D´efinition et diagnostic de l’infertilit´e

1.1. D´efinition de l’infertilit´e

L’infertilit´e est d´efinie selon l’Organisation Mondiale de la Sant´e (OMS, 2009) par l’absence de conception apr`es au moins 12 mois de rapports non prot´eg´es. En France, la pr´evalence de l’infertilit´e est de l’ordre de 15%, ce qui signifie qu’un couple sur six au cours de sa vie reproductive a des difficult´es `a concevoir. Le terme de “st´erilit´e” doit ˆetre r´eserv´e `a l’incapacit´e totale et d´efinitive de concevoir. Environ 3 `a 4% des couples sont st´eriles (Spiral. 1986). Les facteurs masculins d’infertilit´e comprennent principalement des alt´erations quantitatives et/ou qualitatives du sperme.

1.2. Exploration de l’infertilit´e masculine

L’exploration de l’infertilit´e masculine consiste en plusieurs examens : l’examen clinique, l’examen biologique, les examens compl´ementaires.

• Examen clinique

L’interrogatoire est une ´etape importante du diagnostic car elle fournit des informations permettant d’orienter l’origine de l’infertilit´e : la fertilit´e personnelle et familiale, les ant´ec´edents m´edicaux, les ant´ec´edents chirurgicaux, la sexualit´e, les risques professionnels et l’exposition aux toxiques. Ensuite, les signes de carence androg´enique et de dysfonction endocrinienne sont recherch´es. A l’examen physique, les organes g´enitaux sont particuli`erement examin´es : le p´enis, les testicules, les canaux d´ef´erents, la recherche de varicoc`ele et le toucher

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rectal pour examiner la prostate et les v´esicules s´eminales.

• Examens compl´ementaires

Plusieurs examens compl´ementaires sont utilis´es afin de diagnostiquer et rechercher les causes de l’infertilit´e afin d’orienter au mieux le traitement.

⋄ Spermogramme et spermocytogramme

Les examens de premi`ere intention sont le spermogramme et le spermocytogramme qui permettent d’appr´ecier les caract´eristiques du sperme. Ces examens fournissent diff´erentes informations sur le volume de l’´ejaculat, le nombre de spermatozo¨ıdes, la mobilit´e et la morphologie de spermatozo¨ıdes. Les caract`eres normaux selon les crit`eres de l’OMS, 2010 et la classification de David modifi´ee (Auger et Eustache. 2000) sont pr´ecis´es dans le tableau ci-dessous :

Param`etres Normalit´e

Volume (ml) ≥1, 5

pH >7, 2

Nombre total de spermatozo¨ıdes (106

/´ejaculat) >39

Concentration (106

/ml) ≥15

Vitalit´e (% spermatozo¨ıdes vivants) ≥58

Mobilit´e (%) ≥40 de mobiles

≥32 de progressants

Morphologie (% forme normale) ≥15

Leucocyte (106

/ml) <1

Tableau 1 – Param`etres spermatiques normaux selon l’OMS. 2010 et la classification de David modifi´ee.

Une origine masculine est marqu´ee par des anomalies au spermogramme et au spermocytogramme :

– Aspermie : un manque total du sperme – Hypospermie : le volume du sperme < 1,5ml

– Azoospermie : absence totale de spermatozo¨ıdes qui peut ˆetre d’origine obstructive (obstruction des voies s´eminales) ou non-obstructive (absence de la production par le testicule)

– Oligozoospermie : moins de 15 millions de spermatozo¨ıdes par ml ou moins de 39 millions dans l’´ejaculat.

– Asth´enozoospermie : se traduit par une diminution de la mobilit´e des spermatozo¨ıdes par rapport aux valeurs normales.

– N´ecrozoospermie : est d´efini par une diminution de spermatozo¨ıdes vivants < 58%.

– T´eratozoospermie : se traduit par une diminution de spermatozo¨ıdes avec une forme normale (< 15%).

– Cryptozoospermie : moins de 100 000 spermatozo¨ıdes dans l’´ejaculat.

⋄ Bilan immunologique

Le bilan immunologique permet de rechercher des anticorps anti-spermatozo¨ıdes. Ce test est propos´e dans le cas de patients avec des ant´ec´edents de l´esion de la paroi des voies g´enitales ou devant une agglutination spontan´ee des spermatozo¨ıdes dans l’´ejaculat ou dans le cas de non p´en´etration des spermatozo¨ıdes dans la glaire cervicale. La recherche peut ˆetre directe par la d´etection des anticorps `a la surface des spermatozo¨ıdes ou indirecte par la d´etection des anticorps anti-spermatozo¨ıdes plasmatiques ou s´eminaux.

