M´ethodes d’assistance m´edicale `a la procr´eation (AMP)

Il existe trois types de traitement des probl`emes de fertilit´e : le traitement m´edical, le traitement chirurgical et l’AMP. La derni`ere comprend les ins´eminations intra-ut´erines (IIU), la f´econdation in vitro (FIV) et la f´econdation assist´ee (ICSI-Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) (Amar-Hoffet et al. 2010).

3.1. Ins´emination intra-ut´erine

C’est la plus simple, la moins invasive et la moins coˆuteuse des techniques d’AMP. Un traitement de stimulation ovarienne pr´ealable est prescrit `a la femme afin d’obtenir le d´eveloppement d’un ou deux follicules, le monitoring est assur´e par l’´echographie et des prises de sang. Lorsque le ou les follicules sont matures, l’ins´emination est

B. INFERTILIT ´E MASCULINE : DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT 17

programm´ee. Les spermatozo¨ıdes sont d´epos´es `a l’int´erieur de l’ut´erus `a l’aide d’un cath´eter. Les spermatozo¨ıdes mobiles vont remonter vers les trompes `a la rencontre de l’ovocyte. La f´econdation se fait in vivo naturellement. Les spermatozo¨ıdes doivent ˆetre recueillis par masturbation au laboratoire et pr´epar´es le jour de l’ins´emination. L’ˆage maternel est n´egativement corr´el´e avec le taux de grossesses apr`es IIU (Tomlinson et al. 1996, Montanaro et al. 2001, Dorjpurev et al. 2011). Cette m´ethode est indiqu´ee dans les troubles de l’´ejaculation, d’hypospadias s´ev`ere, les sub-fertilit´es masculines, certaines infertilit´es immunologiques, des cas de probl`emes de glaire cervicale ainsi qu’en cas d’infertilit´e inexpliqu´ee (Khallouk et al. 2010). Dans les cas de sub-fertilit´e masculine avec une mobilit´e spermatique ≤ 30% et une concentration de spermatozo¨ıdes mobiles ≥ 10 millions/ml, l’IIU peut ˆetre une option efficace (Cohlen BJ. 2005, Dorjpurev et al. 2011). En utilisant une double IIU par cycle (la premi`ere IIU est faite dans la p´eriode pr´e-ovulatoire et la seconde dans la p´eriode p´eri-ovulatoire), le taux de grossesse clinique est plus ´elev´e en comparaison avec l’utilisation d’une simple IIU par cycle (l’IIU est faite autour de l’ovulation) (Zavos et al. 2013).

3.2. F´econdation in vitro

Cette technique est mise au point dans les derni`eres ann´ees 1970 dans le cadre d’infertilit´e tubaire et elle est rapidement reconnue comme une excellente option pour le traitement de l’infertilit´e masculine (Cohen et al. 1984). La FIV est propos´ee quand aucune conception n’a ´et´e obtenue apr`es 3-4 cycles d’IIU chez les couples dont les alt´erations spermatiques sont mod´er´ees (Marcelli et al. 2009, Tournaye. 2012). La proc´edure impose une stimulation ovarienne intensive contrˆol´ee chez la femme afin d’obtenir le maximum d’ovocytes pour pratiquer les techniques de f´econdation in vitro. Les spermatozo¨ıdes (frais ou congel´es) sont mis en contact avec les ovocytes. Apr`es 48-72h, les embryons de meilleure qualit´e sont s´electionn´es ; le nombre raisonnable d’embryons transf´er´es dans la cavit´e ut´erine varie, selon les pays, 1 `a 2, voire 3 dans certaines situations tr`es particuli`eres (ˆage de la patiente, qualit´e m´ediocre des embryons,. . . ) en sachant que la chance de grossesse pour chaque embryon est de 27% (Khallouk et al. 2010).

3.3. F´econdation assist´ee par microinjection

C’est une technique de f´econdation in vitro consistant en l’injection d’un seul spermatozo¨ıde dans l’ovocyte. Elle permet l’interaction ovocyte-spermatozo¨ıde en

supprimant les obstacles m´ecaniques que constituent la zone pellucide et la membrane plasmique ovocytaire. L’ICSI est r´eserv´ee aux inf´econdit´es masculines s´ev`eres : azoospermie avec pr´el`evement chirurgical des spermatozo¨ıdes, oligo et/ou asth´eno et/ou t´eratozoospermie majeure et auto-immunisation anti-spermatozo¨ıdes s´ev`ere (Khallouk et al. 2010). Le taux de f´econdation des ovocytes est plus ´elev´e chez les couples dont le conjoint pr´esente une t´eratozoospermie en utilisant l’ICSI que la FIV (Payne et al. 1994). Tr`es r´ecemment, en ´etudiant 249 couples avec une infertilit´e masculine mod´er´ee subissant leur premier cycle FIV/ICSI, l’´equipe de Xie et al remarque que la f´econdation, l’implantation et le taux de grossesse ne diff`erent pas selon la m´ethode d’AMP utilis´ee (Xie et al. 2013).

