L’Anesthésie locale

Figure 25 : Anatomie chirurgicale du cuir chevelu (A : vue frontale – B : vue de profil – C : vue caudale) [81].

5. L’Anesthésie locale

La douleur pendant l’intervention de la restauration capillaire ainsi que toutes interventions chirurgicales est l’une des principales craintes du patient. La capacité du chirurgien à réduire l’anxiété du patient est un élément déterminant dans la réussite de la greffe capillaire.

Le patient reçoit généralement du Benzodiazépine en préopératoire pour l’aider à se relaxer tout en le gardant conscient. En plus, le Lorazépame peut être utilisé par voie sublinguale à la dose de 1 mg, donné une heure avant la chirurgie qui sera répété toutes les 4 heures au besoin, avec une dose maximale de 0.05mg/Kg. Le Lorazépame peut augmenter le seuil d’apparition des effets secondaires de toxicité de la lidocaine [82].

Un antiémétique est également administré pour la prévention des nausées et vomissements. L’Ondansetron est administré par voie veineuse, juste avant l’induction d’anesthésie. Le Metoclopramide à 10 mg est administré par voie veineuse 1 à 2 minutes avant la fin de l’intervention pour éviter les vomissements postopératoires.

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Des crèmes anesthésiantes peuvent être administrées également pour réduire la douleur lors des injections.

L’anesthésie locale est obtenue en réalisant un bloc en anneau, en s’infiltrant dans un chemin continu autour de la tête qui assurera l’anesthésie de toute la zone supérieure au-dessus de l’anneau. Au moment des injections initiales, un appareil de massage à main (Vibration Anesthesia Device ; Blaine Labs, Santa Fe Springs, California), est appliqué sur la zone des injections pour distraire le patient. Un stimulus vibratoire sur la peau réduira la douleur causée par les premières injections [83-84]. Une petite seringue de 0.3 ml avec aiguille de 31 jauge est utilisée pour l’infiltration initiale dans la région de la zone donneuse, permettant de diminuer la pression sur la peau.

Des injections lentes avec un délai entre elles, permettent de diminuer la douleur causée par la distension tissulaire. Ces injections sont faites à travers les ouvertures existantes du follicule pileux dans la direction de la croissance des cheveux, sur le bord inférieur des cheveux de la zone donneuse afin de bloquer les nerfs sensoriels occipitaux [85].

Il est important de maintenir l’effet anesthésique tout au long de la procédure pour tenter d’éliminer toute douleur et minimiser l’inconfort du patient.

La lidocaine est utilisée au début pour son action rapide. L’anesthésie est assurée dans un délai de 5,8 minutes (un intervalle entre 5 et 10 minutes) pour la lidocaine, et de 11,2 minutes pour la bupivacaine (un intervalle entre 8 et 20 minutes) [86].

Cette dernière est utilisée par quelques auteurs pour le maintien de l’anesthésie [87]. L’épinéphrine est utilisée en association avec la lidocaine pour son effet vasoconstricteur qui prolonge la durée de l’anesthésie, réduit la toxicité et améliore l’hémostase, en plus de son effet blanchissant qui aide à visualiser la zone anesthésiée [88].

En règle générale, une concentration de [100 000-200 000] d’épinéphrine est utilisée, mais pas dans la zone receveuse chez les femmes, puisqu’il induit l'effluve du télogène (une perte importante des cheveux) [89-90].

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L'acidité de l'anesthésie locale due à l'ajout de conservateurs, rend plus douloureuse l'injection. Mais le fait d’ajouter 1 ml de bicarbonate de sodium à 8,4%, à chaque 10 ml de la lidocaine, minimise la douleur liée à l’injection en réduisant le pH [91-92]. Cette solution est utilisée uniquement dans la zone receveuse vu qu’il augmente l’œdème en postopératoire, si elle est utilisée sur la zone donneuse [93].