⋄ Bilan endocrinien

Il est recommand´e en cas d’azoospermie, d’oligoasth´enozoospermie s´ev`ere, de trouble de l’´erection avec baisse de libido ou de signe clinique d’endocrinopathie. L’´evaluation se fait sur le dosage de FSH, LH, TSH et testost´erone.

⋄ Biochimie du liquide s´eminal

Des marqueurs biochimiques sp´ecifiques peuvent ˆetre dos´es dans le liquide s´eminal afin d’appr´ecier la contribution des diff´erentes glandes dans la formation de l’´ejaculat. Les plus couramment mesur´es sont l’alpha glucosidase et la L-carnitine pour l’´epididyme, l’acide citrique, les phosphatases acides ou le zinc pour la prostate et le fructose pour les v´esicules s´eminales. La mesure de ces marqueurs apporte des renseignements importants dans les azoospermies puisqu’elle permet dans certains cas d’en pr´eciser l’origine (s´ecr´etoire ou excr´etoire) et ´eventuellement de localiser le niveau de l’occlusion (Grizard et Jimenez. 1997).

⋄ Bilan g´en´etique

Le bilan g´en´etique peut permettre de mieux comprendre les causes de l’infertilit´e et ´egalement de donner des conseils g´en´etiques.

– Le caryotype doit ˆetre propos´e dans les situations comme : une azoospermie non obstructive, une oligozoospermie avec moins de 5

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millions de spermatozo¨ıdes par ml, une oligozoospermie avec ant´ec´edent familial de trouble de la reproduction.

– L’´etude du g`ene CFTR est faite en cas d’ag´en´esie bilat´erale des d´ef´erents. Il existe une forte association entre ag´en´esie v´esiculo-d´ef´erentielle et mucoviscidose.

– La recherche d’une microd´el´etion du chromosome Y concernant la r´egion AZF peut ˆetre propos´ee aux hommes pr´esentant une azoospermie non obstructive ou une oligozoospermie avec moins d’un million de spermatozo¨ıdes par ml.

⋄ Cytog´en´etique conventionnelle

Les anomalies chromosomiques peuvent provoquer des perturbations de la gam´etogen`ese et peuvent ˆetre li´ees aux troubles de la reproduction. La cytog´en´etique conventionnelle se fait sur un pr´el`evement sanguin permettant de d´eterminer le caryotype du patient. Cet examen est r´ealis´e chez les couples infertiles lors d’une r´ev´elation d’une alt´eration importante des param`etres spermatiques et/ou des fausses couches spontan´ees `a r´ep´etition. Le caryotype est r´ealis´e syst´ematiquement chez l’homme avant de pratiquer une ICSI (Intra Cytoplasm Sperm Injection).

⋄ Evaluation de la fragmentation de l’ADN spermatique

La fragmentation de l’ADN spermatique est li´ee `a l’infertilit´e masculine. L’´evaluation de la fragmentation de l’ADN spermatique peut ˆetre propos´ee lors d’une infertilit´e inexpliqu´ee ou avant les m´ethodes d’assistance m´edicale `a la procr´eation (Sakkas et Alvarez. 2010). Il existe plusieurs techniques pour d´etecter les dommages de l’ADN spermatique : TUNEL (TdT-mediated-dUTP nick-end labeling), SCSA (Sperm Chromatin Structure Assay), SCD (Sperm Chromatin Dispersion), test de com`etes.

⋄ Analyse de l’´equipement chromosomique dans les gam`etes

Chez les hommes infertiles porteurs d’une anomalie chromosomique ou non, le taux de gam`etes chromosomiquement anormaux est plus ´elev´e que celui du groupe t´emoin d’hommes fertiles (Brugnon et al. 2010, Perrin et al. 2011, Enciso et al. 2013). Le taux ´elev´e de spermatozo¨ıdes aneuplo¨ıdes est corr´el´e n´egativement avec le taux d’implantations et de grossesses lors de la f´econdation assist´ee (Burrello et al. 2003). Par la technique d’hybridation in situ fluorescente (FISH), l’´equipement chromosomique des gam`etes peut

ˆetre analys´e permettant d’´evaluer le taux des gam`etes d´es´equilibr´es et donc de personnaliser des conseils lors du traitement de l’infertilit´e.