Les propositions de l’élément central de l’expérience maternelle d’une GARE 17 

Des auteurs ont proposé différents concepts en tant qu’élément central du vécu d’une complication de la grossesse. Il s’agit du stress (Gupton, Heaman, & Ashcroft, 1997), de l’ambivalence (Leichtentritt et al., 2005), des transitions (Mu, 2004) et de la bataille (Rubarth et al., 2012).

Dans une étude ethnographique, Gupton et al. (1997) rapportent que le stress est l’élément central de l’expérience de 24 mères canadiennes alitées à domicile ou à l’hôpital pendant une période de sept à 50 jours. Le stress provient de l’ensemble de la situation, des modifications de la vie familiale et de l’environnement en cas d’hospitalisation. Il se manifeste par des symptômes physiques, diverses réactions émotives et des changements dans les relations sociales. Le soutien des proches et les stratégies d’adaptation utilisées viennent atténuer ce stress.

Pour Leichtentritt et al. (2005), l’ambivalence constitue l’essentiel du vécu de 27 mères juives hospitalisées. Les auteurs de cette étude phénoménologique descriptive ne

précisent toutefois pas si elles sont alitées. L’hésitation permanente, avec son continuel mouvement de va-et-vient entre différentes émotions, désirs et perceptions de natures opposées, représente l’essence de leur expérience.

Dans une autre étude phénoménologique descriptive, Mu (2004) décrit l’élément central du vécu de 13 couples chinois dont la femme est hospitalisée et alitée. La durée de l’alitement varie entre sept et 14 jours. Selon leurs résultats, l’expérience conjugale se vit principalement à travers la transition à la parentalité, mais également à travers d’autres transitions comme celle d’un état de santé vers un état de maladie et celle de l’adaptation au stress de l’hospitalisation.

Enfin, pour Rubarth et al. (2012), le vécu de 11 mères hospitalisées et alitées depuis un minimum de cinq jours est qualifié de bataille quotidienne pour leur survie et celle du fœtus. À travers l’heureuse venue d’un nouvel enfant, les mères sont paradoxalement confrontées à deux batailles : une bataille intérieure contre l’impatience, la peur et l’inquiétude et une bataille extérieure contre les malaises physiques et l’alitement. Elles comparent leur situation à une guerre où elles font usage d’une variété de stratégies pour continuer à se battre et poursuivre la grossesse. Le devis de recherche utilisé par ces auteurs est aussi la phénoménologie descriptive.

2.1.2 L’alitement anténatal

L’alitement anténatal est un concept largement documenté dans la littérature. Pour exposer l’ensemble des connaissances sur le sujet, cette section présente d’abord une définition de l’alitement, puis ses effets recherchés et ensuite son incidence.

Utilisé à outrance dans le passé et considéré comme étant l’une des plus anciennes formes de traitement médical visant à assurer rapidement la guérison, l'alitement thérapeutique est maintenant délaissé au profit de l'ambulation précoce dans les soins postopératoires en raison de ses nombreux effets néfastes sur l’organisme (Bigelow & Stone, 2011; Brun et al., 2011, Maloni, 2011; Sprague, 2004). Malgré cela, l’ambulation est souvent absente dans les soins prénataux destinés aux mères ayant un diagnostic de GARE, alors que l’alitement complet tend à être privilégié (Brun et al., 2011; Maloni, 2010, 2011). Souvent de pair avec l'hospitalisation anténatale, l'alitement tire son origine du manque flagrant d’interventions efficaces pour prévenir et traiter l’ensemble des complications de grossesse (Sprague, 2004).

Une définition de l’alitement anténatal

Pour désigner cet état continu de repos au lit, quelques auteurs utilisent l'expression de la restriction des activités, alors que la majorité emploie le terme d’alitement. Le second terme a été retenu dans cette étude.