6. Position

Au cours de la dernière décennie, l’extraction par unité folliculaire (FUE) est devenue de plus en plus populaire dans la chirurgie de transplantation les cheveux [94]. En Chine, près de la moitié des patients qui subissent une greffe de cheveux, choisissent la technique FUE. Traditionnellement, le patient est placé dans une position couchée pour la récolte occipitale ou la position de décubitus latéral pour la récolte temporale et pariétale [95-96].

Cependant, la procédure de récolte du follicule pileux par la méthode FUE, par rapport à la méthode des bandelettes/carottage de cuir chevelu, reste très fatigante à la fois pour le patient et pour l'opérateur [97]. Pour surmonter ce problème, DrZhi-qi Huutiliseun fauteuil de massage pour améliorer le confort de l'opérateur et du patient. Au cours de la procédure FUE, le patient est assis sur le siège et pose sa tête sur le siège de la chaise de massage, tandis que l'opérateur est assis ou se tient debout à la tête ou du côté gauche du patient. S'il n'y a pas de fauteuil de massage, 2 sièges ordinaires de différentes hauteurs peuvent être utilisés. Le patient peut s'asseoir sur le siège inférieur et placer sa tête sur le siège le plus élevé. Pour récolter le même nombre de cheveux, une équipe Chinoise, a montré que la position assise peut augmenter le confort du patient et de l'opérateur [98].

Sinon, le patient peut être confortablement allongé pendant l’intervention, en regardant un film, écoutant de la musique, lisant un journal à condition qu’il reste calme et détendu durant l’intervention.

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Figure 26 : Illustration du fauteuil utilisé lors de la récolte des follicules pileux [98].

Figure 27 : Image de la position du médecin et du patient lors de l'extraction des follicules pileux [98].

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7. Méthodes de prélèvement

La restauration des cheveux est devenue de plus en plus populaire ces dernières années, tant chez les hommes que chez les femmes. Les nouvelles technologies, telles que l'extraction d'unités folliculaires et la greffe, ont permis aux patients d'obtenir un résultat d'aspect naturel dans un court délai [99].

A l'heure actuelle une caméra automatique digitalisée permet l'analyse des paramètres de croissance du cheveu tels que : la densité, le calibre, la vitesse de croissance, le pourcentage entre les cheveux miniaturisés et les cheveux normaux. Cette technique permet pour chaque patient de suivre l'évolution de sa chute, spontanément ou sous traitement, de mesurer les capacités de la zone donneuse de microgreffes, de constater la qualité de la repousse des cheveux transplantés.

Figure 28 : Exemple de l'évaluation d'une zone donneuse occipitale et d'une zone receveuse frontale [111].

Il existe en gros, 2 procédés : la Follicular Unit Transplantation (FUT) connue également sous le nom de Follicular Unit Strip Surgery FUSS et la Follicular Unit Extraction (FUE). Toutes les deux utilisent le même principe de la réimplantation des unités folliculaires. Ce qui les différencie, c’est la méthode d’extraction de la zone donneuse sur l’arrière ou le côté du crâne. La FUT utilise le principe de la bandelette tandis que la FUE consiste à extraire des follicules par micro-découpage avec des incisions de 0.8 à 1mm à

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l’aide de machines manuelles, d’instruments et de machines motorisées ou robots. Il existe deux possibles variations pour les deux méthodes : avec les cheveux rasés ou longs : FUT ou FUL et FUE ou NS-FUE.

Aucune étude disponible jusqu’à ce jour, ne peut montrer la supériorité d’une technique sur l’autre. Les 2 techniques sont techniquement exigeantes et nécessitent une connaissance approfondie du processus de l’intervention [101]. En effet, leur combinaison permet d’augmenter le nombre de greffons de 50% en une seule intervention [102].

