Les indications thérapeutiques :

3.1. Indications chirurgicales : [105, 106, 107]

Les indications thérapeutiques dans l’association hyperthyroïdie et cancer thyroïdien sont variables selon le moment du diagnostic de la malignité. L’indication de la thyroïdectomie est le plus souvent motivée par le goitre et/ ou l’hyperthyroïdie et le cancer est alors de découverte fortuite, plus rarement le geste chirurgical est indiqué pour le diagnostic du cancer lui même.

Si le diagnostic de la malignité est posé en préopératoire :

Pour la plus grande partie des auteurs, une thyroïdectomie totale radicale+curage ganglionnaire, est l’attitude thérapeutique la plus efficace. Dans l’objectif de prévenir les récidives locales et d’éviter les réinterventions pour totalisation (risque de morbidité et complication opératoire).

Plusieurs arguments sont en faveur de cette chirurgie radicale :

 Un taux de morbidité qui est presque le même entre thyroïdectomie totale est partielle.

 Le caractère multifocal de certains cancers, notamment les cancers papillaires.

 Nécessité quelque soit l’attitude chirurgicale choisie, d’une hormonothérapie à visée frénatrice et substitutive.

 Une grande facilité de surveillance ultérieure par la thyroglobuline.  Facilité de réalisation des contrôles scintigraphiques.

Cependant d’autres écoles proposent une chirurgie partielle conservatrice, qui consiste à une thyroïdectomie subtotale ou une isthmolobectomie sans curage ganglionnaire systématique. En se basant sur les arguments suivants :

 Le caractère plus ou moins représentatif des données initiales cytologiques.

 La difficulté parfois de la substitution calcique si la réimplantation parathyroïdienne n’a pas été fonctionnelle.

 Beaucoup d’écoles s’accordent à dire que les rechutes sont essentiellement locorégionales et qu’elles ne diminuent pas en pratique, l’espérance de vie.

 En cas de carcinome papillaire de moins de 1-1,5cm de diamètre, le geste partiel est d’emblée suffisant.

Si le diagnostic de la malignité est posé en peropératoire :

Dans ce cas ce sont les résultats d’examens extemporanés qui vont orienter l’acte chirurgical :

 Thyroïdectomie totale : si c’est un carcinome vésiculaire ou un carcinome papillaire à développement extracapsulaire.

 Thyroïdectomie partielle : en cas de cancer papillaire de petite taille, bien limité avec tranche de section en zone saine surtout si c’est un sujet jeune .alors que le collectif à l’origine du« consensus français » fait le choix d’une thyroïdectomie totale systématique considérant que

Si le diagnostic de la malignité est posé en postopératoire :

Lorsque le geste initiale est une thyroïdectomie partielle et l’examen anatomopathologique est en faveur d’un cancer thyroïdien, une totalisation va être nécessaire dans la majorité des cas .notamment dans les cas suivants :

 Carcinome vésiculaire chez un sujet âgé.  Volume tumoral important.

 Un envahissement capsulaire.

 Difficultés de suivi ultérieur par hétérogénéité du reste du parenchyme.

Dans notre série le diagnostic de malignité étaient posé en post opératoire dans tous les cas.

3.2. Indications du curage ganglionnaire : [100]

Si un curage lymphatique est indiqué, il est essentiel de le réaliser de façon complète pour limiter au maximum les risques de réintervention. Bien que complet, le curage doit cependant rester conservateur. Le curage ganglionnaire systématique diminue le risque de récidive [108] et pour certains auteurs améliore la survie [109], mais ceci reste à discuter.

3.2.1. Curage ganglionnaire de nécessité :

L’indication d’un curage ganglionnaire de nécessité est indispensable dans certaines situations :

 Des ganglions macroscopiquement suspects.  Une localisation dans le compartiment central.

 Un curage conservateur va être nécessaire en cas de localisation sur la chaîne latérale.

 Dans le cancer papillaire la découverte de métastases ganglionnaires suspectées macroscopiquement et confirmées par un examen extemporané justifie le geste sur les chaînes ganglionnaires.

 En cas de tumeur du pôle supérieur, il également conseillé de disséquer les ganglions sous digastriques.

 Une localisation isthmique ou para isthmique impose un geste ganglionnaire bilatéral.

 En cas de cancer vésiculaire, un curage conservateur est indiqué quelle que soit la localisation des adénopathies néoplasiques.

3.2.2. Curage ganglionnaire de principe :

Le curage ganglionnaire de principe a été proposé en raison de l’extrême lymphophilie du cancer papillaire (jusqu’à 80% d’envahissement histologique contrastant avec un taux de récidive ganglionnaire clinique<10%) mais reste controversé.

3.2.3. Attitude intermédiaire :

Cette attitude reste pour plusieurs écoles la plus logique. Elle consiste à faire un curage ganglionnaire systématique dans les formes de mauvais pronostic et de pratiquer un curage cervical orienté par l’extemporané d’une adénectomie jugulocarotidienne moyenne de principe [110].

3.3. Les indications de l’irathérapie : [100, 92]

Plusieurs études incitent à être plus mesuré quant à l’intérêt de l’irathérapie systémique. Elle ne serait réellement utile que lorsque l’exérèse chirurgicale a été incomplète en raison de l’extension tumorale ou lorsqu’il y a un facteur pronostique défavorable [111].Cependant, l’indication d’une totalisation par l’iode radioactif est impérative en cas :

 Métastases à distance.

 Résection incomplète de la tumeur.

 Tumeur a haut risque de récidive et de décès (pTNM stade 2et 3).  Type histologique défavorable : papillaire à cellules hautes, type

folliculaire invasif ou peu différencié.  Cancer thyroïdien de l’enfant (<18 ans).

La totalisation par l’iode n’est pas indiquée en cas de microcancer, unifocal de type papillaire sans extension capsulaire ni métastases ganglionnaires.

La totalisation par l’iode radioactif a été systématique chez tous nos patients.

3.4. Les indications de l’hormonothérapie :

L’hormonothérapie est indiquée comme traitement freinateur est substitutif dans tous les cas de thyroïdectomies totales. Ce qui va être variable c’est le niveau de freination qui doit être défini en fonction des critères de gravité du cancer.

3.5. Les indications de la radiothérapie externe : [100]

La radiothérapie externe n’est pas très indiquée dans le cancer thyroïdien. Mais ce moyen thérapeutique peut être réservé pour les cas suivants :

 Patients âgés de plus de 45 ans.

 Une invasion tumorale au-delà de la capsule thyroïdienne.  Exérèse incomplète de tissu néoplasique.

 Après chirurgie d’une récidive locale survenant chez un sujet âgé.  Tissu tumoral qui ne fixe pas l’iode radioactif.

 Traitement des métastases osseuses inopérables.

 Traitement antalgique des métastases osseuses douloureuses.

3.6. Les indications de la chimiothérapie : [92]

Ce moyen thérapeutique est souvent proposé chez les patients présentant un cancer anaplasique ou des métastases à distance de cancers peu différenciés.