PREMIÈRE PARTIE : Présentation du sujet
G. Les complications :
Les complications après chimioembolisation sont multiples et de gravité variable :
Le Sd
post chimioembolisation : [109]
Le Sd post CHE regroupe un ensemble de symptômes d’intensité variable survenant précocement après la procédure et associant des douleurs de l’hypochondre droit, hoquet, une fièvre, des nausées, des vomissements, et un iléus.
Sur le plan biologique, il existe généralement une cytolyse transitoire qui peut parfois être intense.
Ce Sd n’est pas vraiment considéré comme une complication mais une conséquence attendue de l’embolisation secondaire à la cytolyse non pas tumorale mais du parenchyme hépatique sain.
Une décompensation aigue de la cirrhose :
En cas de cirrhose, des complications mortelles ont été rapportées après CHE , dans la majorité des cas il s’agit d’épisodes de décompensation aigue de la cirrhose correspondant à la survenue d’une insuffisance hépatique terminale, soit à une hémorragie grave par rupture de varices œsophagiennes [110], ou plus rarement par rupture de CHC [111].
Les facteurs impliqués dans la survenue d’insuffisance hépatocellulaire aigue terminale : [109]
-Le stade de cirrhose : La sélection des malades à fonction hépatique préservée
constitue un élément pronostic important évitant la survenue au décours d’une chimioembolisation de complications graves notamment une insuffisance hépatique majeure pouvant être irréversible et fatale.
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-Un traitement simultané des 2 lobes hépatiques : Lorsque l’atteinte
multifocale est bilobaire, il est recommandée de ne pas traiter la totalité du foie en une seule séance et de réaliser plutôt un traitement séquentiel des 2 lobes à 2 ou 3 semaines d’intervalle afin d’éviter d’éventuelles complications.
-Le cathétérisme non sélectif
-Autres FDR : La thrombose portale, les doses élevées de chimiothérapie et de
Lipiodol, le taux basal élevé de bilirubine… Rupture post-TACE du CHC :
La rupture de la tumeur après TACE est une complication rare mais potentiellement mortelle [112]. Le mécanisme de rupture du CHC est non encore bien précis, elle peut être liée à la nécrose tumorale, à une augmentation de la pression à l’intérieur de la tumeur après CHE ou bien à une lésion vasculaire secondaire à la CHE [(113), (114)].
Insuffisance rénale : [109]
Etiologies :
L’acidose secondaire à la nécrose tumorale Une insuffisance rénale préexistante
La toxicité du produit de contraste L’utilisation de drogue néphrotoxique Une déshydratation.
Les facteurs favorisants : Le risque d’insuffisance rénale est plus élevé si :
Répétition des séances de CHE
Syndrome post-chimioembolisation très intense Présence de diabète
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Pour réduire le risque de survenue d’insuffisance rénale en particulier en cas d’utilisation d’une chimiothérapie néphrotoxique comme la Cisplatine, il faut bien hydrater le patient avant, au cours et après chaque séance de chimioembolisation.
L’IRA peut évoluer vers une IRC d’où l’intérêt d’une surveillance rigoureuse après l’acte afin de détecter l’insuffisance rénale à un stade précoce et donc assurer une meilleure prise en charge.
Les complications infectieuses :
a) Abcès hépatique :
Le facteur le plus important conduisant à l’abcès hépatique est la destruction ischémique des VBIH secondaire à une occlusion du plexus artériel péribiliaire par le Lipiodol et/ou l’effet toxique de l’agent anticancéreux sur les cellules endothéliales vasculaires [(115), (116)] sans oublier l’effet immunosuppresseur des agents chimiothérapeutiques. IL doit être redouté si ATCD de : procédure de Whipple, anastomose bilioentérique ou prothèse biliaire, car risque de contamination des VBIH par des germes d’origine digestive [117].
Figures 30: TDM abdominale post CHE : (A) : un abcès hépatique développé après une CHE. (B) : un abcès péri hépatique qui dévie la petite courbure de l'estomac [118]
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b) Bilome :
Selon Marelli et al. , l’incidence des bilomes est accrue en cas d’utilisation de Lipiodol et d’embolisation avec la poudre de gélatine surtout si cathétérisme hypersélectif.
La détection du bilome doit être précoce pour éviter la survenue de complications graves : la cholangite, abcès hépatique, Septicémie… [(119), (120), (121)]
Figures 31: Bilome kystique multiple chez un homme de 50 ans secondaire à 3 séances de chimioembolisation. TDM abdominale post CHE (Reconstruction axiale et coronale) :
multiples lésions kystiques (flèche) dans le parenchyme hépatique non tumoral sans rehaussement en temps artériel (B) et en temps portal (C) [122]
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c) Autres cpc infectieuses : péritonite, colite, pneumonie…
La cholangite ischémique :
C’est une atteinte ischémique des voies biliaires [123]. Les voies biliaires sont vascularisées exclusivement à partir du sang artériel (artère hépatique) à travers un réseau d’artérioles et de capillaires appelé le plexus péribiliaire, par conséquence un certain degré d’ischémie de l’arbre biliaire se développe inévitablement après CHE [(124), (125)] avec un risque important de développement de bilomes et d’abcès hépatique [109].
