Les différentes approches chirurgicales :

Des approches variées sont utilisées et actuellement, il n'y a pas d'approche standard (70).

a) Voie endonasale endoscopique :

La voie endonasale est actuellement la technique de référence, surtout chez les nouveau-nés avec une ACCB osseuse.

En 1990, Stankiewicz a été le premier à signaler une réparation endoscopique de l'ACC (160). Depuis lors, plusieurs auteurs ont rapporté l'utilisation réussie de l'approche endonasale endoscopique dans la réparation de l'ACC avec des améliorations à la fois dans l'instrumentation et la technique. Cette technique est aujourd’hui utilisée depuis près de 29 ans, elle a remplacé peu à peu la plupart des techniques traditionnelles décrites ci-dessous.

Néanmoins, de multiples variantes et solutions techniques ont été décrites, il est possible de schématiser l’intervention en trois temps successifs : une perforation du mur

(i) Les instruments :

L’intervention nécessite du matériel adapté, en particulier :

 Un panoramique 30°, 2,7 et 4 mm ; une optique 0°, 2,7 et 4 mm ;

 L'utilisation d'un sinuscope à 30 degrés avec biseautage vers le bas a été très utile pendant la chirurgie pour travailler avec une vue de dessus permettant un passage facile des instruments chirurgicaux, non entravé par l'endoscope, et une meilleure visualisation. De plus, un sinuscope de 4 mm donne une vue chirurgicale plus large qu'un sinuscope de 2,7 mm et a été préféré par certains auteurs. Le sinuscope de 2,7 mm était nécessaire chez les nourrissons ayant une narine étroite pour faire l'incision et les premières étapes de la chirurgie ; cependant, le sinuscope de 4 mm peut être utilisé même dans les premières étapes sans difficulté (26).

 L’utilisation de la fraise diamantée Skeeter de 1 mm, pour forer le segment osseux de la plaque atrétique d'une manière contrôlée avec une meilleure visualisation puisque la fraise diamantée de 1 mm et l'endoscope nasal pouvaient être engagés dans la même narine en même temps (70). L'utilisation de la tige de plus petit diamètre de la fraise Skeeter, en particulier chez un bébé prématuré avec des narines plus étroites.

(ii) Préparations :

Avant l'intervention chirurgicale, la cavité nasale doit être remplie de paquets de coton imbibés de chlorhydrate d'oxymétazoline à 0,5 % pour la décongestion pendant 15 minutes (161).

Au début de l'intervention, la muqueuse nasoseptale, le cornet inférieur et les bords de la plaque atrétique doivent être infiltrés avec une solution de lidocaïne à 1 % et une solution d'épinéphrine à 1 :100 000 (37) (76) (153), d’autres auteurs utilisent 2% de lidocaïne avec 1/50 000 d’épinéphrine (162) ou 0,5 % de xylocaïne avec 1/200 000 d’épinéphrine (163; 164).

(iii) La technique :

Toute la procédure chirurgicale peut être réalisée à l'aide d'un endoscope à 0 degré ou à 2,7 mm et 11 cm de longueur.

Pour l'atrésie bilatérale, il faut choisir le côté avec plus d'espace et avec plus d'exposition opératoire (165).

Après ablation du méchage hémostatique, un examen endoscopique minutieux doit être effectué pour identifier la plaque atrétique, les racines postérieures d’insertion des cornets inférieurs et moyens et l’épaississement latéral du vomer, ces repères sont utilisés pour percer la plaque d'atrésie sous contrôle endoscopique (166).

Ouverture première de la plaque atrétique :

L'ouverture doit être pratiquée en utilisant une optique placée entre le cornet moyen et la cloison, et tournée vers le plancher de la FN permettant de ménager le passage de l'instrumentation en longeant le plancher de la FN. Le risque théorique de fausse route basicrânienne est ainsi totalement éliminé. L’utilisation de microrésecteur avec une lame coupante aspirante dentée de 2,5 à 3 mm de diamètre permettant de créer un premier orifice du même calibre qui est progressivement élargi.

Le microrésecteur peut être remplacé par une micropince en érodant progressivement l'épaisseur osseuse, ou par un laser véhiculé sur fibre optique, au niveau des deux côtés.

Habituellement, il est possible chez un nouveau-né de passer dans une FN une optique de 2,7 mm de diamètre et un instrument de 2,5 mm. En cas d'impossibilité, l'obstacle peut être lié le plus souvent à une hypertrophie du cornet inférieur qui est partiellement réséquée (16).

