L’examen clinique : [57]

Il doit être complet : local, régional et général.

3.1. L’examen local : 3.1.1. Inspection :

Cet examen permet de préciser :

 Le siège de la tuméfaction, aussi que son volume. Volume du goitre: classification OMS [58]

o Degré I : Goitre palpable

- Ia : invisible lors du renversement de la tête - Ib : visible lors du renversement de la tête

o Degré II: Goitre visible avec une tête en position normale

o Degré III: Goitre très volumineux, déjà visible à distance.  L’existence de circulation veineuse collatérale.

 L’état de la peau en regard.

3.1.2. Palpation :

C’est un examen simple et direct, le patient doit être préférentiellement en position assise, tête légèrement fléchis en avant, le médecin doit rechercher en appliquant les doits de ses deux mains sur la base du cou :

 La nature thyroïdienne de la masse.

 Sa régularité, son volume et sa consistance.  La mobilité de la masse.

 Le caractère symétrique ou asymétrique.  Le caractère vasculaire ou non.

En cas des nodules thyroïdiens, il faut préciser : la taille, le nombre, la sensibilité et l’état du parenchyme thyroïdien restant.

3.1.3. L’auscultation :

L’intérêt de cet examen est de préciser le caractère soufflant ou non du goitre. En cas de maladie de basedow l’auscultation des sommets de la thyroïde met en évidence un souffle systolo-diastolique alors que la palpation ne trouve un trill qu’en cas de goitre volumineux.

3.2. L’examen régional :

L’examen régional doit rechercher la présence des adénopathies cervicales et leurs caractères au niveau des trois chaînes : spinale, jugulocarotidienne et sus claviculaire. L’examinateur se place derrière le sujet et étudie :

 sa taille précise.  sa sensibilité.

 sa consistance, l’apparence collectée ou non.  le caractère inflammatoire ou non.

 la fixité aux plans profonds ou à la peau.

3.3. L’examen général :

L’intérêt de cet examen est de chercher l’effet de l’hyperthyroïdie sur les autres organes et éventuelle localisation métastatique : hépatomégalie, splénomégalie…

3.4. Signes cliniques prédictifs de malignité: [59, 60, 50, 61]

Il y a des signes à l’examen clinique qui peut nous orienter vers la malignité :

 Un goitre volumineux, douloureux, fixe, de consistance dure, compressif, associé à des adénopathies régionales ou des signes inflammatoires.

 L’augmentation rapide de volume des nodules.  L’aspect visible des nodules à l’inspection.  La présence de circulation veineuse collatérale.

 La découverte d’une paralysée récurrentielle homolatérale.

 L’existence de douleur osseuse, d’hépatomégalie et des signes pulmonaires.

Dans notre série le goitre était dur chez quatre malades, un nodule unique dure chez cinq malades, une circulation veineuse collatérale chez un malade, des signes inflammatoires en regard chez trois malades et des nodules adhérents au plan profond chez quatre malades.

III. LA PARACLINIQUE :

Les indications des différentes techniques d’imagerie dans l’exploration thyroïdienne ont été considérablement modifiées au cours des 15 dernières années.

Si la scintigraphie reste un élément clef du diagnostic des hyperthyroïdies, l’exploration de la pathologie nodulaire ou multinodulaire repose essentiellement sur l’échographie et la cytoponction, éventuellement échoguidée.

Les indications des examens radiologiques classiques, de la scanographie et de l’IRM sont très limitées en dehors des bilans d’extension des cancers thyroïdiens. [62]

1. L’échographie :

Cet examen s’est imposé depuis deux décennies comme l’examen morphologique de référence et le plus accessible, il explore dans un même temps la thyroïde et les structures adjacentes notamment les chaînes ganglionnaires.

1.1. L’intérêt de l’échographie : [63]

L’échographie permet de façon générale de confirmer la présence d’un goitre, de préciser le nombre des nodules thyroïdiens, leurs topographies, leurs contours et leurs échostructures (liquidienne, solide ou mixte). L’examen permet aussi d’éliminer les pathologies non thyroïdiennes.

Pour l’échostructure liquidienne, elle est rare, représentant 5% des nodules et reste un aspect échographique rassurant puisqu’il ne s’associe qu’à moins de 2% des carcinomes thyroïdiennes. La forme hypoéchogène, la plus fréquente, est la plus pourvoyeuse de cancer thyroïdien. Les aspects iso et hyperéchogène bien que, s’associant à un moindre risque néoplasique, ne doivent pas être rassurants. Bien que l’échostructure mixte ne s’associe qu’à10 à 20% des carcinomes thyroïdiens.

1.2. Les critères de bénignité et de malignité à l’échographie :

L’échographie thyroïdienne est l’examen de référence pour confirmer la présence du goitre ou des nodules thyroïdiens. Elle permet aussi de rechercher les critères de bénignité ou de malignité.

Cependant chacun de ces critères pris isolement n’a que peu de valeur prédictive, l’affirmation ou l’infirmation de la malignité repose en fait sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques.

1.2.1. Les signes échographiques en faveur de la bénignité : [64]

 Nodule hyperéchogène ou largement kystique (plus 2/ 3 du volume tumoral).

 La multiplicité des lésions.

 L’absence d’adénopathie latéro-cervicale.

1.2.2. Les signes échographiques en faveur de la malignité : [61, 64,65, 66, 67]

 Nodule isolé, hypoéchogène, hétérogène : les 2 /3 des lésions malignes ont une prédominance hypoéchogène par rapport au parenchyme de la glande thyroïde normale.

 Paroi mal limitée.

 La présence d’un halo périphérique témoignant d’une compression des vaisseaux adjacents est un facteur pourvoyeur de la malignité.

 Adénopathies cervicales : l’association des adénopathies à des nodules thyroïdiens les rend suspects de malignité. Elles sont volontiers sphériques, hypoéchogènes, homogènes, sans hile et hypervascularisées au centre et en périphérie.

 Hypervascularisation centrale en doppler couleur.

 Les microcalcifications intranodulaires retrouvées à l’échographie correspondent à des lésions de calcosphérites dans les formes papillaires et médullaires sont classées parmi les éléments de présomption de malignité.