Complication de l'hypovolémie = Choc

Lorsque le degré d'hypovolémie devient plus sévère, par exemple pour une perte de 30 % du volume sanguin à partir d'une rupture d'anévrysme aortique, il y a une réduction marquée de la perfusion tissulaire aboutissant à la constitution d'un syndrome clinique appelé choc hypovolémique. Ce syndrome est associé à une augmentation marquée de l'activité sympathique et il est caractérisé par une tachycardie, des extrémités froides et marbrées, une cyanose, un bas débit urinaire habituellement inférieur à 15 ml/h, une agitation et une confusion liées à la diminution du débit sanguin cérébral. Quoique l'hypotension soit

généralement présente au cours du choc, cet élément n'est pas nécessaire pour le diagnostic car chez certains patients la vasoconstriction est suffisante pour maintenir une pression artérielle relativement normale.

5. Diagnostic

Une évaluation anamnestique et l'examen clinique permettent généralement de déterminer à la fois la présence et l'étiologie d'une déplétion volémique. Les données biologiques peuvent être également de grande valeur diagnostique. En particulier, une concentration urinaire basse de sodium est virtuellement pathognomonique d'une diminution de la perfusion tissulaire en l'absence de perte rénale de sel (néphropathie sous-jacente ou traitement diurétique) ou en l'absence d'ischémie rénale (sténose artérielle rénale bilatérale).

Cependant, l'existence d'une concentration urinaire basse en sodium ne signifie pas nécessairement que le patient a une véritable déplétion volémique car les syndromes oedémateux comme l'insuffisance cardiaque, la cirrhose hépatique avec ascite et le syndrome néphrotique sont des situations caractérisées par une réabsorption avide de sodium. Ces désordres sont tous caractérisés par une hypovolémie efficace. Il est souvent difficile de détecter une hypovolémie relative chez les patients avec un syndrome

oedémateux ou une insuffisance rénale. Bien que certaines anomalies cliniques ou

biologiques puissent suggérer une déplétion volémique dans ces circonstances, il est parfois nécessaire de recourir à un remplissage vasculaire empirique ou un monitorage

intravasculaire pour corriger les conséquence de l'hypovolémie.

5.1. Insuffisance cardiaque

La différenciation entre une insuffisance cardiaque congestive et une hypovolémie vraie peut être habituellement faite à partir de l'examen clinique. Cependant chez certains

patients avec une insuffisance cardiaque et qui sont traités agressivement par diurétiques, il peut y avoir une chute du débit cardiaque liée à une déplétion volémique relative. Dans ce contexte, une diminution significative de la perfusion tissulaire est détectée par une

augmentation autrement inexpliquée du rapport urée/créatinine plasmatique. Ces patients nécessitent habituellement la mise en place d'un cathéter artériel pulmonaire pour

optimiser le remplissage vasculaire.

5.2. Cirrhose

L'examen clinique permet généralement de différencier la déplétion volémique vraie de la cirrhose ascitique. La vasodilatation splanchnique progressive au cours de la cirrhose est responsable d'une diminution de la résistance vasculaire périphérique totale et d'une hypotension artérielle. L'activation des systèmes vasoconstricteurs endogènes et

l'hypoperfusion rénale entraînent une rétention hydrosodée et une vasoconstriction rénale pouvant aboutir au syndrome hépato-rénal.

Le syndrome hépato-rénal est une maladie prérénale car les reins sont quasi-normaux histologiquement et peuvent être transplantés avec succès. Cependant une diminution de la perfusion rénale peut dans ce contexte être également liée à une véritable déplétion

volémique induite par des pertes gastro-intestinales, un saignement ou un traitement diurétique aggressif. Il en résulte que le diagnostic de syndrome hépato-rénal nécessite pour être retenu l'absence d'amélioration de la fonction rénale après arrêt de néphrotoxines potentielles et un essai de réplétion volémique.

5.3. Maladies rénales :

Le diagnostic biologique d'hypovolémie peut être difficile à établir chez des patients avec une maladie rénale sous-jacente. Dans ce contexte, la concentration urinaire de sodium peut dépasser 25 mmol/l et l'osmolalité peut être inférieure à 350 mosm/kg dans la mesure où l'insuffisance rénale altère la capacité à conserver le sodium et à concentrer l'urine. Cependant, la détection d'une déplétion volémique surajoutée est importante pour différencier une aggravation fonctionnelle de la progression de la maladie rénale sous- jacente. L'histoire et l'examen clinique peuvent être utiles chez certains patients mais dans

certains cas un essai de réplétion volémique prudente peut être nécessaire chez les patients dont la fonction rénale s'est détériorée sans cause évidente.

Le diagnostic de déplétion volémique intravasculaire est particulièrement difficile chez le patient avec syndrome néphrotique. L'état volémique est diversement apprécié chez ces patients même en l'absence de tout facteur surajouté. Les patients néphrotiques avec une réduction de la filtration glomérulaire ont plutôt tendance à être hypervolémiques alors que ceux sévèrement hypoalbuminémiques, notamment au cours des lésions glomérulaires minimes ont plutôt tendance à être hypovolémiques. Quoique délicate la distinction entre ces deux situations est importante cliniquement car le traitement diurétique peut être utile chez ceux dont les pressions intravasculaires sont augmentées mais délétère chez les patients en hypovolémie.

5.4. Le sujet âgé :

A la différence des sujets plus jeunes, la déplétion volémique chez les individus âgés est souvent peu spécifique. Le signe probablement le plus spécifique est une perte de poids rapide quoique la notion de poids précise puisse être difficile à obtenir chez ces sujets âgés. La perte de poids est particulièrement importante à idéntifier chez les sujets âgés qui ont une plus grande proportion de graisse par rapport à la masse musculaire maigre. Pour une perte liquidienne donnée, les sujets âgés ont une plus grande réduction du volume

extracellulaire.

De nombreux autres signes cliniques sont soit inconstants, soit peu fiables chez le sujet âgé. L'hypotension orthostatique par exemple peut survenir en l'absence de toute hypovolémie. La sécheresse de la bouche, de la langue, la confusion, les difficultés d'élocution peuvent être associées à la déplétion volémique chez le sujet âgé, mais celles-ci ne sont pas spécifiques : la sécheresse de bouche peut être induite par la respiration buccale ou des médicaments anticholinergiques, une faiblesse musculaire peut être liée à l'atrophie et la convulsion peut résulter d'un grand nombre d'autres causes. Selon le type de perte de fluide et le contexte clinique, la natrémie est variable. Les sujets âgés sont cependant

particulièrement susceptibles à l'hypernatrémie en raison de l'altération des mécanismes de la soif et de l'incapacité à augmenter les apports d'eau en raison d'une mobilité réduite et/ou des difficultés à avaler.