Embolisation non ciblée :
L’embolisation non ciblée survient en cas de reflux du produit d’embolisation le long du cathéter, elle est responsable de lésions ischémiques graves :
La pancréatite aigue :
C’est une complication rare, elle peut se développer dans les 24 heures jusqu’à 15j après la cure de CHE [(126), (127)], elle est due à une régurgitation d’emboles dans une artère alimentant le pancréas en particulier l’AGD conduisant à une ischémie pancréatique, il est important de noter que la tête du pancréas est particulièrement sensible aux lésions ischémiques car les artères qui l’alimentent (les arcades pancréatico- duodénales antérieure et postérieure) sont des artères terminales, le reste du pancréas qui est richement vascularisé par les branches de l’AMS est rarement atteint [128].
Autres lésions ischémiques :
-Ulcérations gastroduodénales : responsable d’hémorragie digestive haute
favorisée par la présence d’une artère gastrique accessoire naissant d’une AHG [109]
-Les complications cutanées secondaires à la CHE : rares, elles résultent
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Ischémie de la peau : [(130), (131)]
C’est une complication de l’embolisation de l’artère phrénique inferieure qui est réalisée surtout pour les CHC qui siègent au niveau du dôme hépatique. Il existe des collatéraux entre l’artère phrénique et les artères intercostales, donc l’embolisation non ciblée de ces dernières peut être à l’origine d’une ischémie cutanée car elles irriguent également la peau.
Figures 32:(A) Apparition des marbrures au niveau du flanc droit immédiatement après l’embolisation de l’artère phrénique inférieure droite. (B) 3 semaines après l'embolisation : Apparition de deux petites escarres de 1 cm avec une nécrose focale et une ulcération (têtes de
flèches). (C) 3 mois plus tard : une cicatrisation des zones ulcérées avec une pigmentation cutanée résiduelle [132]
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-Infarctus hépatique:
Figures 33: TDM hépatique réalisée 1 mois après la 5ème cure de CHE pour CHC multiple chez un patient de 50 ans avec cirrhose alcoolique montrant une nécrose hépatique post CHE :
-Hypodensité diffuse du foie gauche -Occlusion de l’artère hépatique propre
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-Embolie pulmonaire post-TACE : Les facteurs de risque incriminés dans le
développement d’une embolie pulmonaire sont: [133]
La taille du CHC : une tumeur hépatique de taille supérieure à 10 cm et une dose de
Lipiodol supérieur à 20 ml
La dose de Lipiodol : la dose maximale de Lipiodol proposée par Chung et al (134),
était de 15 à 20 ml, soit environ 0,25 ml/kg de poids corporel total, Wu et al (133) ont signalé que les doses supérieures à 14,5 ml ont été associées à un risque accru d’embolie pulmonaire.
-Infarctus pulmonaire : résulte d’une embolisation non ciblé de l’artère
pulmonaire [135]
Figures 34: Homme de 76 ans souffrant d'un infarctus pulmonaire. (A) L'angiographie hépatique montre : une hypervascularisation du CHC, le vaisseau collatéral extrahépatique (artère épigastrique supérieure, flèche noire) alimentant la masse hépatique et un remplissage contrasté de la partie distale de l'artère pulmonaire post-embolisation (flèche noire en pointillé)
(B) La tomodensitométrie axiale montre un infarctus pulmonaire post TACE (flèche) [135]
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-Cholécystite ischémique et infarctus de la VB -Infarctus splénique…
Autres cpc :
Les effets secondaires systémiques des agents chimiothérapeutiques : Alopécie, insuffisance médullaire transitoire….ne sont pas exceptionnels [109]
Le Sd de lyse tumorale post-TACE : c’est une complication extrêmement
rare, seulement 11 cas ont été rapportés dans la littérature ces dernières années [136] Fistule hépato-gastrique : complication rare, la nécrose ischémique qui suit la CHE peut être incriminée dans le développement de FHG [(137), (138)]
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Fistule abcès hépatique-côlon post TACE :
Très rare, deux cas ont été rapportés dans la littérature [(140), (141)], cette complication doit être évoquée devant l’association de douleur abdominale, une diarrhée, hématochézie et une fièvre [141].
Le principal FDR de développement de cette fistule après TACE est l’emplacement du CHC, les CHC qui siègent au voisinage de l’intestin adjacent sont susceptibles de développer une fistule A-C secondaire à la nécrose tumorale et à la migration de la flore bactérienne colique vers le tissu tumoral nécrotique [142]
Figure 36: Fistule abcès hépatique-côlon post TACE [141]
Les autres complications pulmonaires post-TACE: pneumopathie interstitielle (Adaddin et Ilyas 2011), lésion pulmonaire aigue / SDRA (Khan et al 2012), pneumopathie lipoïde (Taupin et al 2014), pneumonie aiguës (Alifakioti et al 2014), pleurite bilieuse (Ichikawa et al 1997), abcès pulmonaire (Cubiella et al 1997) …
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