Les néphropathies glomérulaires dites primitives

Le syndrome néphrotique est révélateur de la plupart des glomérulopathies primtives. Devant un syndrome néphrotique intense chez l’adulte, d’apparition brutale, ne comportant initialement ni hypertension, ni insuffisance rénale, ni hématurie, quatre diagnostics

peuvent être évoqués : un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (15 à 20 % des cas), une hyalinose segmentaire et focale (15 à 20 %), une glomérulonéphrite

extramembraneuse (40 % des cas) .

6.1 Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes (= néphrose lipoïdique)

• Clinique et histologie

Elles représentent 75 % des syndromes néphrotique de l'enfant et seulement 15 à 20 % des syndromes néphrotiques de l'adulte. Le début est volontiers brutal.

Le syndrome œdémateux est en général franc et le syndrome néphrotique est pur.

À l'examen histologique, il n'existe aucune lésion en microscopie optique et aucun dépôt en immunofluorescence. L'étude en microscopie électronique, si elle a été réalisée, révèlerait une fusion des pieds des podocytes (pédicelles).

Cette affection glomérulaire est dénommée chez l’adulte « syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes » et correspond à l’ancienne dénomination de « néphrose lipoïdique ».

• Évolution

La rémission spontanée peut être observée dans 20 à 40 % des cas. Toutefois le traitement est indiqué au moment du diagnostic afin d'assurer les meilleures chances de mise en rémission rapide et d'éviter les complications liées au syndrome néphrotique. Il fait appel à la corticothérapie (1 mg/kg/jour chez l'adulte, 2 mg/kg/jour chez l'enfant). Cette posologie élevée sera poursuivie pendant 4 à 16 semaines en fonction de la réponse et diminuée de façon très progressive sur une période de 6 mois. Un traitement anticoagulant (voir ci- dessus) sera institué dans certains cas à risque de thrombose (hypoalbuminémie sévère, antécédents de thrombose).

Les éléments de surveillance comportent :

• La mesure de la pression artérielle et la recherche des effets secondaires liés à la corticothérapie (prise de poids, faciès cushingoïde, acné, hypertension, hypokaliémie …) est indispensable.

• Les dosages de la créatininémie, de la protéinurie des 24h et de l’albuminémie, de la kaliémie doivent être pratiqués régulièrement tous les 15 J au début du traitement). Après mise en rémission la simple utilisation de bandelettes urinaires peut être suffisante pour détecter une rechute.

La rémission est définie par la disparition de la protéinurie. La correction de l’hypoalbuminémie est observée parallèlement.

La corticorésistance est définie par l’absence de réponse sur la protéinurie (> 3g/j) après 3 à 4 mois de traitement corticoïdes à fortes doses.

La corticodépendance correspond chez un malade corticosensible à la nécessité de maintenir une corticothérapie à posologie plus ou moins élevée pour éviter les rechutes. La rémission survient dans 90 % des cas chez l'enfant dans les 4 premières semaines et chez 80 % des adultes en 4 à 8 semaines.

La guérison n'est obtenue que dans 30 % des cas chez l'adulte car des rechutes sont possibles avec possibilité de guérison après 2 à 3 poussées. Les rechutes peuvent être fréquentes, voire cortico-dépendantes dans 40 % des cas.

Dans 10 % des cas, il existe une corticorésistance.

• Les autres traitements de la néphrose lipoïdique.

Ils sont proposés en cas de corticorésistance ou de corticodépendance .

Le cyclophosphamide (Endoxan®) peut être utilisé pendant une période de 2 à 6 mois à une posologie de 1,5 à 2 mg/kg. Outre ses effets immunosuppresseurs, il présente l'inconvénient d'une gonadotoxicité, notamment chez la femme.

La ciclosporine A (Néoral®, Sandimun®) est utilisée en cas de corticodépendance afin

d'obtenir un effet d'épargne en stéroïdes. Les patients deviennent souvent dépendants de la ciclosporine. Le principal effet secondaire de la ciclosporine est lié à sa néphrotoxicité

(surveillance de la créatininémie indispensable).

• Il existe des formes histologiques proches du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes :

- La forme associée à une prolifération mésangiale

- La forme avec dépôts mésangiaux d'IgM et de complément,

- La forme avec dépôts mésangiaux de la fraction C1q du complément.

• Diagnostic étiologique

Chez l'adulte, un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, avant d'être qualifié de primitif, doit faire évoquer soit la prise d'un toxique (AINS, lithium), soit une hémopathie (en particulier une maladie de Hodgkin)

6.2 Hyalinose segmentaire et focale

La hyalinose segmentaire et focale représente 10 à 15 % des syndromes néphrotiques de l'enfant et 15 à 20 % des syndromes néphrotiques de l'adulte notamment chez l'homme.

La protéinurie est massive, non sélective, le syndrome néphrotique peut être absent. Il peut dans certains cas être associé à une hématurie microscopique, une hypertension artérielle, voire une insuffisance rénale.