Une lacune récurrente identifiée dans les recherches répertoriées est l'absence d'une définition claire et uniforme de l'alitement anténatal (Sciscione, 2010; Maloni, 2010, 2011; Sprague, 2004). De récentes recensions des écrits tentent de remédier à ce manque (Maloni, 2010, 2011; McCall et al., 2013). Dans celles-ci, l’alitement se définit comme étant le confinement au lit à domicile ou à l’hôpital, en position couchée ou assise, en tout temps, à l'exception des déplacements requis pour les besoins d’hygiène et les besoins personnels. Il est estimé que les femmes enceintes alitées sont au repos environ 22 heures par jour et que la durée totale de l’alitement peut s’étendre de la 16e _{semaine à la fin de la 36}e _{semaine de}

Les effets recherchés de l’alitement anténatal

L’utilisation de l’alitement anténatal a deux finalités différentes, mais complémentaires, avec la prévention de l’accouchement prématuré et le traitement additionnel des complications de grossesse (Maloni, 2010, 2011; McCall et al., 2013). Des cliniciens croient que ce repos au lit peut augmenter la perfusion sanguine utérine, diminuer les contractions utérines et la pression faite par le fœtus sur le col de l’utérus, ce qui permettrait d’éviter des changements prématurés du col favorisant le déclenchement du travail actif (Sciscione, 2010; Sprague, 2004). Certains croient également que l’alitement favorise l’oxygénation et le débit sanguin vers le fœtus, ce qui pourrait contribuer à améliorer sa croissance (Schroeder, 1996, 1998).

Cependant, ces effets recherchés sont remis en question depuis le début des années 1980 (Maloni, 2011). Dans la littérature recensée, aucune recherche ne vient confirmer ces hypothèses (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2011; McCall et al., 2013; Sprague, 2004). Plusieurs auteurs sont d’avis que l’alitement ne doit pas être recommandé de façon systématique pour optimiser le poids fœtal et l’issue de la grossesse lors d’une menace d’avortement spontané, d’un travail prématuré, d’une hypertension gestationnelle, d’une prééclampsie et d’une grossesse gémellaire (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2011; McCall et al., 2013).

L’incidence de l’alitement anténatal

Aux États-Unis, le taux d’utilisation de l’alitement anténatal demeure élevé avec 71% des obstétriciens qui en font la prescription en tant que traitement préventif de l’accouchement prématuré (McCall et al., 2013). Ce taux monte à 87% lors d’un diagnostic de rupture prématurée et préterme des membranes (McCall et al., 2013). Annuellement, il est estimé que 20% des femmes enceintes américaines sont alitées pendant une partie de leur grossesse (Bigelow & Stone, 2011). Au Canada, une proportion moins élevée d’obstétriciens prescrivent l’alitement anténatal. Sprague et al. (2008) révèlent que 35% des

l’alitement à domicile. Près de 66% des obstétriciens avouent recommander ce traitement même s’ils doutent de son efficacité. Selon ces auteurs, les résultats de l’étude ne représentent pas nécessairement l’ensemble de la population canadienne des professionnels en soins prénataux, considérant un taux de réponse des participants de 44%. Les données se rapportant à l’incidence de l’alitement anténatal au Québec ne sont pas répertoriées présentement.

Les conséquences de l’alitement anténatal

Il convient maintenant d’exposer la réponse physiologique lors d’une immobilisation prolongée ainsi que l’ensemble de ses effets indésirables sur les plans physiques et psychologiques. Une synthèse des études sur l’alitement anténatal conclut cette section.

Les changements physiologiques

La réponse physiologique adaptative débute après quelques heures seulement d’alitement, où survient une variation des pressions hydrostatiques du système vasculaire et une diminution de l’activité des muscles squelettiques, en particulier les muscles des mollets (Maloni, 2010; Maloni et al., 1993; Marieb & Hoehn, 2010). À ces deux changements physiologiques et avec la persistance de l’alitement, vient s’ajouter un déséquilibre liquidien dans le système cérébral, une atrophie musculaire généralisée, une déminéralisation osseuse, une intolérance au glucose, une augmentation de la fréquence cardiaque, une augmentation du temps de coagulation, des mictions fréquentes et une détérioration globale d’autres systèmes tels que le système cardiovasculaire, pulmonaire, endocrinien, digestif, rénal et immunitaire (Maloni, 2010; Maloni et al., 1993; Marieb & Hoehn, 2010; McCarty-Singleton & Sciscione, 2014; Sciscione, 2010).

