Les contres indications :

 Les contres indications absolues : [(60), (61), (62), (63)] -Cirrhose décompensée : Child-Pugh B≥8

-Atteinte tumorale étendue ˃ 50% du volume hépatique -Absence de flux portal hépatopète :

1-Thrombose portale (cruorique ou tumorale) avec un retentissement sur le flux

portal.

NB : si thrombose portale partielle avec un flux portal normal, la CHE est

possible.

2-Shunt porto-systémique 3-TIPS fonctionnel

L’embolisation artérielle au cours de la CHE en présence d’une ou des 3 CI sus citées aboutit à une dévascularisation artérielle complète dont la conséquence serait la nécrose en absence de suppléance portale.

-Les métastases extra hépatiques -Les contres indications techniques :

 Fistule artério-veineuse non traitable  Anastomose bilioentérique

 Stents biliaires

 Créatinine ≥2mg/dl ou Insuffisance rénale : clairance ˂ 30 ml/min

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 Les contres indications relatives : [(64), (65)]

 Facteurs liés à la cirrhose du foie : Varices non traitées présentant un risque élevé de saignement.

 Taille de la tumeur ≥ 10 cm

 Comorbidités graves : Maladie cardio-vasculaire ou pulmonaire aigue  Occlusion des voies biliaires : Expose au risque d’infection donc un

drainage préalable est obligatoire avant la réalisation d’une CHE.

F. Technique :

1. Préparation : [(66), (67), (68), (69)]

Une évaluation complète avant la CHE est primordiale :

-Examen clinique complet: poids, signes vitaux, état général OMS (qui doit être

0 ou 1), évaluation de la douleur (EVA)

-Bilan biologique : NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie,

albumine, transaminases (ASAT, ALAT), phosphatases alcalines (PAL), GGT, bilirubine totale et conjuguée, TP, facteur V.

L’investigateur devra s’assurer que le patient présente :

 Des fonctions hépatique et hématologique adéquates : Bilirubine ≤ 1,5mg/dL, PNN ≥ 1 000/mm3, plaquettes ≥ 50000/mm3, créatininémie ≤ 150 µmol/L

 Flux hépatopète, la thrombose est considérée comme significative si elle concerne au moins 3 segments. Le geste est alors contre indiqué. Un doppler est fortement recommandé avant les séances d’embolisation afin de s’assurer que le geste peut être réalisé.

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-Analyse radiologique très minutieuse :

 Un « mapping » vasculaire pré-thérapeutique :  Étudier la cartographie artérielle hépatique

 Évaluer l’anatomie du système porte et les veines sus hépatiques  Identifier d’éventuelles variantes anatomiques

 Préciser la perfusion artérielle et porte des lésions tumorales ainsi le développement des vaisseaux collatéraux avec recherche de fistules artério-portes ou artério-sus-hépatiques

 Apprécier l’état du parenchyme hépatique

Figure 14: Diagramme illustrant les branches artérielles collatérales extrahépatiques contribuant à la suppléance de CHC, selon leur localisation anatomique. 1)Art mammaire interne; 2)Art péricardiophrénique; 3) Art musculophrénique; 4) Art phrénique inférieure;

5) Art surrénalienne supérieure, 6) Art surrénalienne inférieure; 7) Art rénale capsulaire supérieure; 8) Branche de l’art péritonéale; 9) Branche de l’art colique, 10) Art intercostale;

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Figure 15: Salle d’angiographie avec soustraction digitale

-Bilan d’extension extra-hépatique -Préparation du patient :

o Jeune la nuit précédente,

o Une hydratation suffisante (jusqu’à 2l /j) sera prescrite avant et au décours de la chimioembolisation pendant au moins 48h.

o On peut avoir recours à une sédation mais le plus souvent une anesthésie

locale à la Xylocaïne est suffisante.

o Au décours du geste, les antalgiques de niveau 1 à 3 (OMS) seront utilisés à dose adaptée. Les gestes d’embolisation hépatique, sont en principe, rapidement douloureux, et pour les procédures longues des mouvements intempestifs liés à la douleur peuvent gêner la poursuite de l’acte.

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o Les soins avant la procédure peuvent inclure un traitement antiémétique, traitement vasodilatateur et des stéroïdes

o Une antibioprophylaxie : L’efficacité de la prophylaxie dans ce contexte n'est pas prouvée.

2. Les voies d’abord :

 Voie d’abord fémorale : [ (66), (67)]

L’abord vasculaire se fait classiquement par la voie fémorale, selon la technique

dite de Seldinger, on suivant les étapes suivantes :

1) Repérage du vaisseau : On repère le pouls fémoral par la palpation au

niveau du Scarpa au milieu de l’arcade crurale.

2) Anesthésie locale : On injecte quelques millilitres de Xylocaïne au point de

ponction.

3) Ponction du vaisseau : On ponctionne l’artère fémorale commune droite 2

à 3 cm au dessous de l’arcade crurale, avec un angle d’environ 60 °, l’artère est en général transfixée on retire le mandrin métallique puis la canule extérieure par un mouvement lent jusqu’à ce que le sang jaillisse.

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Figure 16: Ponction de l’artère fémorale selon Seldinger [70]

4) Montée du guide 0,035 inch : on introduit alors le guide par son bout souple

dans la canule sans forcer, la douceur dans la progression du guide est primordiale pour éviter d’abimer l’artère, on pousse le guide dans l’aorte puis retrait de la canule avec compression du point de ponction.

5) Ensuite un Désilet est mis en place afin de dilater le point de ponction et de

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6) Procédure de cathétérisme :

-Au début de procédure une injection sélective de l’AMS est systématique, elle permet de détecter ou confirmer la présence éventuelle d’une branche artérielle hépatique droite qui en est issue, et de s’assurer sur les temps tardifs de la perméabilité du tronc porte et du sens de sa circulation.

-Ensuite une injection sélective du tronc cœliaque permet de confirmer la disposition de ses branches terminales et d’identifier les éventuelles variantes anatomiques. Puis, l’AHC sera cathétérisée sélectivement. L’injection de l’AHC permet de repérer l’AGD, de confirmer son sens de circulation, et éventuellement de détecter l’artère cystique.

-Pour ces cathétérismes sélectifs du tronc cœliaque et de l’AMS, une sonde

Cobra (ou cathéter Simmons 4 F) est utilisée. Un guide hydrophile est mené dans les

branches artérielles hépatiques droite ou gauche, sur lequel peut être glissée une sonde hydrophile droite ou Cobra, qui permettra le largage de certains emboles ou l’acheminement de microcathéters (microcathéter 2.7 F), ces derniers permettent un cathétérisme plus sélective des branches artérielles hépatiques segmentaires et sous segmentaires.