Conduite-à-tenir devant une protéinurie.

La présence d’une protéinurie est toujours le témoin d’une anomalie fonctionnelle ou d’une lésion organique rénale. La prétéinurie est généralement asymptomatique si bien que sa recherche doit être systématique.

Toutes les néphropathies peuvent, au cours de leur évolution, s’accompagner de

protéinurie. Si la relation étiologique est habituellement facile à faire lorsque la protéinurie est découverte au cours de situations pathologiques connues (maladies métaboliques ou immunologiques, uropathies malformatives, infections urinaires, hypertension artérielle…), il en va tout autrement en présence d’une protéinurie de découverte fortuite et cliniquement isolée.

L’évaluation quantitative de la protéinurie fournit d’emblée des renseignements importants. Quelques examens simples permettent ensuite d’obtenir le plus souvent une orientation étiologique satisfaisante et de programmer alors les investigations spécialisées

éventuellement nécessaires.

• Numération des éléments figurés urinaires (hématies, leucocytes, cylindres ) à la recherche d’un sédiment "actif".

• Examen bactériologique des urines.

• Dosage de la créatinine plasmatique (pour l’estimation de la filtration glomérulaire).

• Dosage des protides totaux et de l’albuminémie

• Chez le sujet âgé, l’électrophorèse des protides sanguins doit être systématique à la recherche d’un myélome.

• L’exploration morphologique de l’appareil urinaire.

Une échographie rénale est généralement suffisante pour apprécier la taille des reins, une asymétrie de taille éventuelle, ou d’autre anomalies morphologiques des voies excrétrices. Celle-ci est parfois complétée par un examen fonctionnel comme l’urographie intra-veineuse comporte des clichés de l’ensemble de l’appareil urinaire. Ces examens permettent parfois le diagnostic immédiat d’une uropathie dont la simple traduction biologique était la protéinurie.

Orientation étiologique

L’évaluation quantitative de la protéinurie et les examens complémentaires ci-dessus permettent d’orienter le diagnostic étiologique.

1) La protéinurie est intermittente

- Chez l’adolescent, il faut d’emblée éliminer une protéinurie orthostatique. La technique de recherche de ce caractère orthostatique doit être rigoureuse. Les critères d’exclusion

classiques doivent être respectés : la protéinurie doit être strictement orthostatique et isolée, c’est-à-dire pression artérielle normale, sédiment urinaire normal, fonction rénale normale. Rappelons que l’existence d’une protéinurie orthostatique ne contre-indique pas d’éventuelles vaccinations. Ce diagnostic ne doit être évoqué que pour une tranche d’âge bien limitée – 10 à 20 ans en général. La protéinurie orthostatique apparaît au moment de la puberté, dure quelque années et doit disparaître.

- Sur le plan physiopathologique, on en rapproche les autres protéinuries intermittentes qui semblent davantage liées à des modifications de l’hémodynamique rénale qu’à une atteinte organique rénale. C’est le cas des protéinuries liées à l’effort ou survenant au cours des poussées d’insuffisance cardiaque. De même, les protéinuries intermittentes peuvent être constatées au cours d’affections fébriles ou d’accidents neurologiques.

2) La protéinurie est permanente

En dehors des protéinuries dites de surcharge, une protéinurie permanente, persistante au clinostatisme, témoigne de la présence d’une néphropathie.

• Le syndrome néphrotique est pathognoùonique de néphropathie glomérulaire. La définition du syndrome néphrotique est biologique : protéinurie supérieure à 40 mg par kg et par 24 heures (3 grammes par 24 heures) avec protidémie inférieure à 60 g par litre et albuminémie à 30 g par litre. Les anomalies électrolytiques et lipidiques sont secondaires à l’intensité de la fuite protéique rénale. Une insuffisance rénale modérée, fonctionnelle n’est pas inhabituelle au cours des syndromes néphrotiques intenses.

• L’association d’une protéinurie modérée ou faible à une hématurie microscopique est aussi très évocatrice d’une néphropathie glomérulaire.

• L’association d’une protéinurie faible, inférieure à 1 gramme par 24 heures et d’une leucocyturie significative oriente vers une néphropathie interstitielle. L’imagerie rénale peut alors apporter des éléments diagnostiques essentiels et il faut rechercher d’emblée une uropathie malformative ou acquise.

• La protéinurie permanente modérée (inférieure à 1 g/24h) et isolée est d’interprétation difficile. L’absence d’autres anomalies rénales biologiques ou radiologiques ne permet pas dans ce cas d’orienter le diagnostic. Cependant, cette protéinurie peut révéler ou accompagner toute néphropathie héréditaire ou acquise, primitive ou secondaire. Elle peut être le témoin aussi bien de lésions glomérulaires que de lésions tubulaires et interstitielles ou de lésions vasculaires. Le faible débit de la protéinurie ne permet pas d’exclure l’existence de lésions parenchymateuses

sévères. Une protéinurie de ce type ne doit pas être négligée et la ponction biopsie rénale sera le plus souvent indispensable pour préciser la nature des lésions rénales. 3) Chez le sujet âgé, il faut penser au myélome.

Le diagnostic de myélome doit être évoqué de principe en présence d’une protéinurie chez le sujet âgé. L’attention doit être d’emblée attirée par l’association d’une protéinurie abondante sans syndrome néphrotique et/ou par la négativité ou la faible positivité de la recherche de la protéinurie avec les bandelettes contrastant avec une protéinurie

abondante au dosage. En effet, cette protéinurie est constituée de chaînes légères et ne peut donc entraîner une hypoalbuminémie. La chaine légère monoclonale présente dans l’urine est reconnue, quantifiée et typée (isotype lambda ou kappa) par

immunoélectrophorèse ou immunofixation des protéines urinaires.

L’électrophosèse des protides sanguin doit être systématique à la recherche d’un pic monoclonal. Il faut savoir toutefois que ce pic n’est pas retrouvé au cours du myélome à chaînes légères et on accordera alors une grande valeur à la présence d’une

hypogammaglobulinémie. Conclusion

Les maladies rénales sont très fréquemment asymptomatiques. Elles se traduisent par des anomalies urinaires qu’il faut systématiquement rechercher : protéinurie, hématurie , leucocyturie, bactériurie. La présence d’une protéinurie ne doit jamais être négligée. La positivité de la nandelette urinaire n’est qu’un élément d’orientation. Le débit urinaire des protéines doit toujours être connu. L’importance de la protéinurie sur la totalité des urines de 24 h constitue déjà un élément d’orientation diagnostique. La découverte d’une

protéinurie exige la recherche d’autres anomalies urinaires et sanguines (hématurie,

leucocyturie, cylindres, syndrome néphrotique, insuffisance rénale). L’étude morphologique des reins, habituellement par échographie rénale, demeure un examen indispensable à pratiquer car elle fournit des renseignements très importants pour l’enquête étiologique et est nécessaire pour le repérage du point de ponction souhaité en vue de l’étude histologique rénale.

Des examens plus sophistiqués tels que la mesure de la filtration glomérulaire ou l’étude histologique rénale (après ponction biopsie du rein), souvent nécessaire pour établir le diagnostic de certitude, sont à discuter au cas par cas avec le spécialiste.