Tel que mentionné précédemment, la modification des habitudes de vie demeure l’intervention de première ligne en cas d’obésité abdominale et de SMet. Les deux objectifs principaux seront une perte de poids et l’intégration de l’activité physique dans la vie quotidienne. La motivation est un élément clé au succès de ces interventions.
Perte de poids
Un bilan énergétique négatif est généralement utilisé pour induire une perte de poids. Bien que les méthodes employées puissent varier d’une intervention à l’autre, le but devrait être de modifier l’apport alimentaire, la dépense énergétique ou les deux [78]. Il a été démontré que la modification des habitudes de vie et des comportements dans leur ensemble est reliée au succès de la perte pondérale à long terme[79]. La perte de poids engendre son lot de bénéfices. Ainsi, une perte de poids de seulement 5 à 10 % du poids initial est suffisante pour retrouver des améliorations au niveau métabolique [39, 80]. Des précautions doivent par contre être à considérer, étant donné qu’une part de risque au niveau du système musculo-squelettique est aussi associée à la perte de poids[81-83].
Il est fréquent de rencontrer des patients, amis, voisins, qui débutent tout juste une nouvelle diète et qui ont pour objectif de perdre 30 à 40% de leur poids. Une telle perte de poids est irréaliste. Bien qu’elle comporte tout de même des risques, une perte de poids volontaire de 0,5 à 1 kg par semaine sur une période de 6 mois semble sécuritaire chez un individu au préalablement obèse [80]. Les effets bénéfiques que seront l’amélioration du profil métabolique et la réduction des maladies chroniques sont non-négligeables. Le métabolisme s’améliorera par une meilleure tolérance au glucose ainsi qu’un meilleur profil lipidique [80]. La tension artérielle pourra aussi s’abaisser avec la perte de poids [84]. D’un point de vue psychologique, le succès relié à un objectif de perte de poids chez une
personne obèse s’accompagnera d’une amélioration de l’estime et de la satisfaction personnelle. Le tout semble proportionnel à la perte de poids elle-même [82, 83].
Malheureusement, des effets négatifs peuvent aussi être rencontrés lors d’une diminution de la masse corporelle, même chez quelqu’un avec un surplus de poids. Tout d’abord, la masse musculaire ainsi que la densité osseuse tenderont à diminuer [81], le tout exposant l’individu à un risque de chutes et de fractures plus élevées. Le tout se traduirait par une qualité de vie diminuée et, également, un risque de mortalité accru [82, 83].
Les diètes populaires ne sont pas la solution à une perte de poids sécuritaire et permanente [85]. Bien qu’une perte de poids puisse être observée dans les premières semaines, et que cela ne soit relié qu’au fait qu’une restriction calorique soit imposée, cela favoriserait plutôt un regain de poids à la cessation de la diète. Ce regain risque même d’amener l’individu à un poids plus important que son poids d’origine [86].
Les plus récentes lignes directrices de l’Academy of Nutrition and Dietetics [87] résument les effets néfastes des diètes comme suit :
La catégorisation des aliments comme « bons » ou « mauvais » favorisent la pensée dichotomique sans incorporer des options ou des stratégies de choix plus complexes;
Une diète donne une fausse impression de contrôle sur soi et sur son alimentation. Lorsqu’un aliment « interdit » devient tentant pour l’individu, une « perte de contrôle » et une surconsommation du dit aliment risquent de survenir.
Les recherches suggèrent qu’une approche intégrant tous les aspects déterminants les comportements alimentaires ont de meilleures chances de succès [87-90]. Ces facteurs sont tant au niveau biologique et génétique qu’au niveau des expériences passées avec la
nourriture, des facteurs intra et inter-personnels, de la disponibilité alimentaire, de l’environnement social et familial, des responsabilités matérielles et de la publicité entourant les aliments [87-91]. Plutôt que de banir des éléments de l’alimentation, des programmes personalisés prenant en considération les comportements alimentaires ainsi que de l’information sur les bons choix nutritionnels [92] semblent être la meilleure façon de supporter une intervention de perte de poids qui aura un succès permanent [87].
Activité physique
La pratique régulière d’une activité physique est, théoriquement, une bonne façon d’induire un déficit énergétique et ainsi, perdre du poids [86]. Par contre, en synergie avec une alimentation saine et proportionnelle aux besoins individuels, l’activité physique potentialise les effets recherchés [93]. Certaines études ont trouvé que l’activité physique seule n’est pas suffisante pour atteindre des objectifs de perte de poids [94, 95]. La compensation alimentaire ainsi que la chute du métabolisme de base en seraient des explications [93].