Certains auteurs proposent l’abord du mur atrétique après la réalisation d’un lambeau muqueux. Ce lambeau doit se réaliser facilement à l'aide d'un bistouri droit et coudé d’otologie ou une aiguille radiofréquence ou une aiguille de coblation (26), l’incision doit être en forme verticale (Fig.70a) ou en forme de L en miroir, un terme décrit pour la première fois par Tomoum (77)(Fig.71b), sur la muqueuse du plancher vers l'extrémité du cornet inférieur juste devant la plaque atrétique, et le lambeau muqueux doit être soulevé avec l'aide du

Résection du bord postérieur du vomer :

Il s’agit d’un élément clé de la technique chirurgicale par voie endonasale, confirmé par de nombreux auteurs. L’examen tomodensitométrique révèle en effet de façon constante une hypertrophie du bord libre postérieur du vomer qu’il est donc nécessaire de réséquer de façon souvent importante, mais adaptée à la taille de l’enfant et sans léser le cartilage septal. Cette manœuvre permet un élargissement considérable de la choane d’une part et, d’autre part, de décaler dans le sens antéropostérieur les berges médiales de la choane et de limiter la constitution de synéchies entre la paroi latérale et le bord libre du vomer.

Les pinces rétrogrades de type Oström-Terrier sont très utiles à la réalisation de ce geste. L’élargissement malformatif du vomer et son dédoublement en deux lamelles osseuses nécessitent un geste de résection bilatérale.

La résection du vomer doit être ainsi menée alternativement de bas en haut et d’une FN à l’autre jusqu’à atteindre le sommet du cavum (161). Puis, on procède à la régularisation des berges muqueuses sans déchirer la muqueuse.

Elargissement du calibre de la néochoane :

Les limites d’élargissement de la choane doivent être précisées en fonction des données de la TDM, mais d’une façon générale, il faut débuter par la portion inférieure et interne, en abaissant le cadre osseux au niveau du plancher de la FN afin d’optimiser la visualisation du rhinopharynx, tout en évitant le risque de fausse route intracrânienne. Ensuite le fraisage doit être mené vers le haut, jusqu’au toit du rhinopharynx, puis latéralement en amenant le bloc ptérygopalatin au niveau de la paroi rhinopharyngée latérale.

Le fraisage de la partie latérale doit être prudent, particulièrement dans la région du foramen sphénopalatin afin d’éviter une plaie de l’artère sphénopalatine (167).

Enlèvement de la lame ptérygoïdienne (165) :

A l'aide d'un couteau horizontal ou d'un élévateur (lame de 45 ou 90 degrés), la muqueuse pharyngée doit être déplacée et séparée soigneusement de la muqueuse nasale du bord latéral de la néochoane en exposant la bordure osseuse. (Extension de la lamelle ptérygoïde médiale). L'os doit être retiré à l'aide d'un micro Kerrison, ou d'une curette.

Positionnement des lambeaux :

Il faut positionner les lambeaux de façon à couvrir toute la zone dénudée et exposée de la néochoane (plancher et toit) à l'aide d'une sonde Seeker ou d'un élévateur Freer.

Le lambeau ipsilatéral doit être tourné de façon à couvrir les choanes et le lambeau controlatéral doit être tourné de façon à couvrir le plancher de la cavité nasale.

Fixation des lambeaux :

Pour maintenir les lambeaux en place, il faut utiliser de la colle de fibrine. Un emballage nasal non résorbable peut être utilisé pendant une journée pour maintenir le lambeau en place.

Finalement, l’élargissement choanal peut être considéré́ comme satisfaisant, lorsque deux sondes d’intubation nasotrachéale adaptées à l’âge de l’enfant peuvent être passées simultanément et sans frottement des deux côtés.

Ibrahim et al ont décrit la technique de « Four-Hand » dans leur étude, cette technique permet l'utilisation de 2 à 3 instruments différents à côté de l'endoscope. Il permet également une combinaison de traction, de dissection, de lavage et d'aspiration par un second chirurgien, ce qui permet de garder le champ propre même en présence de saignement, une meilleure visualisation et donc plus de raffinement et de précision pendant la chirurgie (153).

