AUTONOMIE DES STRUCTURES DE SANTE

Messages-clés

1. Les responsables des structures décident librement de la manière la plus efficace d’utiliser leurs ressources pour atteindre les objectifs qui leur sont fixés

2. Cette autonomie ne signifie pas que les gestionnaires peuvent faire ce qu'ils veulent, sans le suivi du niveau hiérarchique. Cependant, ce dernier ne doit pas interférer dans la gestion quotidienne de la structure.

3. Les responsables doivent avoir les instructions et disposer des connaissances et des compétences nécessaires pour appliquer les techniques de gestion en vue de rendre effective la bonne gouvernance.

4. L'autonomie de gestion doit se faire en toute transparence.

Importance de l’autonomie dans le FBP

L’autonomie est un des principes de base du FBP. C’est la liberté dont dispose les structures pour gérer leurs ressources afin d’atteindre les objectifs fixés.

Dans le FBP, la gestion des structures et la fixation des stratégies deviennent une affaire interne dans laquelle, les autorités de santé et les EUP ne devraient pas interférer.

Il implique la séparation des fonctions entre l’acheteur et le prestataire, entre l’acheteur et le régulateur, entre régulateur et prestataire ainsi que la séparation des fonctions entre l’acheteur et le payeur des subsides. Chacun a une responsabilité distincte. Ce système présente l’avantage supplémentaire que les structures de santé publiques, privées et religieuses sont traitées exactement de la même façon et sans discrimination.

Toutefois, cette autonomie ne signifie pas que les gestionnaires peuvent faire ce qu'ils veulent. Ils doivent avoir les connaissances et les compétences nécessaires pour appliquer les techniques de gestion en vue de rendre effectif la bonne gouvernance en la matière.

C'est dans cet esprit que les instruments de gestion ont été développés pour le FBP.

Le plan de management et l'outil indices sont les deux outils principaux qui aident les responsables à gérer les ressources de la structure de manière transparente.

Importance de l’autonomie décisionnelle

L’autonomie décisionnelle dans la gestion des ressources est importante car:

1. La planification à travers le plan de management permet à chaque structure la fixation des stratégies adaptées à chaque contexte pour atteindre les objectifs fixés. Cette activité devient une affaire interne dans laquelle, les autorités de santé et les EUP ne doivent pas interférer. Les responsables des structures sont les mieux placés pour trouver des solutions pour résoudre les problèmes spécifiques qui sont uniques à chaque structure.

2. Ils doivent avoir la liberté d'assurer la gestion de leur personnel (demande de personnel supplémentaire, demande de mutation du personnel pléthorique, évaluation des performances individuelles). En RDC; l'affectation du personnel selon les normes doit se faire à la demande des structures bénéficiaires.

3. Les fosa ont la liberté de négocier les tarifs de recouvrement des couts avec leurs communautés.

4. Cette autonomie stimule l’esprit d’entreprenariat et de créativité des prestataires, afin de trouver des solutions appropriées.

5. Le personnel d'une FOSA autonome est peu probable d’utiliser l’argent d'une mauvaise manière, car il y a de la concurrence pour les contrats et cela permettra de corriger de tels comportements.

6. En rapport avec la gestion des médicaments, étant donné la situation en RDC caractérisée par la pullulation des fournisseurs non qualifiés, la présence des plusieurs médicaments dangereux, la faible régulation du SNAME, les structures sanitaires auront la liberté de s'approvisionner uniquement auprès des fournisseurs agréés et certifiés. Les médicaments doivent être utilisés selon les principes nationaux. Annexe 31

Domaines de l’autonomie

L'autonomie s'applique dans les domaines suivants dans le respect des normes du MSP.

1. Gestion des Ressources humaines 2. Gestion du matériel

3. Gestion financière

4. Gestion des MEG et autres intrants 5. Fixation des tarifs

La Tarification forfaitaire, un outil clés dans les structures sanitaire

Par rapport au point sur la tarification, celui-ci constitue une clé de voute pour l’amélioration de l’utilisation des services. Dans le cadre de la mise en œuvre du PDSS, la tarification forfaitaire sera encouragée et utilisée dans toutes les structures de santé qui seront appuyées.

