LES BONUS UTILISES

Le Bonus d’isolement

Le bonus d’isolement sont des montants qui sont donnés trimestriellement aux FOSA pour leur permettre de compenser certains coûts de production de service liés à leur isolement géographique (transport des vaccins, achat des médicaments, visites du personnel,…)

Ce bonus vise à aider les structures de santé qui sont plus éloignées et/ou d’accessibilité difficile de fournir des services de santé de qualité aux populations et de maintenir leur viabilité.

Les centres de santé sont classés en cinq catégories : de un à cinq. Il existe différents barèmes pour chaque catégorie et c'est un réajustement d’équité. La catégorie 1 concerne les centres de santé les plus accessibles se trouvant généralement près de l'hôpital général de référence et la catégorie 5 est concerne les Centres de Santé difficilement accessibles. Ce bonus d’équité ou ajustement d’équité permet aux structures de santé de faire face aux coûts additionnels de l’offre des soins en rapport avec la spécificité de leur contexte géographique.

Le différentiel de prix maximal entre un CS de Categorie 1 et un CS de Categorie 5 est de 40 %.

Les règles sont les suivantes :

 Tous les centres de santé sont dans la Categorie 3 au démarrage du projet

 Si un centre de santé est classé en Categorie 5, un autre centre de santé doit être classé en Categorie 1

 Si un centre de santé est classé en Categorie 4, un autre centre de santé doit être classé en Categorie 2

Le FBP est un paiement à l'acte subordonné par une vérification de la qualité des soins. Dans cette forme de FBP, un bonus de qualité est versé en plus des subsides donnés sur le volume de travail produit (quantité).

En cas de nécessité de modification des barèmes, les règles suivantes doivent être observées:

 Elles doivent être initiées au moins 30 jours calendriers avant la fin du trimestre ;

 Dans le cas où la demande de correction par la DPS arrive trop tard, l’EUP est autorisée à conserver les barèmes qui étaient d’application au cours du trimestre actuel.

Un second classement sera effectué en fonction du type de zone de santé: une Zone de Santé plus défavorisées recevra une valeur supérieure de subsides (cat A-E) qu'une Zone de Santé favorisées.

Le Bonus de qualité

La première innovation apportée à la démarche de FBP porte sur le contenu des grille de vérification de la qualité qui sera employée pour évaluer la qualité des soins dans les centres de santé et les hôpitaux. Les hôpitaux et les centres de santé seront traités de façon légèrement différentes. Bien que l'allocation maximale de la mesure de qualité pour les centres de santé sera de 25% du bénéfice de quantité, l'allocation maximale de la mesure de qualité pour les hôpitaux sera de 40% de leurs gains de quantité.

Une majoration d'au plus 25 % (CS) ou 40% (HGR) de la somme d'argent versée en paiement de la quantité de services peut être appliquée sur la base du score trimestriel de la qualité, si celui-ci dépasse le seuil de 50 %.

Outre la détermination du montant à payer aux structures de santé, les grilles de vérification qualité contiennent aussi des orientations relatives aux pratiques exemplaires et précisent les tâches devant être accomplies par le personnel des zones de santé en matière de supervision. Le projet envisage d'utiliser 3 types différents de grilles de qualité dans des groupes divers des structures de santé.

Toutes les grilles permettront de mesurer la qualité structurelle, les procédures /ordinogramme, protocole thérapeutique et le contenu des soins ainsi que de la prise en charge. Par exemple, la qualité structurelle est mesurée sur la base du stockage convenable des médicaments, de la propreté de la structure de santé et de l'existence des registres et des protocoles requis.

Les procédures et le contenu des soins sont mesurés sur la base d'indicateurs comme l'exactitude des informations inscrites dans les registres et des dossiers médicaux, et en vérifiant que les protocoles thérapeutiques et les ordinogrammes sont convenablement appliqués. Les caractéristiques suivantes différencient les 3 grilles de qualité :

Les grilles de qualité structurelle

Dans les grilles de qualité structurelle, les indicateurs de la qualité structurelle seront très fortement pondérés. Habituellement, les indicateurs de qualité structurelle sont les plus simples à mesurer et relativement objectifs. Mais ils reflètent seulement un aspect très étroit de la qualité des soins, car ils ne tiennent pas compte de l'interaction entre les patients et les prestataires de santé ainsi que le traitement sur la base des symptômes.