Figure 70: Un diagramme illustre les étapes chirurgicales de la réparation de l'atrésie choanale

par voie endonasale. a) Une vue endoscopique à travers la cavité nasale gauche montrant la

plaque atrétique (AP), la cloison nasale et les cornets (cornet moyen MT, cornet inférieur IT). La

voie d'incision septale verticale est représentée par les lignes interrompues. b) Le lambeau de

muqueuse septale nasale (SF) est élevé dans une direction latérale à supérieure (lambeau de muqueuse septale gauche LSF) vers la plaque ptérygoïde interne (MPP). Le vomer et l'AP sont maintenant visibles. Ces structures sont enlevées en prenant soin de ne pas endommager le voile

du palais (SP) et les trompes d'Eustache (ET). c) Le septum osseux est enlevé jusqu'au sol du

sphénoïde (Sph) de façon supérieure après l'enlèvement de l’AP. SP, ET, et aussi le lambeau

muqueux septal droit (RSF) soulevé du côté nasal droit sont vus. d) LSF et RSF sont roulés en

arrière encore pour couvrir le septum restant et la néochoane. Plancher nasal (NF), septum osseux résiduel (RBS), palais dur (HP), nasopharynx (NP) (168).

Figure 71 : (a) Vue endoscopique de l'atrésie choanale. b) Incision en forme de L de la cloison nasale et du plancher nasal pratiquée à l'aide d'un couteau circulaire. (c) Élévation du lambeau septonasal en forme de L. (d) Pénétration de la plaque atrétique à travers sa partie inféromédiale à l'aide d'une curette. (e) Ablation de la partie la plus postérieure de la cloison nasale à l'aide d'une pince rétrograde. (f) Pinces à poinçons circulaires droites utilisées pour élargir la choane nouvellement formée. (g) Dégagement du lambeau septo-atrétique à l'aide de ciseaux. (h) et (i) la choane nouvellement formée avec le lambeau recouvrant la surface supérieure et latérale, avec visualisation du voile du palais. NS = septum nasal ; MT = cornet moyen ; AP = plaque atrétique ; V = Vomer ; FL = lambeau ; SP = palais mou (77).

(iv) Avantages :

L’approche endoscopique endonasale a été privilégiée parce qu'elle offre une excellente visibilité et un éclairage superbe avec des résections osseuses de la partie postérieure de la cloison nasale, des plaques atrétiques et des ptérygoïdes avec un traumatisme minimal de la muqueuse environnante et des structures vitales (169) (160).

Les autres avantages de cette méthode sont les temps opératoires plus courts entre 30 et 40 minutes et d'hospitalisation (76). Cette méthode produit des saignements minimes et elle est peu invasive avec une morbidité très faible.

En outre, l'approche endoscopique endonasale peut être facilement réalisée chez des patients de tous âges, y compris les nouveau-nés. Surtout après une chirurgie endoscopique endonasale, l'alimentation orale postopératoire dans le groupe d'âge néonatal peut être commencée immédiatement, ce qui est l'un des principaux avantages de cette approche. La chirurgie de l'atrésie choanale à l'aide de l'endoscope permet de minimiser les dommages aux tissus périphériques, car elle permet de voir clairement les tissus environnants et contribue à la réduction de la formation de tissu de granulation et des taux de sténose.

La technique endoscopique permet d'obtenir un niveau de morbidité chirurgicale plus faible que l'approche transpalatine plus traditionnelle. En particulier, la transillumination de la plaque d'atrésie avant la ponction et l'utilisation combinée d'un endoscope transnasal permettent d'identifier la partie la plus mince de la plaque. La technique endoscopique permet également d'enlever soigneusement l'os et de couvrir les muqueuses pour minimiser l'exposition de l'os nu.

(v) Ses limites :

Le principal défi de la procédure endoscopique chez les nouveau-nés est l'étroitesse de la cavité nasale, ainsi qu'une obstruction supplémentaire causée par une déviation du septum, une hypertrophie du cornet et des palais arqués élevés (170) (171).

(vi) Résultats :

La réparation endoscopique de l’ACCB osseuse est une technique sûre et efficace avec un minimum de complications.

Diverses études ont rapporté des taux de réussite de réparation primaire allant de 67 à 100 %(Tableau. XIV). En 2008, une méta-analyse de 20 études et de 238 cas d'approche endonasale endoscopique a révélé un taux de réussite moyen de 85,3% (172).

Tableau XIV : Comparaison des résultats de la chirurgie endonasale.