Un état de déconditionnement physique s’installe donc progressivement pour les femmes enceintes alitées (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2010, 2011; Yang et al., 2009).

L’alitement conduit ainsi à une diminution de la force musculaire et de la tolérance à l’exercice, à une perturbation de la mobilité, à une perte de la densité osseuse, à une diminution du volume pulmonaire, à un risque plus élevé de thrombose veineuse profonde et à une absence ou à une faible prise de poids (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2010, 2011; Marieb & Hoehn, 2010; McCall et al., 2013; McCarty-Singleton & Sciscione, 2014; Sciscione, 2010). Une absence ou un faible gain pondéral maternel pendant la grossesse peut occasionner un faible poids à la naissance chez le nouveau-né, un élément déterminant de la santé néonatale (Maloni, 2010, 2011).

Cet état de déconditionnement physique est ressenti par les mères par une variété d’inconforts (Maloni, 2010, 2011; Yang et al., 2009). Parmi ceux-ci figurent les douleurs musculaires et dorsales, l’œdème des membres inférieurs, les étourdissements, les céphalées, la congestion nasale, la perte d’appétit, la dyspepsie, la pollakiurie, la constipation, la dyspnée, la faiblesse généralisée et la fatigue (Cunningham, 2001; Maloni, 2002; Maloni et al., 1993; Maloni & Park, 2005; McCarty-Singleton & Sciscione, 2014; Thorman & McLean, 2006). Cunningham (2001) mentionne que l’alitement anténatal peut aussi exacerber les différents inconforts normaux de la grossesse.

La sévérité des effets indésirables est directement reliée au degré et à la durée de la restriction des activités (Maloni et al., 1993; Sciscione, 2010; Sprague, 2004). La majorité de ces dommages physiologiques sont reconnus comme étant réversibles, à l’exception de l’atrophie musculaire et de la perte de la densité osseuse, lesquels peuvent perdurer toute la vie (Maloni, 2010; Sciscione, 2010; Sprague, 2004). Si les pertes osseuses ne sont pas corrigées pendant la réhabilitation, l’intégrité squelettique des mères est compromise, ce qui peut augmenter les risques d’ostéoporose, de fractures et de chutes à un âge avancé (Maloni, 2011). En 2006, dans une étude ethnographique, MacKinnon révèle que les infirmières canadiennes reconnaissent ces différents effets, mais qu’elles en minimisent souvent la sévérité. Ceux-ci sont fréquemment perçus comme étant le prix à payer pour

Pour constater l’ampleur du déconditionnement physique de femmes enceintes alitées avec un âge moyen de 30 ans (n = 35), Maloni et al. (1993), dans une étude à devis cas-témoin, les ont soumises à un test d’endurance physique et de force musculaire des membres inférieurs, après une période d’alitement d’une durée moyenne de 29 jours. Ils ont évalué précisément la fonction et l’oxygénation musculaire avec un spectrophotomètre et un ergomètre, la perte musculaire avec des mesures anthropométriques, l’amplitude des mouvements avec des mesures de la flexibilité et la force de préhension avec un dynamomètre. Les mesures obtenues pour la fonction musculaire équivalaient celles d’une femme âgée de 70 ans. Les autres mesures ne différaient pas de façon significative entre les groupes. Cependant, selon les auteurs, la petite taille de l’échantillon et le manque de précisions quant à la fiabilité et à la validité des instruments utilisés limitent la portée et la qualité des conclusions.

