Lidocaïne IV

La lidocaïne est un anesthésique local qui a une action antalgique en bloquant les canaux sodiques.

Revues de la littérature

Une revue Cochrane réalisée sur les blocs (186) indique que les données disponibles sont limitées en termes de taille et de qualité et ne suggèrent pas que le bloc sympathique par anesthésique local est supérieur au placebo pour traiter les syndromes douloureux régionaux complexes

(SDRC). Seulement une étude jugée à haut risque de biais montre que le bloc sympathique pourrait réduire le risque de récidive de la douleur lors de son ajout à la rééducation et aux traitements standards. Cependant, sur la base de telles preuves, il n’est pas possible de faire des recommandations cliniques. Il existe actuellement peu de preuves crédibles pour recommander l’utilisation de blocs sympathiques pour traiter un CRDS.

Recommandations françaises Afssaps (2010)

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a émis en 2010 des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des douleurs rebelles en situation palliative avancée chez l’adulte (5).

La lidocaïne par voie intraveineuse peut être utilisée en dernière intention dans les douleurs rebelles après échec des traitements opioïdes et adjuvants adaptés (antidépresseurs, anticonvulsivants, kétamine).

La lidocaïne IV peut être instaurée à la dose de 5 mg/kg/j en perfusion IV continue sur 24 heures.

La dose maximale est de 8 mg/kg/j (accord professionnel). Elle est administrée hors AMM.

SFAR (2016)

La SFAR (Société française d’anesthésie et réanimation) a établi un protocole de surveillance en cas d’administration de lidocaïne (187).

Une intoxication aux anesthésiques locaux est à suspecter en cas d’apparition de :

• goût métallique ;

• dysarthrie ;

• nausées, vertiges, acouphènes ;

• secousses musculaires ;

• malaise ;

• dysesthésies bucco-linguales.

Les risques neurologiques sont des crises convulsives et un coma.

Les risques cardiaques sont : bloc auriculo-ventriculaire, trouble du rythme ventriculaire (tachycardie et fibrillation), hypotension, collapsus et arrêt cardiorespiratoire.

La conduite à tenir dépend de la phase palliative dans laquelle le patient se situe et donc du niveau de soins à lui apporter.

Il faut :

• arrêter la perfusion de lidocaine ;

• une oxygénothérapie ;

• une réanimation cardiorespiratoire sans utiliser de fortes posologies d’adrénaline ni d’amiodarone ;

• une émulsion lipidique à 20 % : intralipide 20 % : 3 ml/kg en bolus ou medialipide 20 % : 6 à 9ml/kg en bolus, à répéter si la symptomatologie est persistante ;

• de la benzodiazépine si les convulsions sont prolongées ;

• une surveillance monitorée pendant au moins 6 heures.

Il n’y a pas de recommandation sur le site de la SFAR ou de l’ASA concernant la lidocaïne IV dans le traitement de la douleur chez le patient en phase palliative.

Études randomisées

Un essai randomisé prospectif en double aveugle avec cross-over évalue l’effet de la lidocaïne IV à la posologie de 5 mg/kg en 30 mn sur la douleur neuropathique chez les patients atteints d’un

cancer avancé (188). Onze patients, dont un n’a pas été évaluable, ont été inclus. Ils avaient tous une infiltration tumorale directe du plexus nerveux. L’administration a été réalisée sous monitoring par électrocardiogramme. Cinq patients ont d’abord reçu la lidocaïne et cinq autres ont d’abord reçu le placebo. L’intensité de la douleur a été mesurée à 10, 20, 30, 40, 60, 90 et 120 mn après l’administration. Le cross-over a eu lieu au bout de 48 heures après la première administration. Les résultats n’ont montré aucune différence sur l’intensité de la douleur entre l’administration de lidocaïne et celle de placebo. Aucun effet secondaire n’a été rapporté.

Une étude randomisée en double aveugle, contrôlée par placebo avec cross-over, a été réalisée chez 50 patients recevant des perfusions de lidocaïne (2 mg/kg IV de bolus suivis par une perfusion de 2 mg/kg sur une heure) et de placebo séparées par deux semaines (189). Les principaux critères d’évaluation étaient l’ampleur et la durée du soulagement de la douleur. Le soulagement de la douleur était significativement meilleur (P < 0,001) et plus de patients ont signalé une diminution des besoins en analgésiques (P = 0,0012) après la perfusion de lidocaïne qu’après perfusion de placebo. Le début de l’analgésie a été noté à une moyenne de 40 +/- 16,28 minutes après le début de la perfusion de lidocaïne IV. La durée moyenne de cette analgésie était de 9,34 +/- 2,58 jours après une perfusion unique, elle était significativement plus longue que pour le placebo (P < 0,01). Les effets secondaires observés étaient l’acouphène, l’engourdissement péri-oral, la sédation et céphalée. Tous les effets secondaires étaient spontanément résolutifs et n’ont nécessité aucun arrêt de la perfusion de lidocaïne, sauf dans un cas. Ces données démontrent que la perfusion de lidocaïne IV a fourni une ampleur et une durée de soulagement de la douleur significativement supérieures à la perfusion de placebo chez les patients réfractaires aux opioïdes souffrant de douleur liée au cancer. Les effets secondaires étaient tolérables.

Un PHRC sur l’efficacité de la lidocaïne par voie IV chez les patients atteints de cancer en phase palliative ayant une douleur réfractaire avec composante neuropathique est en cours. C’est un essai multicentrique randomisé (ratio 1:1) prospectif en double aveugle contre placebo incluant 200 patients. L’objectif principal est l’efficacité à 40 mn du début de l’administration (diminution de 30 % de l’intensité de la douleur) (190).