Figure 29 : La différence entre les unités folliculaires selon leur mode du prélèvement [103].

a. FUE : Extraction d’unités folliculaires (FUE) : [104-105]

L’extraction d’unités folliculaires (FUE) est une méthode de prélèvement individuel des unités folliculaires, une alternative pour le prélèvement par bandelette, qui devient de plus en plus populaire [106] grâce à l’absence de la cicatrice linéaire. Elle consiste, après un rasage préalable, à prélever, à l’aide d’un micropunch (0,7 à 1 mm de diamètre), au niveau des zones donneuses occipitale et temporale, des unités folliculaires. Bien que la qualité du prélèvement folliculaire soit directement opérateur-dépendant, les améliorations concernant l’instrumentation ont permis d’augmenter la vitesse de prélèvement et de diminuer de façon significative la déperdition d’unités folliculaires par transsection.

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L’extraction est réalisée avec un grossissement de x 2.5 à x 6. Un bon éclairage est très important. L’utilisation d’un projecteur peut être utile en plus de l’éclairage zénithal [107]. La taille du poinçon (punch) est choisie en fonction de la densité de l’unité folliculaire. Plus l’alignement est étroit, plus le punch nécessaire est petit, tout en minimisant les traumatismes du cuir chevelu. Le dispositif de perforation est aligné sur le cuir chevelu dans la direction du bulbe et avancé jusqu’au niveau du derme inférieur [108-109].

La zone de prélèvement est rasée à 1 à 2 mm de longueur pour mieux visualiser le scalp. En moyenne, une surface de 100 cm² (20 × 5 cm) permet de prélever 500 à 1000 unitésfolliculaires [110]. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale comme précédemment décrit. Le patient est positionné confortablement. Les unités folliculaires sont extraites une à une à l’aide de micropunchs de 0,7 à 1 mm de diamètre. La rotation de l’instrument est soit manuelle, soit actionnée par un moteur électrique. Les greffons sont contrôlés afin de vérifier leur qualité puis conservés dans du sérum glacé avant d’être réimplantés. En moyenne, 500 à 1000 unités folliculaires sont prélevées en deux à trois heures. Chaque unité folliculaire contient un à trois cheveux. Mille unités folliculaires correspondent environ à 1000 à 3000 cheveux. Après avoir prélevé l’ensemble des unités folliculaires, le patient est semi-assis. La zone receveuse est perforée avec des lames de microchirurgie ophtalmique (spear-point). L’implantation des unités folliculaires est réalisée avec des pinces de joaillier ou à l’aide d’un implanteur de Choï. Celui-ci permet d’effectuer le recueil du greffon dans la microfente tout en l’introduisant. L’intervention dure entre quatre et six heures suivant l’importance de la séance. Parfois on préconise le procédé stick and place : un opérateur effectue la perforation et l’autre opérateur insère la FUE.

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Figure 30 : Matériels d'implantation : aiguilles, lames de microchirurgie [81].

Figure 31 : Prélèvement depuis la zone donneuse des unités folliculaires par extraction : A- récolte manuelle par FUE en utilisant un punch, B- zone donneuse juste après la fin de la récolte

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Des dispositifs robotiques ont été développés pour faciliter et augmenter l’extraction des follicules au cours de la même procédure [112]. Un dispositif de tension de la peau est d’abord placé pour stabiliser la peau. Cet appareil est équipé des repères tout au long des marges périphériques qui définissent les paramètres de la région donneuse et permettent l’évaluation algorithmique de l’angle et de la trajectoire des follicules pileux émergeant du cuir chevelu.

Les avantages potentiels de l’utilisation de la technique robotique FUE, sont : • La précision du prélèvement.

• Le risque diminué de dégâts unitaires. • La réduction du temps de récolte.

• La précision accrue lors de l’implantation au site receveur, en évitant d’endommager les poils indigènes de la zone donneuse et receveuse [113-114].

b. FUE robotisée ARTAS

Le système robotisé ARTAS ® est un dispositif médical à la pointe de la technologie, offrant des résultats exceptionnels en restauration capillaire.

La technique robotisée ARTAS ® est une innovation dans le domaine de la greffe capillaire. Elle s'apparente à une technique de FUE (Follicular Unit Extraction) mais améliore 3 paramètres:

● La précision : le système de contrôle intuitif aidé d'un algorithme intelligent, sélectionne et récolte les unités folliculaires ou greffons les plus fiables. Les paramètres de chaque unité folliculaire sont mis à jour 60 fois par seconde.