Les changements psychologiques

L’alitement anténatal influence aussi le bien-être psychologique des mères (Maloni, 2010, 2011). Des auteurs affirment même qu’il peut augmenter la détresse émotionnelle déjà présente, voire engendrer une réelle souffrance psychologique (Maloni, 2011; Yang et al., 2009). L’alitement peut également conduire à des changements de l’humeur, principalement de la dysphorie et des symptômes dépressifs comme la dépression, l’anxiété et l’hostilité (Maloni, 2010, 2011; McCarty-Singleton & Sciscione, 2014). À ce sujet, les résultats obtenus par Maloni et al. (2002) indiquent que la dysphorie, définie par un ensemble d’affects négatifs, est plus marquée chez les mères hospitalisées et alitées (n = 63). Dans cette étude longitudinale à mesures répétées, les résultats obtenus au Multiple

Affect Adjective Checklist Revised (MAACL-R) (α = 0,86 à 0,93) montrent que la

dysphorie est augmentée à l’arrivée à l’hôpital, qu’elle tend à diminuer avec la prolongation de l’hospitalisation et qu’elle ne semble pas reliée à l’âge gestationnel à l’admission, à la durée de l’alitement et à la sévérité du risque obstétrical.

Par ailleurs, avec son confinement continu dans une même pièce, l’alitement vient perturber la stimulation des sens et créer une privation sensorielle au niveau kinesthésique, tactile, auditif et visuel (Gupton et al., 1997; Heaman & Gupton, 1998). Cette privation amène des changements des organes sensoriels, notamment des nerfs et du vestibule, à l’origine des perturbations de la coordination, de la démarche et de l’équilibre lors de la reprise des activités habituelles (Maloni, 2010, 2011; Maloni & Park, 2005). Des difficultés de concentration et une perturbation du cycle circadien sont aussi fréquemment rapportées par les mères (Cunningham, 2001; Maloni, 2002).

La synthèse des études sur l’alitement anténatal

Cette revue de la littérature met en lumière un fait indéniable quant à l’alitement anténatal : son efficacité à prévenir et à traiter les différentes complications de grossesse n’est pas démontrée par les recherches récentes (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2010, 2011; McCall et al., 2013). Des études expérimentales sont manquantes pour déterminer l’efficacité ou l’inefficacité de l’alitement pour prévenir l’accouchement prématuré, le retard de croissance intra-utérin et le faible poids chez les nouveau-nés (Bigelow & Stone, 2011; Maloni, 2010, 2011; McCall et al., 2013; Sciscione, 2010). Les résultats des recherches n’ont que peu d’impacts sur les pratiques cliniques actuelles qui ne changent pas ou très peu (Maloni, 2010, 2011; McCall et al., 2013; Sprague, 2004; Sprague et al., 2008). À l’échelle mondiale, quelques milieux cliniques australiens ont changé leurs pratiques au profit de modèles de soins prénataux novateurs qui encouragent l’ambulation précoce (Stainton et al., 2006; Stainton et al., 2005). Dans le cadre d’une étude pilote récente, des mères hospitalisées et alitées ont pris part à des séances d’aquaforme afin d’en évaluer les bienfaits (Sechrist, Tiongco, Whisner, & Geddie, 2015). Les résultats de recherche indiquent que cet exercice peut contribuer à augmenter l’index de liquide amniotique et à prolonger la grossesse.

2013). De plus, cette morbidité maternelle persiste au-delà du moment de la reprise des activités usuelles après l’accouchement, comme l’indiquent les résultats obtenus par Maloni et Park (2005) dans une étude longitudinale à mesures répétées. En utilisant le Postpartum

Symptom Checklist (PSC) (α = 0,79 à 0,84) chez des mères ayant été alitées lors d’une

GARE (n = 106), ces auteurs ont démontré qu’elles rapportent six fois plus de symptômes à la période postnatale que les mères n’ayant pas été alitées (Glazener et al., 1995, cités dans Maloni et Park, 2005). La présence persistante de plusieurs malaises chez les mères ayant été alitées montre que la morbidité sous-jacente à l’alitement et à l’accouchement n’est pas résolue six semaines après la naissance de l’enfant. En ce sens, la convalescence postnatale nécessite une longue période de guérison, voire une réhabilitation prolongée. En dépit de ce fait, peu d’attention semble être donnée au rétablissement postnatal des mères par les professionnels de la santé (Maloni & Park, 2005; Yang et al., 2009). Bon nombre d’auteurs recommandent la mise en place de programmes de réhabilitation postnatale, lesquels brillent souvent par leur absence dans les hôpitaux occidentaux (Maloni, 2011; Maloni et Park, 2005; Maloni & Schneider, 2002; Sprague, 2004).