Les effets positifs reliés à la pratique d’activité physique sont importants. Une réduction significative de la masse grasse et la diminution du tissu adipeux viscéral sont généralement observées et améliorent le métabolisme glucidique, lipidique et le tonus cardiovasculaire [96-98]. La pratique de 150 à 250 minutes d’activité physique d’intensité modérée à intense par semaine favorise la perte de poids [99].
Objectifs
La mise en place d’un objectif clair et précis contribuera au succès de la perte de poids intentionnelle. L’Institute of Medecine (IOM) recommande l’établissement d’un objectif de type « SMART », caractérisé par des énoncés spécifiques, mesurables, réalisables, pertinents et délimités dans le temps (Specific, Measurable, Attainable, Relevant and Time
Ainsi, une approche considérant tous les déterminants des comportements alimentaires va augmenter les chances d’une perte de poids maintenue à long terme. Un programme intégrant une alimentation saine et de l’activité physique régulière semble être la solution pour une perte de poids intentionnelle apportant d’importants bénéfices métaboliques.
Chapitre 3.1 : La recherche Problématique
Il est reconnu que les changements au niveau des habitudes de vie ont des impacts favorables sur les différents facteurs de risque cardiovasculaire [22]. L’obésité, surtout lorsque le surplus de poids est situé au niveau abdominal, expose les patients qui en souffrent à un plus haut risque de maladies cardiovasculaires [7, 53] et est aussi l’une des caractéristiques du SMet [55]. Ce type d’obésité peut engendrer des dysfonctions et du remodelage cardiaque [45, 51]. Parmi les problèmes au niveau de la fonction cardiaque, la DDVG est un signe précoce d’atteintes cardiaques [45]. Même sans symptômes spécifiques, la durée de l’obésité est reliée à plus de dommages de la DDVG. Cette anomalie de la fonction cardiaque pourrait se détériorer jusqu’à la survenue de l’insuffisance cardiaque, des arythmies, une piètre qualité de vie et éventuellement, le décès. Les études suggèrent que la DDVG pourrait être réversible suite à une intervention pharmacologique ou chirurgicale [17, 66-68]. Des études suggèrent que la DDVG soit réversible suite à l’exercice en aérobie ou l’alimentation [11-16]. Par contre peu d’études sont disponibles au sujet de la réversibilité du diagnostic de la DDVG suite à des modifications des habitudes de vie incluant la nutrition et l’activité physique. De plus, les liens entre la DDVG, la résistance à l’insuline et la tolérance à l’exercice ne sont pas clairs dans la littérature.
Le présent projet visait à évaluer l’impact d’un programme modifiant les habitudes de vie sur la réversibilité de la DDVG et les paramètres métaboliques chez des hommes avec des caractéristiques du SMet. Tel que mentionné dans l’introduction, les hypothèses ayant guidé cette recherche étaient les suivantes :
1- Une diminution de l’adiposité viscérale par la modification des habitudes de vie dans le cadre d’un programme tel que « Synergie » entraînerait une amélioration de la fonction diastolique du ventricule gauche;
2- Il y aurait une association entre l’amélioration de la dysfonction diastolique du ventricule gauche et l’amélioration de la résistance à l’insuline;
3- L’amélioration de la capacité à l’effort serait également associée à l’amélioration de la dysfonction diastolique ventriculaire gauche.
Chapitre 3.2 : Méthodologie Schéma de l’étude
Une annonce publicitaire a été lancée dans les médias pour solliciter la participation au projet « Synergie », un programme de trois ans visant une prise en charge cardiométabolique par une approche non-pharmacologique, à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) [101-103]. Les participants potentiels étaient invités à appeler au centre de recherche de l’IUCPQ pour manifester leur intérêt : 2 000 appels ont été reçus. Les hommes entre 30 et 65 ans furent présélectionnés (n=563) sur la base de l’indice de masse corporelle (IMC), la circonférence de taille (CT), les triglycérides (TG), le cholestérol à haute densité (C-HDL) ainsi que le glucose à jeun. Parmi ces participants, 228 présentaient le phénotype visé, soit :
IMC entre 25 et 40 kg/m2; CT > 90 cm;
TG >1,70 mmol/L ou HDL <1,03 mmol/L;
Les individus prenant de la médication hypolipémiante, hypoglycémiante ou antihypertensive ont été exclus. À l’étape suivante, nous avons utilisé un OGTT pour détecter les participants souffrant de diabète (n=21). Suite à ces étapes de présélection, 144 sujets ont accepté de participer au programme de modification des habitudes de vie. Le formulaire de consentement a été signé par tous les participants et cette étude a été au préalable approuvée par les comités scientifiques et d’éthique de l’Université Laval et de l’IUCPQ.