● Le contrôle : les prélèvements sont effectués avec plus de rapidité et de précision avec des paramètres déterminés, tels que la profondeur de ponction, la profondeur et l'angle de carottage.

● La rigueur : le robot Artas diminue le risque d'erreur et la distribution inégale de la zone donneuse en raison de la fatigue manuelle pouvant apparaître dans les techniques conventionnelles et permet d'obtenir un taux de transsection faible.

64 Le déroulement du traitement :

ii. Avant l’intervention

Une consultation personnalisée est réalisée avant l'intervention. Grâce à Artas Hair Studio, le médecin crée un modèle en 3D, d'une solution de greffe personnalisée afin d'établir le plan de transplantation (nombres de greffons, densité, direction des implants). Le patient peut ainsi avoir une idée très réaliste du résultat final.

Avant l'intervention, les cheveux du patient doivent être coupés très court afin que le robot sélectionne les meilleurs cheveux pour le prélèvement et qui seront ensuite implantés. Il est conseillé de couper les cheveux en deux ou trois étapes de façon à ne pas choquer l'entourage du patient et que l'intervention passe inaperçue. Il est préférable que les cheveux soient coupés à 1 mm le jour de l'intervention. Chez la plupart des patients, les cheveux de la zone donneuse, situés à l'arrière du crâne, retrouvent une longueur uniforme en l'espace d'une semaine, donnant ainsi la même apparence physique qu'avant l'intervention. La veille de l'intervention, il est nécessaire de se laver les cheveux et ne pas y appliquer de gel ou de produits coiffants.

iii. Le jour de l'intervention:

L'intervention se déroule au cabinet et dure plusieurs heures (entre 4 et 8 heures). Le patient est installé confortablement dans un fauteuil et peut se détendre durant la procédure en regardant un programme télévisé ou en écoutant de la musique. Le geste se déroule sous anesthésie locale. Des temps de pause sont prévus durant l'intervention afin que le patient puisse déjeuner ou se rendre aux toilettes.

La procédure commence par l'extraction des greffons, au moyen du bras robotisé ARTAS®, qui, grâce à une imagerie guidée couplée à un algorithme intelligent, cartographie en temps réel la zone donneuse. Cette étape prend quelques heures. Les greffons prélevés sont ensuite triés puis transplantés aux endroits dégarnis du cuir chevelu préalablement identifiés. Le robot ARTAS® analyse la qualité des cheveux de la zone receveuse et réalise des petites incisions pour l'implantation des greffons. Ces derniers sont insérés manuellement par le médecin à l'aide d'une fine aiguille en respectant le schéma défini au moment de la consultation.

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Figure 32 : Le système du robot ARTAS inclut : l'avant-bras, la chaise ergonomique et des moniteurs des vidéos [115].

c. FUT : Transplantation d'unités folliculaires

La technique adoptée est celle des «bandelettes». Elle consiste à prélever simultanément au bistouri multi-lames (3 à 6) trois à cinq bandelettes mesurant 2 à 3 mm de large sur 10 à 20 cm de long, selon le nombre de greffons désirés. Lors de l’incision au niveau de la couronne hippocratique, une orientation horizontale donne la rançon cicatricielle la moins visible (cachée par les cheveux sus-jacents) par rapport à une cicatrice oblique, voire verticale plus difficile à camoufler et pour la mieux cacher, la technique trichophytique est préconisée.

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La préparation des greffons doit être parfaitement atraumatique et respecter les bulbes dont on prévient la dessiccation en les humidifiant avec du sérum physiologique. Le premier temps consiste à découper minutieusement sous microscope au bistouri les bandes précédemment prélevées au bistouri multi-lames en bandes parallèles moins larges en respectant toujours la direction des cheveux. Ces bandes sont ensuite découpées elles-mêmes en petits greffons carrés de 1 à 1,5 mm portant chacun un, deux ou trois cheveux (microgreffes), en minigreffes de 1,5 à 2 mm portant chacune quatre à six cheveux. En moyenne, 500 à 1500 greffes (1000 à 4500 cheveux) sont ainsi découpées et chaque élément est nettoyé de tous fragments de tige capillaire ou de débris hypodermiques avant d’être replacé dans le bac receveur rempli de sérum physiologique réfrigéré.

