L’efficacité de la CHE :

La survie représente le principal paramètre reflétant l’efficacité de la CHE, de

nombreux autres facteurs ont été rapportés, ces facteurs incluent : la réponse objective déterminée par des études d’imagerie (réduction de la taille de la tumeur, fraction de la nécrose tumorale, rétention de Lipiodol), la réponse biologique (diminution des marqueurs tumoraux sériques), la qualité de vie et l’amélioration des symptômes.

Plusieurs études cas-témoins et rétrospectives ont montré un bénéfice en termes de survie chez les patients traités par chimioembolisation par rapport aux patients non traités ou aux sujets témoins historiques (Aoyama et al, 1992; Bismuth et al, 1992;

Bronowicki et al, 1994; Rose et al, 1999).

Le bénéfice de survie de la chimioembolisation n’a pas été confirmé par les premiers essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés dans les années 1990 (Camma et

al, 2002; Groupe d’étude et de traitement du carcinome hépatocellulaire, 1995; Pelletier et al, 1990). Cependant, deux ECR, l'un de Barcelone (Llovet et al, 2002) et

l'autre de Hong Kong (Lo et al, 2002), ont révélé un impact positif significatif de la chimioembolisation sur la survie du patient.

Dans une étude de cohorte prospective comprenant 8510 patients atteints de CHC non résécable, le taux de survie médian était de 34 mois, avec une survie globale à 1, 3, 5 et 7 ans de 82%, 47%, 26% et 16% respectivement (Takayasu et al 2006). Ceci était encore approuvé également par la méta-analyse d’Oliveri et coll (Cochrane

Database Syst Rev 2011) et qui a été considérée comme l’étude la plus pertinente et

montre une forte tendance de la chimioembolisation à offrir un bénéfice de survie globale d’environ 20 %.

Concernant notre étude, la probabilité de survie globale à 1an, 2ans et 3ans a été de 55%, 45% et 30% respectivement.

123

Étude Survie :

1an 2ans 3ans 5ans

TONGCHUN XUE et al (2015) 33% - 13% 10% GAO HENG-JUN et al (2014) 84% 49% 29% 19% TAKAYASU et al (2006) 82% - 47% 26% DOFFOEL et al 2008 51% 25% - - LLOVET et al 2002 82% 63% - - LO et al 2002 57% 31% - - BRONOWICKI et al (1994) 64% 38% 27% - Notre série 55% 45% 30% -

Tableau 33: Comparaison de nos résultats de taux de survie avec ceux de la littérature [177]

Les facteurs pronostiques de survie :

 AEG : l'état général a été retenu comme critère pour poser l’indication de chimioembolisation.

 Score de Child-Pugh : Les patients ayant une fonction hépatique Child- Pugh B ont généralement une survie médiocre, quel que soit le traitement administré [178]. Dans L’étude réalisée par Gao Heng-Jun et al (2014), la survie médiane et à 5 ans des 126 patients présentant une fonction hépatique de Child-Pugh B était de 12,3 mois et 8mois respectivement. La survie des patients Child B traités par CHE est meilleure que la survie des patients Child B traités par autres traitements [179].

124

Dans notre étude : la survie médiane des patients présentant une fonction hépatique Child A est meilleur que les patients classés Child B :

Score de Child La survie médiane (en mois) P-Value

A 18,50±5,23 0,6

B 8,97±2,98

Tableau 34: La médiane de survie chez les patients Child A/Child B de notre série

Figure 63: Probabilité de survie selon Kaplan-Meyer : Child A (1)/Child B(2)

Étude Médiane de survie (en mois)

Gao et al 2014 Child A: 23,6

Child B: 12,3

Notre série Child A: 18,5 ±5,23

Child B: 8,97 ±2,98

Tableau 35: Comparaison de nos résultats de la médiane de survie en fonction du score de Child-Pugh avec ceux de la littérature

125

 La taille et le nombre du CHC: La taille et le nombre de tumeurs ont été généralement reconnus comme des facteurs de risque pronostiques pour le CHC [156]. Dans L’étude réalisée par Gao Heng-Jun et al (2013), ces deux variables se sont également révélées être des facteurs pronostiques significatifs de survie après TACE. Plus la taille de la tumeur est petite et le nombre de tumeurs réduit, meilleure est la survie. La meilleure survie à 5 ans (39%) concernait les patients avec ≤ 3 lésions et CHC≤ 5 cm, avec une survie médiane de 40,1 mois. Les patients avec> 3 lésions et CHC> 5 cm présentaient les pires taux de survie à 5 ans (8%) et médiane (20,9 mois).