Revue systématique

Une revue systématique avec méta-analyse, concernant l’efficacité sur la douleur des bloqueurs sodiques administrés par voie parentérale (IV ou SC) chez l’adulte ayant une douleur d’origine cancéreuse, a été publiée récemment (191).

Cette revue a été conduite selon une méthodologie rigoureuse. Le protocole de cette revue systématique est disponible sur le registre PROSPERO. Au total, cinq essais randomisés contrôlés ont été inclus, dont les deux premiers cités ci-dessus ([4], [5]), comprenant 80 patients avec cross-over lidocaïne-placebo et 16 avec cross-over lidocaïne-dexmédétomidine, et testant uniquement une perfusion courte. La méta-analyse sur deux études regroupe 60 patients : une perfusion de lidocaïne de 4 à 5 mg/kg pendant 30 à 80 minutes contre placebo peut entraîner une augmentation significative du nombre de patients avec une réduction de la douleur liée au cancer supérieure à 50 % : RR = 3,29 ; IR 95 % : 1,41-7,70 (p = 0,0006, I² = 33 %).

Études de faible niveau de preuve

Une étude rétrospective a été réalisée chez des patients atteints de cancer qui ont reçu de la lidocaïne par voie sous-cutanée dans le cadre du traitement de la douleur (192).

Les caractéristiques des patients, les scores de douleur et les doses d’opioïdes avant et après la lidocaïne et les détails des perfusions ont été enregistrés. Trois temps de mesure ont été identifiés : T0 est défini comme la période de 24 heures précédant l’administration de la lidocaïne, T1 est défini comme la période de 24 heures avant l’arrêt de la lidocaïne, T2 est défini comme la première période de 24 heures après l’arrêt de la lidocaïne. De plus, l’impression générale de l’efficacité de la lidocaïne a été évaluée subjectivement par les auteurs.

Vingt patients (13M et 7F) ont reçu de la lidocaïne. Deux patients l’ont reçu deux fois, pour un total de 22 épisodes. La dose médiane de lidocaïne était de 0,67 mg/kg/H, la durée médiane étant de 5,5 jours. Le pire score de douleur médian à T0 et T1 était respectivement de 8,5 et 5,5. La différence entre les scores de douleur moyens était de 3,2 (95 % d’IC [2,1, 4,4] ; p < 0,001). Pour 15/22 épisodes (68 %), les patients ont présenté une diminution des scores de douleur de plus de deux. Les doses quotidiennes moyennes équivalentes de morphine par voie orale par jour à T0, T1 et T2 étaient respectivement de 425, 362,5 et 275 mg. La différence d’EMO moyenne entre T0 et T1 était de -126 (95 % d’IC [-281, 28] ; p = 0,13). La différence d’EMO moyenne entre T0 et T2 était de -207 (95 % d’IC [-370, -44] ; p = 0,025). La lidocaïne a été subjectivement jugée efficace dans 10/22 épisodes (45 %). Aucun événement indésirable documenté n’a été attribué à la lidocaïne.

En conclusion, les perfusions sous-cutanées de lidocaïne peuvent être utilisées en toute sécurité dans la prise en charge de la douleur liée au cancer et sont efficaces chez certains patients.

Une étude rétrospective sur l’efficacité de lidocaïne chez les patients souffrant de douleur liée au cancer a été menée de 2003 à 2013 (193). La posologie administrée est de 5 mg/kg pendant 1 heure jusqu’à 10 mg/kg. Au total, 122 administrations de lidocaïne chez 51 patients ont été analysées. Vingt-cinq (49 %) avaient une réponse majeure, 12 (23,5 %) ont eu une réponse mineure et 14 (27,5 %) ont été considérés comme des non-répondeurs. Vingt-deux (43,1 %) des patients ont eu des effets indésirables pendant au moins une des perfusions, mais seulement une (1,9 %) perfusion a été définitivement interrompue. Les effets secondaires les plus courants étaient la somnolence (30,7 %), l’engourdissement péri-oral (13,4 %), des nausées (5,7 %) et des fluctuations mineures de la pression artérielle (3,8 %).

Une analyse rétrospective de dossiers de 768 patients hospitalisés dans un hospice a été réalisée pour évaluer l’efficacité et la tolérance de la lidocaïne parentérale dans le traitement de la douleur (194). Quatre-vingt-deux patients (environ 11 %) ont reçu de la lidocaïne par voie parentérale.

Typiquement, un patient a reçu un bolus parentéral avec évaluation du soulagement de la douleur 30 minutes plus tard. S’il y avait un effet, une perfusion continue était administrée. Soixante et un patients recevant de la lidocaïne étaient évaluables pour la réponse sur le soulagement de la douleur. Cinquante patients (82 % des patients évaluables) ont signalé une réponse majeure à la lidocaïne. Cinq patients (8 % des patients évaluables) ont signalé une réponse partielle. Six (10 % des patients évaluables) n’ont signalé aucun bénéfice. Au total, chez les patients évaluables ayant des douleurs réfractaires aux opioïdes, 90 % avaient un soulagement de la douleur avec la lidocaine. Dans l’ensemble, la lidocaïne était bien tolérée. Environ 30% des patients évaluables ont signalé un événement indésirable, le plus commun étant la léthargie. Cependant, l’effet n’était pas clairement lié à la lidocaïne.

En conclusion, la lidocaïne par voie parentérale semble être rapidement efficace pour les douleurs réfractaires aux opioïdes et est bien tolérée.