Pendant ce découpage, l’opérateur prépare la zone receveuse anesthésiée en pratiquant des perforations et des incisions [116-118].

La perforation est une étape variable selon les auteurs. La plupart d’entre eux, perforent le revêtement cutané avec une aiguille Nokor de 16 à 18 gauges ou des lames de microchirurgie ophtalmique. D’autres pratiquent un forage avec de petits punchs de 1 mm de diamètre, actionnés à la main ou par un moteur rotatif.

Lors de l’implantation, la plupart des auteurs prennent les fragments avec des pinces sans griffes, très fines, comme des pinces de joaillier ou pinces à bouts courbes, d’autres préfèrent des pinces fines droites. Chaque unité folliculaire est maintenue délicatement sur toute sa hauteur avec la pince pour être enfilée à travers le revêtement cutané préalablement perforé ou incisé.

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Figure 33 : Découpage de follicules sous stéréo microscope avec rétro éclairage [111].

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Figure 35 : Images illustrant les différentes étapes de la greffe capillaire par technique FUT: A- préparation de la zone donneuse. B- bandelette prélevée. C+D+F- aspect de la cicatrice linéaire

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d. FUL : Unités folliculaires à cheveux longs

Cette technique a le même principe que la FUT, c'est-à-dire prélèvement par bandelette depuis la zone donneuse. la seule différence est que cette intervention offre au patient un résultat immédiatement visible, vu que les cheveux ne sont pas coupés et donc utilisés avec leur longueur de tige permettant un masquage des croûtelles de la région greffée et d’atténuer ainsi la gêne esthétique postopératoire.

Figure 36 : Bandelette prélevée avec les cheveux laissés longs [111].

Figure 37 : Aspects d'unités folliculaires à cheveux longs FUL après découpe sous microscope [111].

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Figure 38 : Schéma des incisions et perforations sur la zone receveuse délimitée pour la greffe des follicules pileux [119].

Ces cheveux longs auront deux évolutions possibles :

• Soit une chute survient à la troisième semaine et une repousse apparaît trois mois après l’intervention.

• Soit tout ou partie de ces cheveux, continuent à croître, éventuellement stimulés par la lotion minoxidil 2%.

Ses avantages pour le patient sont les suivants :

• La zone de prélèvement de microgreffes n’est pas rasée.

• Le patient voit immédiatement le résultat bien que tout ou partie de ces cheveux puissent tomber dans les deux à trois semaines qui suivent. Le wait and see a été remplacé par le see and wait. L’effet favorable dans ce cas du minoxidil lotion et/ou du finastéride en comprimés est à noter.

• Les petites croûtes qui persistent 10 à 12 jours sont cachées par les cheveux longs. De ce fait, le patient peut reprendre très vite son activité professionnelle 24 à 48 heures après.

71 Pour le praticien, cela permet :

• Une meilleure évaluation de l’orientation et de l’angle des cheveux.

• Un meilleur choix, en particulier au niveau de la ligne frontale antérieure, des cheveux fins ou épais, foncés ou clairs.

Figure 39 : Repousse d'une région frontale greffée par follicules à cheveux longs permettant un meilleur choix de l'orientation, de la teinte et du calibre des cheveux [111].

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Figure 40 : Golfe frontal d'un candidat à une greffe capillaire avec de multiples micro-incisions [111].

Figure 41 : Le même candidat immédiatement après l'insertion des follicules pileux à cheveux longs : les nouveaux cheveux implantés sont peignés [111].

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Une grande quantité de cheveux peut être implantée à chaque séance (4000 cheveux par séance).

8. Les suites postopératoires d’une greffe capillaire