Dans notre étude : la survie médiane en fonction de la taille et le nombre des CHC est représentée par le tableau suivant :

La survie médiane (en mois) P-Value La taille des CHC: ≤5cm (1) ˃5cm (2) 26,66±5,27 14,51±2,70 0,51 Le nombre des CHC : ≤3 (1) ˃3 (2) 24,83±4,86 10,61±2,25 0,08

Le nombre et la taille des CHC :

≤3N et ≤5cm (1) ≤3N et ˃5cm (2) ˃3N et ≤5cm (3) ˃3N et ˃5cm (4) 28,30±5,36 17,56±3,56 1,13±0,05 9,93±0,13 0,05

Tableau 36: la survie médiane en fonction de la taille et le nombre du CHC chez les patients de notre série

126

Figures 64: Probabilité de survie selon Kaplan-Meyer en fonction de :la taille/ le nombre/ la taille et le nombre du CHC chez les patients de notre série

127

Étude Médiane de survie

Le nombre La taille Le nombre et la taille

≤3 ˃3 ≤5cm ˃5cm ≤3L et ≤5cm ˃3L et ˃5cm GAO et al (2014) 25,6 21,4 34,9 22,6 40,1 20,9 Notre série 24,83± 4,86 10,61± 2,25 25,66± 5,27 14,51± 2,70 28,3± 5,36 9,93± 0,13

Tableau 37: Comparaison de nos résultats de la médiane de survie en fonction du score de Child-Pugh avec ceux de la littérature

 L’invasion de la veine porte : est un facteur pronostique extrêmement important chez les patients atteints de CHC [173], dans l’étude de Tae Won Choi et

al (2015), les patients ne présentant pas une thrombose porte avaient une médiane de

survie meilleure que les patients atteints d’une thrombose porte (9,7±2 /2,8±1 ; P-Value : ˂0,001).

Dans notre étude, on a obtenu également une meilleure survie médiane chez les patients ne présentant pas une thrombose porte :

TP Médiane de survie (en mois) P-Value Présente Absente 12,98±2,25 22,17±5,52 0,78

Tableau 38: la survie médiane en fonction de la présence ou non d’une invasion portale chez les patients de notre série

128

Figure 65: Probabilité de survie selon Kaplan-Meyer en fonction de laprésence(1) ou non(2) d’une invasion portale chez les patients de notre série

 AFP : Ce paramètre n'a pas été retenu comme facteur prédictif de survie dans notre étude du fait qu’il y a une discordance entre les études et données de la littérature sur l'absence de consensus portant sur une valeur seuil d’AFP [180]

3. Les complications :

a) TACEc :

 Les complications immédiates de la CHE : le syndrome post-embolisation est la complication immédiate la plus fréquente et se produit chez 60 à 80% des patients [181], autres : La cholécystite chimique [182] et la rupture de la tumeur [183].

 Les complications à long terme de la CHE incluent l'ulcère gastrique [181], les abcès du foie [184] et les sténoses biliaires [185]. Rarement, les shunts artério-veineux qui sont incriminés dans l’apparition des complications systémiques, notamment l’embolie pulmonaire [186] et l’insuffisance rénale aiguë [187].

129

Le taux de mortalité post procédure et l’incidence des complications majeures (insuffisance hépatocellulaire, abcès hépatique, embolisation non ciblée, nécrose biliaire…) étaient ˂5% (Chan et al, 2002, Ramsey et al, 2002, Song et al, 2001), 2,68% dans l’étude de Xia et al. [186] et 4% dans l’étude Precision V (2/93 dans le bras des microsphères et 6/108 dans le bras Lipiodol) [166].

Dans notre étude l’incidence des complications majeures étaient ≈ 60%, aucun cas d’abcès hépatique n’a été rapporté.

L'incidence de la pancréatite aiguë après TACE varie de 1,7% à 15,2%

(Lopez-Benitz-R et al 2007) [128].

Dans notre étude, la pancréatite était la complication la plus fréquente (27,77%).

Étude % Chan et al (2002) Song et al (2001) ˂5 Précision V 4 Xia et al (2006) 2,68 Notre série 60

Tableau 39: L’incidence des complications majeures

Les causes les plus courantes de décès : [166]

 l'insuffisance hépatocellulaire aiguë : L'incidence de la décompensation hépatique due à la chimioembolisation se situe entre 22 et 67% des cas [188]

 les hémorragies dues à une hypertension portale,  une rupture tumorale

130  un abcès du foie

 et une septicémie

Dans notre étude aucun cas de décès immédiat n’a été signalé

Les autres complications qui sont plus rares mais potentiellement mortelles sont : [188]

 l’ulcère duodénal perforé,

 l’intestin perforé ou le côlon perforé,  l’ischémie des voies biliaires

 les complications de la vésicule biliaire dues à l’injection dans l’artère kystique (cholécystite, ischémie de la vésicule biliaire) : la cholécystite ischémique aigue a été rapportée avec une incidence 4,9%, par contre aucun cas de perforation de VB post TACE n’a été signalé. Eu Jin Lim et al [189] ont réalisé une étude à propos d’un seul cas de perforation de la VB post TACE aux billes chargées ayant développé une fièvre persistante et des douleurs abdominales post-TACE après 24heures.

Dans notre étude, un seul cas d’ischémie vésiculaire et perforation de la VB a été rapporté.

b) DEB-TACE :

Les billes chargées présentent par ailleurs une toxicité hépato-biliaire supérieure au Lipiodol sur le foie non tumoral (Guiu, Deschamps et al.2012, Monnier, Giui et

al. 2017).

De nombreuses études ont montré que les effets indésirables généraux et graves étaient similaires ou légèrement inférieur chez les patients recevant DEB-TACE par rapport aux patients recevant la TACEc.

131

Le tableau suivant résume les résultats cliniques et les effets indésirables des études qui ont été inclus dans ces méta-analyses comparant DEB-TACE et TACEc :

Effets indésirables Bras Lammer et al [166] Wiggermann et al [190] Song et al [191] Golfieri et al [192]

S^d post CHE DEB