Prise en charge de la lombalgie
4. La prise en charge de la lombalgie
4.2.3. Traitements non médicamenteux
4.2.2.5. Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis
Le traitement de la lombalgie chronique par la réalisation d’exercices donne de meilleurs résultats que lorsque le sujet est uniquement traité sous forme médicamenteuse par un médecin traitant (Van Tulder et coll., 2000). Les prises en charge « conventionnelles » type école du dos n’ont pas diminué le retentissement des lombalgiques chroniques et les praticiens qui n’ont pas suivi les nouvelles directives ont pu contribuer à aggraver le phénomène de chronicité des patients lombalgiques (Hadler, 1995 ; Waddell, 1987). En conséquence, de nouvelles solutions ont été cherchées et des programmes de restauration fonctionnelle du rachis ont été développés
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(Mayer et coll., 1985 ; Mayer et coll., 1987). Soigner la lombalgie chronique revient à lutter contre le syndrome de déconditionnement à l’effort, par une prise en charge globale dont le but est de restituer le niveau antérieur de qualité de vie à l’apparition de la douleur. Ce sont des programmes de rééducation active proposés aux patients lombalgiques chroniques. Leur efficacité est aujourd’hui largement reconnue (Chambon et coll., 2003 ; Mellin et coll., 1993 ; Verfaille et coll., 2004 ; Caby et coll., 2010 ; Gatchel et Mayer, 2008 ; Guzman et coll., 2001 ; Mayer et Gatchel, 1988 ; Smeets et coll., 2006; Keel et coll., 1998 ; Waldburger et coll., 1997 ; Stucki, 2001 ; Hazard et coll., 1989 ; Burke et coll., 1994 ; Chaori et coll., 2004).
La revue de littérature menée par Poiraudeau et coll. (2007) permet de caractériser les programmes de restauration fonctionnelle proposés aux patients lombalgiques. Les programmes sont intensifs, chronophages et coûteux (Van des Roer et coll., 2005) et nécessitent des établissements de soins secondaires ou tertiaires pendant trois (Hazard et coll., 1989 ; Mayer, 1987) à six semaines (Robert et coll., 1995) en fonction des programmes, et impliquant des exercices quotidiens (Bendix et coll., 1996 ; Hazard, 1995 ; Mayer et Gatchel, 1985). Ils sont proposés à de petits groupes de patients (4 à 8). Ces programmes sont destinés à des patients fortement handicapés dont la situation physique et psychosociale conduit à un déconditionnement physique et à une exclusion socioprofessionnelle. Ils contiennent toujours des sessions d’exercices intensifs associés à des thérapies cognitivistes et comportementales. Pour certains patients, des interventions économiques et sociales sur le lieu de travail peuvent être ajoutées. Les programmes diffèrent les uns des autres, mais la composante principale est le réentrainement physique comportant au minimum 30 à 50 heures d’exercices par semaine. Les programmes intensifs sont caractérisés par une quantité d’exercices physiques encore plus importants (plus de 100heures) (Kaapa et coll., 2006). La philosophie des programmes proposés aux sujets lombalgiques est de restaurer la situation physique, psycho-sociale et
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économique des patients en utilisant une démarche active (Poiraudeau et coll., 2004 ; Poiraudeau et coll., 2007). Les concepts clés du programme sont l’acceptation de la douleur et la prise en charge du problème par le patient lui-même. Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire et globale. Les exercices de souplesse, de force et d’entrainement aérobie sont toujours proposés. Ces programmes fonctionnent sur une progression par contrat, où la douleur n’est pas un facteur limitant et l’intensité des exercices est augmentée chaque semaine (Poiraudeau, 2003).
Les principales différences entre les programmes concernent principalement les techniques de renforcement musculaire : isotonique et isométrique pour certains, isocinétique pour d’autres. Certains auteurs préconisent un renforcement isocinétique musculaire quotidien pour le tronc (Mayer et coll., 1988 ; Vanvelcenaher et coll., 1999 ; Vanvelcenaher et coll., 1994) alors que d’autres proposent des exercices de musculation traditionnelle (iso-inertiels) (Bontoux et coll., 2004 ; Coudeyre et coll., 2006 ; Genêt et coll., 2002 ; Mannion et coll., 2001 ; Verfaille et coll., 2004). Cependant, il n’a pas été montré qu’une technique était supérieure à une autre (Olivier et coll., 2008 ; Calmels et coll., 1998 ; Calmels et coll., 2004 ; ANAES, 2001). De plus, il n’y a pas de supériorité d’un mode d’exercices physiques par rapport à un autre (van Tulder et coll., 2000), qu’il soit effectué en flexion ou en en extension, ni même entre des exercices de musculation et des exercices d’étirement, et quel que soit le mode de contraction utilisé (Shirado et coll., 1992).
Les indications de ces programmes sont multiples. Ils ont été proposés pour des patients en phase aigüe (Mitchell et Carmen, 1990), en phase subaigüe (Lindström et coll., 1992a ; Lindström et coll., 1992b), et pour les lombalgiques chroniques (Burke et coll., 1994 ; Hazard et coll., 1989). Il n’y a pas de consensus sur les indications de ces programmes. Cependant,
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étant donné le temps nécessaire et les coûts induits par ces programmes, il semble préférable de les proposer aux personnes lombalgiques chroniques en congé maladie à cause du handicap lié à la lombalgie. Ce type de programme est tout particulièrement indiqué dans le cadre de la lombalgie chronique lorsque tout autre traitement médical ou chirurgical a échoué (Mayer et coll., 1987 ; Hazard, 1989). Il semblerait que l’amélioration des paramètres physiques et psychologiques suite à ce type de rééducation soit durable (Bendix et coll., 1998 ; Mayer et coll., 1985). Cependant, la persistance des bénéfices à long terme semble étroitement liée à la pratique d’une activité physique (AFREK, 1998 ; Bentsen et coll., 1997; Frost et coll., 1998 ; Hartigen et coll., 2000 ; Mannion et coll., 1999). Ces programmes sont évalués principalement à partir du taux de retour au travail des patients pris en charge (Hazard et coll., 1989 ; Mayer et coll., 1987). En France, le taux de retour au travail après les programmes de restauration fonctionnelle est compris entre 65-70% (Bontoux et coll., 2004 ; Jousset et coll., 2004 ; Poiraudeau et coll., 1999).
La composante psychologique du déconditionnement - avec la peur d’un nouvel accident, la peur de la reprise de la douleur et l’inhibition neuromotrice (Poiraudeau et coll., 1999) - est importante et encore favorisée par une attitude trop protectrice de l’entourage familial et médical (Ward, 1986). Une étude menée par Chaori et coll. (2004) a mis en évidence que les programmes de restauration fonctionnelle proposés actuellement en France permettent une diminution des peurs et des croyances concernant l’activité physique, mais pas les activités professionnelles. Les peurs de la douleur et les conduites d’évitement induites se révèlent prépondérantes dans l’initiation puis le maintien de l’incapacité liée à la douleur (Mac Cracken et coll., 1996 ; Vlaeyen et coll., 2002). Un des aspects majeurs de la prise en charge en médecine physique de la lombalgie chronique est la lutte contre l’inhibition motrice observée et la détermination de moyens pour la combattre (Schmidt et Genty, 2004).
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