Les grilles de qualité des procédures et du contenu des soins

Dans les grilles de qualité des procédures et du contenu des soins, la pondération des mesures relatives au processus et à la substance des soins sera plus forte. Ces mesures permettent de déterminer avec plus de précision si les prestataires ont convenablement suivi les protocoles et adéquatement soigné leurs patients. Le calcul de ces indicateurs demande plus de temps et d'efforts aux vérificateurs, qui doivent habituellement interviewer les patients et contrôler les dossiers. Puisqu'ils sont fondés sur les rapports des prestataires de santé, ils ne décrivent pas toujours le contenu des soins avec exactitude.

Les grilles de qualité des vignettes

Dans les grilles de qualité des vignettes,le poids du contenu des soins et des procédures sera supérieur, mais inclura aussi les réponses données par les

prestataires aux vignettes cliniques. Les vignettes élaborées sur base des ordinogrammes; des protocoles thérapeutiques, des fiches techniques au regard des pathologies, porteront sur les cas représentant les causes les plus répandues de morbidité et mortalité et seront répétées chaque trimestre. Les vignettes cliniques mesurent le savoir-faire des prestataires. La répétition trimestrielle de ces cas est censée renforcer le protocole relatif à ces cas répandus.

Toutefois, ces mesures ne représentent pas non plus complètement la qualité des soins, car les connaissances théoriques des prestataires ne sont pas forcément appliquées dans la pratique en présence des patients.

Le bonus qualité est au maximum de 25% des subsides de quantité pour les Centres de santé, selon les règles suivantes:

1. Si la qualité est inférieure à 50 %, aucun bonus de qualité n’est payé à la structure.

2. Si la qualité est de 50 % ≤ Q ≤ 79%, alors le bonus de qualité est proportionnel au score qualité obtenu. Le bonus est = [% de qualité] x 25 % x [subsides quantité au cours des trois derniers mois]

3. Si la qualité est ≥80%, le bonus est de 100%

Le bonus qualité est au maximum de 40 % des subsides de quantité pour les HGR, selon les règles suivantes:

1. Si la qualité est inférieure à 50 %, aucun bonus de qualité n’est payé à la structure.

2. Si la qualité est de 50 % ≤ Q ≤79%, alors le bonus de qualité est proportionnel au score qualité obtenu. Le bonus est = [% de qualité] x 40 % x [subsides quantité au cours des trois derniers mois

3. Si la qualité est ≥80%, le bonus est de 100%

Unités d'investissement

Les unités d'investissement sont des montants qui sont liés au plan de management, à la grille qualité et à des contrats de performance signés avec les formations sanitaires. Les FOSA seront coachées par l’ECZS et l’EUP pour élaborer leur plan de management au cours de la formation initiale sur le FBP et dans les semaines qui suivent la formation initiale. Les besoins exprimés dans le plan de management doivent être en rapport avec les déficiences structurelles constatées lors de la vérification qualitative de base qui est obligatoire avant d'élaborer le plan de management.

Les unités d’investissement sont souvent necessaires parce que plusieurs structures sanitaires sont en mauvais état après plusieurs années de sous investissement ou

de négligeance complète. Plusieurs fois, on note l’absence des équipements élementaires et des réhabilitations à minima dans les FOSA (absence d’un thermomètre, tensiomètre, pèse balance, reservoir d’eau, matériels d’hygiène,...).

L’achat des petits équipements de soins et les réhabilitations mineures devraient principalement s’adresser à la filière de la santé de la mère et de l’enfant (maternité, salle d’urgence, pédiatrie, CPN, CPoN, PF,…). Ce bonus d’investissement n’exclut pas des constructions profondes qui doivent être planifiées dans le cadre du plan d’investissement global de la structure (multibailleur : gouvernement et autres PTF).

Dans l’optique de l’autonomie de gestion, les FOSA sont responsables sous un encadrement des ECZS de l’identification des besoins et leur acquisition selon les normes (fournisseurs qualifiés). Cette démarche devrait aussi inclure la participation communautaire pour certains services (matériaux locaux, transport local, …). Cette disposition renforce l’appropriation des biens et services au niveau de la base.