Pour cette m´ethode, un spermatozo¨ıde est choisi en fonction de sa mobilit´e et de sa morphologie avant d’ˆetre inject´e dans l’ovocyte. Pourtant, l’´evaluation faite au microscope avec un grossissement de 200 `a 400 ne pourrait pas d´etecter des micro-malformations de la tˆete du spermatozo¨ıde qui peuvent avoir un impact n´egatif sur l’efficacit´e de l’ICSI (Bartoov et al. 2002, Berkovitz et al. 2006). La m´ethode de s´election de spermatozo¨ıde mobile sous un grossissement de 6000 `a 12000 est sugg´er´ee, appel´ee IMSI (Intracytoplasmic Morphological selected Sperm Injection) (Bartoov et al. 2002, Perrin et al. 2013a) (Annexe 2). Cette m´ethode pourrait augmenter la qualit´e d’embryon, l’implantation et le taux de grossesse et ´egalement baisser le taux de fausses couches (Setti et al. 2010). En regardant les patients pr´esentant une t´eratozoospermie s´ev`ere, l’utilisation de l’IMSI augmente le taux de grossesses et le taux de naissances vivantes en comparaison `a l’ICSI conventionnelle (Knez et al. 2012, Khattabi et al. 2013). Par contre, l’IMSI ne semble pas donner plus de b´en´efices pour les patients avec des ´echecs r´ep´et´es d’ICSI en absence d’une t´eratozoospermie (Khattabi et al. 2013). Contrairement `a cette opinion, plusieurs ´equipes ont sugg´er´e que l’utilisation de l’IMSI apr`es des ´echecs par les m´ethodes d’AMP conventionnelles (FIV/ICSI) am´eliore la qualit´e de l’embryon et donc augmente le taux de grossesses ainsi que le taux de naissances (Delaroche et al. 2013, Klement et al. 2013). Pourtant les ´etudes sur l’efficacit´e de l’IMSI et l’ICSI ont des limites : le nombre de patients minoritaire, les crit`eres d’inclusion et d’exclusion non homog`enes. Il faut donc ˆetre prudent sur l’interpr´etation de la sup´eriorit´e de l’IMSI par rapport `a l’ICSI (Perrin et al. 2013b) (Annexe 2).

Premi`ere partie

S´egr´egation m´eiotique et

fragmentation de l’ADN

spermatique dans les gam`etes

d’hommes infertiles porteurs d’une

anomalie chromosomique

Section

1

Introduction

A. Infertilit´e masculine et anomalies

chromosomiques

D`es 1957, Ferguson-Smith et al ont suspect´e l’existence d’anomalies chromosomiques chez les patients vus pour infertilit´e masculine. Ils ont trouv´e des corps de Barr chez 10 des 91 hommes ´etudi´es pour une azoospermie ou une oligozoospermie s´ev`ere (Ferguson-Smith et al. 1957). Deux ans plus tard, Jacobs et Strong ont montr´e chez ces hommes pr´esentant le syndrome de Klinefelter, la pr´esence d’une constitution chromosomique 47,XXY (Jacobs et Strong. 1959). Tr`es tˆot, Kjessler a r´ev´el´e sur 1363 couples infertiles, 70 hommes pr´esentant des anomalies chromosomiques des chromosomes sexuels, 16 pr´esentant une translocation et 4 ayant un marqueur chromosomique surnum´eraire. En plus, cette ´etude a montr´e une relation entre la baisse du nombre de spermatozo¨ıdes dans l’´ejaculat et l’augmentation du taux d’anomalies chromosomiques (Kjessler. 1966). La probabilit´e de trouver une anomalie chromosomique chez les hommes infertiles est 8 fois plus ´elev´ee que dans la population d’hommes fertiles. Dans 20% des cas, l’infertilit´e masculine est li´ee aux anomalies dans la mitose et/ou la m´eiose (Van Assche et al. 1996). De plus, chez 668 patients infertiles, 55 (8,2%) pr´esentent des anomalies chromosomiques constitutionnelles (Yatsenko et al. 2010) tandis que sur 10202 caryotypes des hommes fertiles, seulement 38 (0,37%) pr´esentent des anomalies chromosomiques (Ravel et al. 2006). Plus int´eressant, les anomalies chromosomiques se trouvent plus chez les hommes infertiles pr´esentant une azoospermie non-obstructive ou une oligozoospermie en comparaison avec les hommes infertiles normozoospermiques (Pylyp et al. 2013).