Série Pays/Année Taux de succès

Tomoum (77) ^Egypte/2018 81,97%

Karligkiotis (45) ^Italie/2017 86,2%

De Freitas (1) ^{Australie/2012} 70%

Eladl (161) ^Egypte/2010 70%

Teissier (154) France/2008 ^{78%( les cas d’atrésie bilatérale} et unilatérale)

Hengerer (35) USA/2008 ^{83%( les cas d’atrésie bilatérale} et unilatérale)

Pasquin (173)

Italie/2003 100%( uniquement 3cas)

Josephson (162)

USA/1998 67%

Notre série Maroc-Rabat/2019 93,33%

L'utilisation d'un sinuscope de 30 degrés permet une meilleure visualisation et une meilleure accessibilité des instruments chirurgicaux. Une néochoane unique large et chirurgicalement formée avec élimination de tout l'environnement tissulaire intermédiaire et un bon suivi permettant d'obtenir un taux de réussite plus élevé sans pose d'endoprothèse. La courbe d'apprentissage avancée permet d'adapter la chirurgie parfaite avec un minimum de lésions tissulaires et de meilleurs résultats (26).

(vii) Chirurgie avec guidage par la TDM :

La navigation par TDM a été couramment utilisée dans les chirurgies endoscopiques des sinus et de la base du crâne antérieur en oto-rhino-laryngologie. On a signalé des cas d'utilisation réussie du guidage par TDM lors de la réparation d'une ACCB par voie endoscopique endonasale chez des patients sélectionnés présentant des considérations anatomiques particulières, tels que les nouveau-nés de faible poids à la naissance et les nourrissons atteints du syndrome de Treacher Collins (174). La plupart des cas d'ACCB peuvent être traités en toute sécurité avec une TDM préopératoire de haute qualité et une bonne visualisation avec un endoscope et des instruments de taille appropriée (25).

(viii) Laser :

Le laser est utilisé en chirurgie endonasale depuis plus de 30 ans. Healy et al décrivait pour la première fois et démontrait la possibilité d’utiliser le laser CO2 dans la gestion de l’ACC en 1978 (175). Cependant, l'ablation des os n'était pas possible lorsque la plaque atrétique osseuse avait une épaisseur> 1 mm.

Des techniques lasers utilisant le CO2, le phosphate de titanyle de potassium (KTP), Holmium (YAG) et plus récemment, le laser à diode de contact (LDC) pour réparer l'ACC ont été décrites, mais n'ont pas été largement adoptées. D'Eredita et Lens ont décrit l'utilisation de la LDC pour la réparation de l’ACCB osseuse chez quatre nouveau-nés (âgés de 3 à 5 jours) pesant en moyenne 2,34 kg. Leurs résultats ont montré que deux enfants n'ont eu besoin que d'une seule intervention chirurgicale, un enfant a eu besoin de deux interventions chirurgicales et un enfant a eu besoin de trois interventions.

Le LDC a offert la livraison de fibre optique par l'intermédiaire d'une pièce à main étroite fournissant une meilleure manipulation dans le nez rétréci du nouveau-né. Au fur et à mesure que les lasers deviennent des outils permettant de réduire la formation de cicatrices et d'éliminer plus précisément les tissus, ils pourraient avoir des applications futures dans la réparation de l’ACCB (101).

Ces lasers KTP ou Holmium (YAG), tous deux délivrés par fibre optique de 0,6 mm, ont été utilisés pour améliorer la visualisation de la plaque atrétique, tout en permettant une hémostase simultanée et une diminution des complications peropératoires.

Pototschnig et al (176) ont fait état d'une série de 13 patients traités pour leur ACC unilatérale ou bilatérale par une chirurgie au laser KTP par voie endonasale et une pose de stent pendant 6 mois. Aucun de ces patients n'a présenté de complications peropératoires ou de saignements postopératoires, et un seul patient a dû subir une chirurgie de reprise.

Lapointe et al (177) recommandent l’utilisation de l’endoscopie nasale couplée au laser KTP pour la réparation de l’ACCB chez les prématurés, du fait du faible diamètre du faisceau laser à fibres optiques qui permet une vaporisation précise de la plaque atrétique, une courte durée de l'endoprothèse et l’évitement de la trachéotomie et de la morbidité chez le prématuré. Parmi les inconvénients de cette approche, on notera la difficulté d’utiliser un laser lors de présences de déviations septales, de larges cornets nasaux inférieurs qui peuvent faire obstruction au faisceau. Pour y faire face, il est possible de réséquer une partie de ces structures pour agrandir l’accès, mais cela prolonge le temps opératoire et rend la chirurgie plus invasive. Alors que l’intérêt principal de cette méthode reste son caractère non traumatique (163). À mesure que la technologie évolue et que les recherches futures fournissent davantage de données sur les résultats, les lasers pourraient jouer un rôle supplémentaire dans la réparation de l'ACCB.