Une unité d’investissement est octroyée sous les conditions suivantes :

1. Un renforcement des capacités en FBP réussi du responsable de la FOSA et le président du CODESA/ CODIR,

2. Une signature du contrat d'achat de performance par le responsable de la FOSA et l’EUP ;

3. Une vérification de la qualité de la FOSA qui montre les écarts à corriger;

4. Un plan management approuvé montrant clairement les actions à entreprendre.

Une unité d'investissement pour un centre de santé tourne autour de 2 500 USD, vaut 3000 USD pour un Centre de référence, 5 000 USD pour l'Hôpital général de référence, 2 000 USD pour les ECZS et 4000 USD pour les ECP. Ces moyens seront judicieusement utilisés et affectés aux besoins de petit équipement et de petite réhabilitation selon les besoins prioritaires. L’ECZ et l’EUP devront appuyer fortement les formations sanitaires dans l’acquisition des petits équipements de qualité et dans la réalisation des petits travaux de réhabilitation.

Les types de grilles de qualité pour le CS et le HGR

Les grilles de vérification de la qualité des structures de santé sont présentées sous deux formes :(i) d'une grille de vérification pour le centre de santé, et (ii) une autre pour l'hôpital général de référence. Le but de ces grilles est de guider la structure de santé dans la prestation des services selon les normes en vigueur. L'objectif de ces grilles est de focaliser principalement la qualité sur les normes nationales et structurelles, bien que les processus cliniques (habitudes de prescription rationnelle

des médicaments (Annexe 31) et le respect des protocoles thérapeutiques définis par la politique nationale) sont également évalués et récompensés.

Ces grilles doivent d'être le plus objectives que possible pour évaluer le processus de prestations avec des indicateurs composites. Plusieurs évaluations peuvent être comparées sur différents aspects par rapport à ces grilles. Différentes personnes mesurant la même chose devraient aboutir aux mêmes résultats(la différence d’appréciation entre vérificateur ne devrait pas depassér 3%). La grillede vérification de la qualité du centre de santé sera appliquée par les équipes cadres des ZS, une fois par trimestre pour chaque formation sanitaire sous contrat.

L’ECZS sera sous un contrat de performance pour mener à bien cette importante fonction en temps opportun et correctement. Le cadre de performance de l’ECZSse trouve dans l'annexe 5 du présent manuel.

Il existe un mécanisme de contre- vérification fait par l’ACVEpour certifier les scores qualité donnés par les vérification des ECZS. La grilled’évaluation de la qualité des centres de santé se trouve dans l'annexe 15.

L'hôpital général de référenceest également soumis à une grille d’évaluation de la qualité une fois par trimestre. Ainsi, un mécanisme transparent d'évaluation conjointe est mis en place, permettant au personnel technique clé de la DPS de participar à l’évaluation de performance des hôpitaux pour éviter la complaisance.

La grille d’évaluation de la qualité de l'HGR se trouve dans l'annexe 16.

La qualité a plusieurs dimensions, et les grillesde vérification FBP ne peuvent mesurer que certaines dimensions. En effet, les nouvelles normes et directives peuvent ainsi être intégréesau fur et à mesure suivant leur pertinence.

Le niveau de la qualité de la structure peut progressivement s’améliorer ; ce qui demande l’ajustement des indicateurs de qualité au cours de la mise en œuvre. Des préalables pour la prise en compte de la qualité doivent être décrits dans les clauses du contrat.

Tableau VIII : Pondération pour les 15 services du CS de la grille d’évaluation de la qualité

N° Service du PMA

Maximum Evaluation

Points Pondératio n

Points Pondération

1 Organisation générale 31 7.75%

2 Plan de management 9 2.25%

3 Finance 15 3.75%

4 Comité des Indigents 20 5.00%

5 Hygiène et Stérilisation 31 7.75%

6 Consultations externe 128 32.00%

7 Planning familial 32 8.00%

8 Laboratoire 17 4.25%

9 Services d’observation 6 1.50%

10 Médicaments et

consommables 25 6.25%

11 Médicaments traceurs 17 4.25%

12 Service de maternité 24 6.00%

13 PEV 20 5.00%

14 CPN 12 3.00%

15 VIH/TB 13 3.25%