Interventions
Un programme nutritionnel aligné avec les plus récentes lignes directrices de l’époque [104] a été instauré. L’intervention visait à induire un déficit calorique de 500 kcal/jour tout en misant sur des choix alimentaire sains. Au niveau du programme d’activité physique, les participants étaient associés à un kinésiologue qui leur a dressé un programme d’exercices personnalisé. Ce plan suggérait des séances d’activité physique d’endurance totalisant 160 minutes par semaine. Les nutritionnistes et les kinésiologues rencontrèrent les sujets au départ puis toutes les deux semaines pour une période de 52 semaines pour leur permettre d’intégrer les nouvelles recommandations. Des journaux alimentaires et d’activité physique
de trois jours, complétés sur deux jours de semaine et une journée de fin de semaine, ont été utilisés pour quantifier les habitudes des participants au départ du programme et déterminer les objectifs individualisés. Des podomètres ont aussi été fournis à tous les participants pour favoriser la dépense énergétique. L’objectif d’atteindre 10 000 pas quotidiennement a été recommandé aux participants.
Ce projet de maîtrise visait à évaluer les résultats obtenus d’un échantillon d’hommes ayant complété la première année de suivi chez lesquels les examens suivant ont été complétés :
Échocardiographie
o Des échocardiographies ont été réalisées selon les lignes directrices de l’American Heart Association et l’American Society of Echocardiography [105] chez un sous-groupe de participants. L’appareil utilisé était le Sonos 550 (Hewlet Packard, Andover, Massachusett). Le Doppler transmitral, pulmonaire et tissulaire a servi à évaluer la fonction cardiaque, avec et sans manœuvre de valsalva. Une cardiologue, Dr Marie Arsenault, a évalué la fonction diastolique ventriculaire gauche selon les critères reconnus [61] avant et après l’intervention.
Test de tolérance au glucose (OGTT)
o Le but de ce test était d’évaluer le métabolisme du glucose et de l’insuline des participants. Les sujets ont aussi subi un test de tolérance au glucose suite à un jeûne de 12 heures. Des échantillons sanguins ont été prélevés 30 minutes et 15 minutes avant qu’un breuvage de 300 ml contenant 75 grammes de glucose soit administré aux participants. Pendant l’heure qui a suivi, des prises de sang ont été réalisées tous les 15 minutes. Enfin, quatre autres prélèvements ont été réalisés à un intervalle de 30 minutes, pendant une période totale de 180 minutes. Le glucose sanguin est mesuré en laboratoire de façon enzymatique alors que l’insuline l’est par radioimmunoprécipitation [106, 107]. L’aire sous la courbe (AUC) du
glucose et l’insuline ont été calculées par la méthode trapézoïde entre 0 et 180 minutes. Le Homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) a été calculé à partir des valeurs de glucose et d’insuline à jeun [108].
Test de tolérance à l’effort sur tapis roulant
o Tous les patients ont subi un test de tolérance maximal à l’effort en utilisant le protocole de Bruce [72, 109], sur un tapis roulant (Q65 treadmill, Quinton Instrument Co., Bothel, Washington). Le test est constitué d’étapes d’une durée de 3 minutes chacune, la vitesse ainsi que la pente augmentant à chacune de ces étapes. Le test se termina lors de l’atteinte des symptômes d’épuisement du participant. L’effort a été calculé par le temps passé, en secondes, sur le tapis à l’effort, ainsi que l’énergie estimée en équivalent métabolique (METs) [74]. De plus, le double-produit maximal à l’effort (RPP MAX), la pression artérielle et la fréquence cardiaque ont été mesurés pendant le test.