2.1.3 Les aspects psychologiques

Suite aux aspects relatifs à l’alitement anténatal, les aspects psychologiques sont abordés. Parmi ceux-ci figurent les émotions, le stress, les préoccupations, les besoins, les stratégies d’adaptation et le lien d’attachement avec le fœtus.

Les émotions

Des auteurs constatent que la simple appellation de «GARE», pouvant avoir une connotation négative, peut amener certaines mères à se sentir spontanément fragilisées et vulnérables (Behruzi et al., 2010; Perry et al., 2012). Pour elles, leurs conjoints et leurs proches, la grossesse peut être perçue comme désagréable et effrayante, puisqu’elle n’est plus un gage de joie dans l’attente de l’arrivée certaine d’un enfant né à terme et en santé (Rubarth et al., 2012; Thorman & McLean, 2006). D’autres auteurs considèrent qu’un

véritable processus de deuil, avec toutes les émotions qui y sont reliées, peut découler de la perte de la normalité à travers cette expérience de la maternité (Leichtentritt et al., 2005; Mu, 2004; Thorman & McLean, 2006; Wilhelm et al., 2015).

Les recherches recensées font état du large éventail d’émotions à connotation positive et négative vécues par les mères. Dans des études qualitatives, quelques auteurs documentent l’espoir, la confiance, l’appréciation de la sécurité du milieu hospitalier et la gratitude envers les soins et le soutien reçus (Heaman & Gupton, 1998; Leichtentritt et al., 2005; Rubarth et al., 2012). Cependant, le vécu émotif est plus fortement marqué par des émotions négatives, que des auteurs qualifient de dysphorie (Maloni et al., 2002; Yang et al., 2009), de sentiments dépressifs (Heaman & Gupton, 1998; Maloni et al., 2005), de détresse psychologique (Bauer et al., 2010; Staneva, Bogossian, Pritchard, & Wittkowski, 2015) ou de souffrance psychologique (McCall et al., 2013). Les émotions sont décrites comme étant changeantes (Rubarth et al., 2012; Thorman & McLean, 2006), intenses (McCain & Deatrick, 1994) et paradoxales (Maloni & Kutil, 2000). Le vécu émotif se détaille ainsi : stress, peur, anxiété, colère, vulnérabilité, désespoir, tristesse, déception, culpabilité, impuissance, impatience, ambivalence, incertitude, solitude et ennui (Kent et al., 2015; MacDonald & Jonas-Simpson, 2009; Maloni, 2010; Maloni & Kutil, 2000; Maloni & Park, 2005; Maloni et al., 2005; McCain & Deatrick, 1994; Perry et al., 2012; Rubarth et al., 2012; Staneva et al., 2015; Thorman & McLean, 2006). Au sujet des symptômes dépressifs et de l’anxiété, les résultats de l’étude corrélationnelle menée par Byatt et al. (2014), auprès de 62 mères américaines hospitalisées et alitées depuis huit jours, montrent que 26,9% d’entre elles ont des symptômes dépressifs et que 12,6% manifestent de l’anxiété. De plus, leurs résultats révèlent que seulement 5% de ces mères ont bénéficié d’une intervention pour optimiser leur santé mentale, et ce, avant ou pendant l’hospitalisation.

la progression des symptômes dépressifs des mères hospitalisées et alitées (n = 89). Dans cette étude longitudinale à mesures répétées, les symptômes dépressifs incluent certains états émotifs : l’humeur dépressive, l’anxiété, la colère et l’hostilité ainsi que des états comportementaux comme la fatigue, la baisse d’énergie, la perte d’appétit et les troubles du sommeil. Ils sont aussi appelés dysphorie par ces auteurs. Les résultats indiquent une diminution significative des symptômes après un mois d’hospitalisation, et ce, lorsqu’ils sont évalués avec deux instruments valides, soit le Multiple Affect Adjective Checklist