(ix) La dilatation par ballonnet :

La dilatation par ballonnet est une méthode chirurgicale largement utilisée non seulement en oto-rhino-laryngologie. Récemment, la dilatation par ballonnet a été établie en chirurgie endoscopique des sinus et elle a également été utilisée avec succès dans le traitement des sténoses trachéales et sous-glottiques. L'un des avantages des dilatateurs à ballonnet est l'application d'une force radiale évitant les forces de rupture associées à d'autres techniques de dilatation. Aussi, une autre raison importante pour utiliser le ballonnet est le très petit diamètre du cathéter à insérer. Ainsi, le ballonnet peut être inséré facilement à

b) L’approche transseptale endoscopique (179) :

L'approche transseptale endoscopique diffère des autres techniques décrites dans la littérature par :

1. La performance de la procédure complète dans le plan sous-mucopérichondrial ; 2. L’exposition endoscopique prolongée de la plaque atrétique jusqu'au foramen

sphénopalatine ;

3. La préservation maximale des muqueuses du septum, de la plaque atrétique, du plancher du nez et du sinus sphénoïdal pour la couverture de l'os exposé ;

4. L’omission d’une endoprothèse postopératoire afin d’éviter les effets néfastes potentiels de leur utilisation.

(i) La technique chirurgicale :

L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale. La cavité nasale est préparée d'abord en plaçant doucement de petits cottonoïdes neurochirurgicaux imbibés de lidocaïne à 1 % et d'une solution de chlorhydrate d'oxymétazoline pendant 5 minutes pour obtenir une décongestion maximale. Une compresse de gaze humide est placée dans le nasopharynx pour éloigner caudalement le voile du palais de la plaque atrétique. Il peut servir également de protection pour la paroi postérieure du pharynx et la trompe d'Eustache. Une anesthésie locale est infiltrée dans le septum nasal, la plaque atrétique, le cornet moyen et la paroi nasale supéro-latérale.

Une vue endoscopique du champ chirurgical est maintenue à tout moment pendant la procédure à l'aide d'un endoscope nasal de 4 mm avec angulation visuelle à 0 ou 30 degrés et système d'irrigation Endoscrub (Medtronic ENT, Jacksonville, FL). Une combinaison d'instruments de dissection par aspiration malléable manuellement et d'une perceuse Stylus avec fraise de 1 mm (Medtronic ENT) ou en variante, de fraise de 2,5 mm (Medtronic ENT) peuvent être utilisées. Le guidage de l'image par TDM peropératoire est utilisé pour l'assistance à la navigation.

Si les narines sont trop petites pour accueillir les instruments endoscopiques, une incision de libération doit être faite dans le cartilage alaire, généralement le long du sillon alaire.

Les étapes chirurgicales sont :

Étape 1. Élévation bilatérale de la muqueuse

Une incision de transfixion septale nasale doit être pratiquée pour accéder au plan sous-mucopérichondrial et permettre l’élévation de la muqueuse du septum cartilagineux et osseux sous-jacent des deux côtés (Fig.72, 73 et 74). Cette incision permet à l’endoscope d’être inséré dans une narine et un ou plusieurs autres instruments à travers l’autre narine ; ainsi, l'utilisation d'un endoscope de 4 mm est possible, même chez les nouveau-nés. Cette élévation sous-muqueuse se poursuit des deux côtés sur la plaque atrétique, puis sur la paroi nasale latérale correspondante (plaque ptérygoïdienne médiale) jusqu'à l'artère sphénopalatine, qui est exposée, mais préservée.

La limite supérieure d'élévation de la muqueuse est le corps antérieur du sphénoïde et la limite inférieure est le plancher du nez / du palais. L'élévation de la muqueuse de cette manière permet d'accéder à la plaque atrétique tout en préservant la totalité de la feuille de muqueuse. Cette feuille de muqueuse doit être ensuite incisée et façonnée en lambeaux pour recouvrir la néochoane.

Étape 2. Enlèvement de la plaque atrétique et de ses structures adjacentes.

Une fois l'élévation bilatérale de la muqueuse terminée, la moitié postérieure du septum, y compris le vomer, doit être retirée à l'aide d'une pince de Blakesley et d'une fraise en diamant Stylus de 1 mm (Medtronic ENT). Cette étape permet l'accès à la dissection atrétique et la dissection ultérieure de celle-ci ; ainsi que l’unification de la néochoane dans la ligne médiane.