Chapitre IV L’OCCLUSO-POSTUROLOGIE EN PRATIQUE AU CABINET
A. EXPLORATION RADIOLOGIQUE DE LA REGION CRANIO-CERVICALE
1. Méthodes d’imagerie cranio-cervical
L’imagerie ne doit pas être un élément de diagnostic mais a pour objectif de confirmer ou d’infirmer celui-ci [14]. En effet, le lien entre l’imagerie est la symptomatologie est faible [38].
Il est important pour le chirurgien-dentiste de savoir prescrire puis interpréter les différentes mesures normales et pathologiques en radiographie ostéo-articulaire.
La radiographie panoramique est un examen routinier permettant de visualiser les condyles. Elle donne un premier aperçu des ATM pour comparer leurs symétries, leurs formes et leurs volumes, malgré la déformation de l’image des condyles. [14] Elle peut être utilisée comme premier outil de dépistage de grosses lésions telles que le diagnostic d’érosions, d’ostéophytes, de fractures, de processus dégénératifs et inflammatoires, de tumeurs maxillaires, de métastases de fractures et d’ankylose. [16] [42] De plus, des signes d’hyperfonction musculaire peuvent être visibles par l’hypertrophie des angles mandibulaires ou allongement du coroné. [15]
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la méthode la plus performance, la moins irradiante et la moins invasive pour visualiser les tissus mous de l’ATM et permet aussi une étude tridimensionnelle [10] [42]. Elle permet d’observer les modifications de l’appareil discal et des surfaces articulaires mais aussi des muscles masticatoires, des ligaments et des éléments vasculaires. [10] Elle est considérée comme le gold standard pour étudier la position du disque, notamment pour évaluer le déplacement latéral ou médial du disque ou les lésions dégénératives intra articulaires. C’est le gold standard pour l’exploration du disque articulaire.Cette méthode est contrindiquée pour certains patients : les patients claustrophobes, portant un pacemaker ou une valve métallique ou avec tout autre corps étranger métallique et la femme enceinte [16]. De plus, les adhérences méniscales et perforations du disque restent difficilement visibles en IRM. Le scanner améliore l’observation des atteintes articulaires dégénératives [38].
Le cone beam est une aide précieuse pour visualiser les tissus durs dans les trois plans sagittal, coronaire et axial avec leur morphologie et taille réelles, avec un minimum d’artefacts. Cependant, il fournit peu de détails sur les tissus mous et ne permet pas de visualiser le disque. Ses inconvénients sont le coût de l'examen et les niveaux d’exposition plus importants comparés aux techniques radiographiques conventionnelles [16].
L’échographie ne permet pas de visualiser correctement les structures ostéo-articulaires. Malgré ces limitations, il peut être utile pour initier une étude des dysfonctionnements internes de l’ATM en particuliers chez les patients avec des contrindications à l’IRM. Il est moins onéreux et permet une visualisation en temps réel, rapide et confortable pour le patient [16].
La radiographie transcrânienne de Schüller est une des moins utilisée. Réalisée bouche ouverte et fermée, l’angle d’incidence est de 30° dans le sens craniocaudal, 5 cm au-dessus du conduit auditif externe et 1,5 cm en avant. Elle a pour objectif la visualisation de l’ATM de profil avec néanmoins une légère distorsion. [10] Elle permet de visualiser la corticale osseuse pour diagnostiquer d’éventuels ostéophytes, modifications rhumatismales ou de l’arthrose. [14] Les inconvénients de cette projection est un grand chevauchement des os de crâne et l'utilisation de céphalostat spécifique pour la standardisation [16].
L’arthrographie a pour but d'évaluer les tissus mous par l'injection de produit de contraste. Dans les années 1970 et les années 1980, l'arthrographie était la méthode de choix pour l'identification de déplacement de disque. Après l'injection, des images dynamiques sont obtenues, enregistrant
des mouvements mandibulaires. Bien que ce soit toujours utile pour l'identification de la position du disque, cette pratique n’est plus recommandée car c'est une procédure envahissante avec un risque de perforation du disque et des dégâts au niveau des nerfs faciaux [16].
1.2. Imagerie du crâne
La téléradiographie de profil est un outil précieux pour l’étude des rapports dentaires et/ou squelettiques dans les sens sagittal et vertical. Elle permet en même temps de visualiser les structures environnantes osseuses telles que les vertèbres cervicales et les tissus mous tels que le profil cutané.
L'incidence de profil est réalisée le plus souvent en occlusion mais aussi bouche ouverte, pour dégager l'image condylienne, au repos physiologique, pour apprécier l'espace d'inocclusion ou en relation centrée, en cas de décalage important avec l'intercuspidie maximale. Le profil gauche du patient est positionné du côté du capteur numérique. Le céphalostat et le plan de Francfort cutané à l'horizontale garantissent la reproductibilité des clichés [30].
D
eux revues de 2009 et 2016 portant sur les différentes techniques radiographiques existentes pour enregistrer la « position céphalique naturelle/ de repos » de la façon la plus reproductible possible concluent que :- La prise de téléradiographie de profil d’une posture dite « naturelle » est utile dans l’analyse des associations entre la posture cranio-cervicale et la morphologie dento-faciale. Il est important que le céphalostat ait une action passive afin de ne pas modifier cette position. - Cette posture « naturelle » de la tête est considérée comme une posture de référence dans
l’étude de la morphologie cranio-faciale [150] [151].
Bien que le céphalostat ne reproduise pas précisément la posture naturelle, il reste reproductible.
1.3. Imagerie de la charnière cervico-occipitale
La radiographie « de face bouche ouverte » est centrée sur la charnière cervico-occipitale et permet l’étude de ces composants ostéo-articulaires. Elle est réalisée bouche ouverte. Une image en trois dimensions permet d’obtenir une plus grande précision et d’éviter les superpositions qui limitent la lecture en deux dimensions [18].
1.4. Imagerie de la colonne cervicale
La radiographie est utilisée en examen de première intention dans l’étude de la colonne cervicale. Les clichés radiographiques sont réalisés de préférence debout avec trois incidences : de face, de profil et pour l’étude du rachis cervical inférieur par une radiographie « face basse » [18].
La tomodensitométrie (le scanner) est plus sensible que les radiographies et permet de visualiser de plus nombreuses lésions. Il vise à compléter les radiographies simples. La technologie multicoupes donne la possibilité d’étudier l’ensemble du rachis cervicale et du crâne en coupes millimétriques.
La sémiologie est très semblable à celle des radiographies pour la lecture des coupes. L’avantage de cette technique est l’absence de superpositions aidant à visualiser des lésions plus complexes ou subtiles. Néanmoins, bien que très intéressant pour le bilan osseux, il reste moins sensible pour les lésions ligamentaires [18].
L’IRM : Elle est réalisée aussi en seconde intention et donne une vision plus large des régions de la colonne cervicale de profil [34].