Revised (MAACL-R) (α = 0,91) et le Profile Mood States Depression Scale (POMS

Depression) (α = 0,91). Ces résultats sont similaires à ceux obtenus par Maloni et al. (2002). Pour une plus longue période d’hospitalisation, les auteurs suggèrent l’utilisation du

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CED-S) (α = 0,88).

Par ailleurs, les diverses émotions vécues peuvent modifier les pensées et les comportements des mères et affecter la qualité des relations avec les proches, les rendant parfois plus tendues (Maloni, 2010; Thorman & McLean, 2006). Le bien-être psychologique maternel peut être altéré, avec un degré plus élevé d’anxiété, de sentiments dépressifs et de labilité émotionnelle (Byatt et al., 2014; Maloni 2010; Maloni et al., 2005; Thorman & McLean, 2006). Actuellement, les connaissances restent très limitées au sujet des interventions efficaces pour améliorer le bien-être psychologique, voire soulager la souffrance émotionnelle de cette clientèle (Guardino, Schetter, Bower, Lu, & Smalley, 2014; Yang et al., 2009).

Quelques auteurs ont toutefois démontré que la musicothérapie, les divertissements, l’imagerie mentale et le yoga anténatal sont des interventions pouvant diminuer la détresse, l’anxiété et le stress des mères hospitalisées et alitées (Bauer et al., 2010; Jallo, Cozens, Smith, & Simpson, 2013; Yang et al., 2009). En effet, Bauer et al. (2010), dans une étude expérimentale avec répartition aléatoire, concluent que la musicothérapie ainsi que les activités récréatives permettent de diminuer la détresse maternelle (n = 80), laquelle est mesurée avec le Antepartum Bedrest Emotional Impact Inventory (ABEII) (α = 0,90). Dans

une autre étude expérimentale à répartition aléatoire, les principaux résultats obtenus par Yang et al. (2009) vont dans le même sens. Ils montrent une réponse physiologique positive et une diminution significative de l’anxiété (p < 0,01) chez le groupe ayant bénéficié de la musicothérapie. Dans un échantillon de 120 mères chinoises, la réponse physiologique a été mesurée avec les fréquences cardiaque et respiratoire, la pression artérielle et la fréquence cardiaque fœtale. L’anxiété a été évaluée avec le State-Trait Anxiety Inventory (State- STAI). Également, dans une étude pilote à devis pré-test/post-test, Jallo et al. (2013) ont étudié les effets sur le stress maternel d’une séance d’imagerie mentale associée à du yoga anténatal. Ils ont observé une diminution de la réponse adaptative au stress par la baisse de la pression artérielle systolique et du stress perçu. Les auteurs mentionnent que ces séances semblent diminuer le stress, mais que les résultats peuvent être biaisés par plusieurs limites avec, notamment, la petite taille de l’échantillon (n = 19).

Le stress

Vivre une GARE et une hospitalisation avec alitement sont deux évènements qui, lorsqu’ils sont vécus séparément, sont significatifs pour les personnes qui les vivent (Leichtentritt et al., 2005). Lorsqu’ils sont vécus simultanément, ils ont le potentiel d’être plus perturbateurs en créant un double stress (Dunn et al., 2007; Leichtentritt et al., 2005; Perry et al., 2012; Yang et al., 2009).

Selon les résultats de recherches qualitatives ethnographique (Gupton et al., 1997) et phénoménologique (Rubarth et al., 2012) et d’une autre quantitative descriptive (White & Ritchie, 1984), le stress vécu pendant l’hospitalisation avec alitement prend son origine dans plusieurs éléments de la vie des mères, dont l’issue de la grossesse, la santé maternelle et fœtale, l’estime de soi, les émotions, la séparation des proches, le fonctionnement