• Histologie

En microscopie optique, il existe des dépôts hyalins et de sclérose focale (sur certains glomérules) et segmentaire (seulement une partie du glomérule est touchée) prédominant au début sur les glomérules du cortex profond.

En immunofluorescence, on note la présence de dépôts d'IgM et de C3 mésangiaux. La microscopie électronique montre des lésions comparables au syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes.

• Évolution

L'évolution est péjorative avec survenue d'une insuffisance rénale chronique progressive chez 25 % des enfants et 70 % des adultes ; l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale se faisant en 5 à 20 ans. La présence d'un syndrome néphrotique constitue un élément de mauvais pronostic.

Le risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est élevé (environ 40 %).

• Diagnostic étiologique

Cette néphropathie peut être secondaire à un sida, une hémopathie, un traitement chronique par le lithium.

6.3 Glomérulonéphrite extramembraneuse

La glomérulonéphrite extramembraneuse est la forme la plus fréquente de glomérulopathie responsable de syndrome néphrotique chez l'adulte. Elle est observée dans moins de 5 % des cas chez l'enfant et dans 25 à 40 % des syndromes néphrotiques de l'adulte. Sa fréquence augmente avec l'âge.

• Clinique

Il s'agit le plus souvent d'un syndrome néphrotique avec protéinurie non sélective. Il peut s'associer à une hématurie microscopique. Au début, la pression artérielle et la fonction rénale sont le plus souvent encore normales.

• Histologie :

En microscopie optique (Figure 2), on note des parois des capillaires glomérulaires épaissies sans prolifération cellulaire. Les colorations à l'argent permettent de souligner la membrane basale glomérulaire et mettent évidence des dépôts extramembraneux situés sur le versant épithélial de la membrane basale glomérulaire. En immunofluorescence, ces dépôts

contiennent de l'IgG, éventuellement du C3.

Les formes idiopathiques sont les plus fréquentes. Leur évolution est imprévisible.

Schématiquement 1/3 des malades évoluent vers la guérison, 1/3 des malades conservent une protéinurie sans évolution vers l'insuffisance rénale et 1/3 des malades évoluent vers l'insuffisance rénale chronique terminale en 10 à 20 ans.

Les facteurs de mauvais pronostic sont l'existence d'un syndrome néphrotique, d'une hypertension artérielle et d'une insuffisance rénale débutante au moment du diagnostic.

• Étiologie

Les glomérulonéphrites extramembraneuses reconnaissent souvent une étiologie et sont alors qualifiées de secondaires à :

• Des médicaments : sels d'or (Allochrysine®), D-pénicillamine (Trolovol®, Acadione®), Phénindione (Pindione®), fluindione (Préviscan®), antiinflammatoires non

stéroïdiens.

• Des néoplasies, les plus fréquentes étant le cancer du colon et les cancers digestifs. Un bilan de ces appareils s'impose chez tout sujet adulte ayant notamment des antécédents de tabagisme et chez lequel un diagnostic de glomérulonéphrite extramembraneuse est porté.

• Des infections : hépatite B, hépatite C, syphilis, paludisme, lèpre, filariose, schistosomiase, leishmaniose.

• Des maladies de système : en premier lieu le lupus, mais aussi la sarcoïdose, le syndrome de Sjögren, la thyroïdite autoimmune, la polyarthrite rhumatoïde.

• D'autres causes diverses : les transplantations rénales (GEM de novo), drépanocytose, diabète.

6.4 La glomérulonéphrite membrano-proliférative(GNMP)

Elle est devenue rare en France (5% des syndromes néphrotiques)

• Clinique

Elle se révèle par un syndrome néphrotique impur voire un syndrome néphritique aigu associé à des signes de consommation du complément (voie alterne, présence d’un facteur néphritique C3 nef dans le type II).

• Histologie

- Type I : dépôts sous endothéliaux et mésangiaux d’IgG et de complément, aspects de double contour de la membrane basale glomérulaire.

- Type II : dépôts denses au sein de la membrane basale glomérulaire

• Evolution

Trente à cinquante pour cent des malades évoluent vers l’insuffisance rénale chronique terminale en 5 à 10 ans, avec un risque élevé de récidive après transplantation.

Les formes idiopathiques sont fréquentes. Les causes identifiées de GNMP sont :

• Les maladies systémiques (cryoglobulinémies, déficit en complément)

• Les infections bactériennes (suppuration profonde, néphrite de shunt, endocardites) ou virales (VHB, VHC, VIH)

• Les hémopathies malignes : lymphomes, leucémie lymphoide chronique

• Le type II peut être associé à une lipodystrophie

6.5. Plus rarement le syndrome néphrotique peut révéler ou compliquer l’évolution :

• D'une glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA,

• D'une glomérulonéphrite extracapillaire.

7. Néphropathies glomérulaires secondaires