La tarification forfaitaire ou paiement par épisode (ou forfait ou ‘flat fee’ en anglais) est une méthode de paiement qui nécessite une rationalisation stricte des soins de santé et qui est basée sur la solidarité entre les cas compliqués et les cas non compliqués. Les 2 groupes paient le même prix. Les cas non compliqués, la majorité des patients, paient un petit peu plus pour leurs soins, tandis que les cas compliqués, qui représentent des exceptions dans les soins de santé primaires, épargnent beaucoup sur leurs dépenses. Ce mode de paiement est peu pratiqué en RD Congo et dans les différents niveaux du système de santé, mais il a déjà prouvé sa valeur dans plusieurs autres pays africains. Les avantages se manifestent à 2 niveaux :

i. Les cas compliqués, qui normalement devraient payer des sommes inabordables, seront subsidiés par le grand groupe des cas non compliqués.

ii. Le processus de rationalisation et d’élaboration de protocoles mènera à un prix réduit pour chaque raison de consultation en éliminant les actes et médicaments non indispensables.

Considérations théoriques

Théorie normative

La tarification forfaitaire (par épisode de maladie) représente un meilleur compromis par rapport à la tarification éclatée (à l’acte) dans la mesure où elle répond aux objectifs de la théorie normative ci-dessous :

i. Etre compatible avec le principe de la continuité des soins ;

ii. Maintenir les citoyens conscients des coûts réels afin de pouvoir participer de façon responsable à la prise de décision concernant les priorités ;

iii. Contenir des éléments de solidarité sociale, et

iv. Assurer la viabilité / pérennité des structures nécessaires de l’offre,

Elle est cependant plus ‘risquée’ que la tarification éclatée du fait qu’elle ouvre la porte à une certaine sélection adverse du côté des utilisateurs, mais moyennant certaines précautions et conditions environnementales ce risque peut être gérable.

Théorie du mécanisme économique / comportemental

Par rapport à la tarification éclatée à l’acte (ou au produit), la tarification forfaitaire pas épisode conduira

 à une prise en charge complète, puisque le traitement entier est inclus dans le forfait ;

 à une prise en charge (prescription) plus rationnelle, puisque les prestataires n’ont pas d’incitant à prescrire trop pour gagner plus ;

 à un prix prévisible pour les patients, facilitant la mobilisation éventuelle d’argent autour de la décision de consulter. On pourrait donc s’attendre à une augmentation de la fréquentation ;

 la TF facilitera la contractualisation entre prestataires et mutuelles de santé, réduisant ainsi les frais de transaction et les frais administratifs. Même en dehors de la relation prestataires-mutuelles, la TF représente une simplification de gestion pouvant conduire à des gains importants d’efficience.

Leçons apprises de l’expérience

De l’expérience de plusieurs acteurs, combinée à des considérations théoriques, ce mode de payement atteint ses objectifs quand les conditions suivantes sont réunies :

 La consultation curative doit être perçue comme un évènement global, y compris l’interaction personnelle entre soignant et soigné, et non pas comme une simple occasion d’acquisition de médicaments. Ceci constitue un défi important pour les prestataires, y compris un bon dialogue avec les utilisateurs pour faire passer ce message et le traduire en plus-value réelle et concrète ;

 Le risque de sélection adverse doit être minimisé. Ceci implique que l’éventail de choix alternatifs pour les utilisateurs ne soit pas trop grand et que ces choix alternatifs éventuels ne se profilent pas de façon agressive ;

 La qualité de l’offre doit être perçue comme suffisante. Ceci implique au moins que les traitements promis par le tarif forfaitaire doivent effectivement être disponibles ;

 Le tarif forfaitaire ne doit pas être augmenté à un rythme trop élevé.

Ainsi donc, dans le cadre de l’achat des services, on veillera à ce que : 1. Les tarifs soient des tarifs forfaitaires

2. Que les tarifs soient abaissés à un niveau qui permet l’accessibilité financière de la population

3. Que les tarifs soient affichés afin qu’ils soient connus par la population 4. Que les tarifs soient respectés (cet aspect de choses sera vérifié lors de la

vérification communautaire)

5. Ces tarifs seront plafonnés et bénéficieront d’une vérification communautaire très serrée pour se rassurer qu’ils sont respectés.