Tomodensitométrie
o Des tomodensitométries ont été réalisées à l’aide d’un appareil de marque General Electric (HiSpeed CT/i, Milwaukee, USA). Les bras étendus au- dessus de la tête, les sujets ont été examinés en position allongée. Des sections trans-sectionnelles sous forme d’aires de tissu adipeux viscéral ont été mesurées entre les vertèbres lombaires L2 et L3 puis L4 et L5. Les résultats exprimés en cm3 étaient calculés en fonction de la moyenne du résultat entre les niveaux L2-L3 et L4-L5 (en cm2) multipliés par la distance séparant les deux mesures, ce qui nous a permis de calculer un volume. Absorptiométrie biphotonique à rayon X et mesures anthropométriques
o Le poids et la composition corporelle en kilogramme (kg) ont été mesurés à l’aide de l’absorptiométrie biphotonique à rayon X (DEXA) (LUNAR
Protigy; General Electric, Madison, WI). La taille et la circonférence de taille ont été mesurées selon les procédures reconnues [110, 111].
Analyses statistiques
o Les sujets ont été classifiés en deux groupes. Le premier groupe est constitué des participants ayant amélioré leur DDVG en cours d’étude alors que le deuxième est constitué de ceux ne l’ayant pas améliorée. Selon les hypothèses précédemment citées, les variables touchant la tolérance au glucose, la tolérance à l’effort et les mesures d’adiposité ont été analysées. Des tests T de Student indépendants, ont été réalisés pour comparer les moyennes des groupes sur les valeurs de départ. D’autres tests T, appariés pour chacun des participants, ont ensuite servi à déterminer si l’amélioration notée entre les valeurs de départ et les valeurs à la fin de l’année de suivi était significative. En troisième lieu, des tests de T indépendants ont vérifié si les changements moyens de chacune des variables ciblées montraient des différences significatives entre les deux groupes. Enfin, après vérification de la distribution normale des résultats, des tests de corrélations de Pearson ont analysé la relation entre chacun des changements au niveau des variables ainsi que l’amélioration de la DDVG. Le niveau de significativité a été déterminé à <0,05 et toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS (IMB, Statistic 20, New York). Les données sont présentées en moyennes ± écart-type.
Figure 22 : Réversibilité de la dysfonction diastolique suite à l’intervention d’un an Chapitre 3.3 : Résultats
Des 144 participants ayant débuté le programme, 35 hommes n’ont pas complété la première année de l’intervention. De plus, 58 sujets n’avaient pas eu d’échocardiographie soit au début de l’étude ou à la fin de la première année. Cela a donc réduit notre échantillon à 51 participants. Les caractéristiques de départ sont présentées dans le tableau 5. Les participants pesaient en moyenne 94,1 ± 12,3 kg, avaient un tour de taille de 108,6 ± 9,9 cm, un IMC de 31,2 ± 3,4 kg/m2et un volume de tissu adipeux viscéral (VAT) de 2 014 ± 484 cm3. Le test de tolérance maximale à l’effort sur tapis roulant donna un résultat moyen de 12,3 ± 2,0 METs et 646 ± 102 secondes. La glycémie à jeun était de 6,1 ± 0,6 mmol/L et l’OGTT révéla une AUC du glucose de 1 494 ± 238 mmol/L.min-3. Le RPP MAX était de 37 587 ± 5220 Une proportion de 86% de participants présentait une DDVG au départ. Les variables de la fonction diastolique évaluée avant et après l’intervention sont présentées dans le tableau 6.
Caractéristiques de la réversibilité de la dysfonction diastolique ventriculaire gauche
Les sujets ont été classés en deux groupes distincts selon leur amélioration ou non- amélioration de la fonction diastolique ventriculaire gauche telle que définit dans la section « méthode ». L’amélioration de la DDVG a été définie comme suit : passage d’un grade
supérieur vers un grade inférieur de DDVG (ex : 3, ou remplissage restreint réversible, vers 2, pseudonormalisation), ou vers la normalisation de la fonction diastolique ventriculaire gauche suite à l’intervention d’un an. Le groupe ne s’étant pas amélioré présentait des caractéristiques différentes. Ces dernières sont détaillées dans le tableau 5. Tel que mentionné ci-dessus, 86% (n=44) présentait une DDVG au début de l’étude (Figure 22). Suite à l’intervention de modification des habitudes de vie, 52% d’entre eux ont amélioré leur fonction diastolique (n=23/44; p<0,0001). Le glucose à 180 minutes post OGTT, la quantité de METs dépensées au quatrième palier du test à l’effort et la tension artérielle systolique maximale atteinte lors du test à l’effort sont les trois caractéristiques qui différenciaient les deux groupes en début d’étude. Toutes les autres variables étaient similaires entre les deux groupes. Ainsi, les individus qui ont amélioré leur DDVG ont atteint une tension artérielle systolique maximale plus élevée et une plus grande quantité de METs au quatrième palier à l’effort. De plus, leur glucose à 180 minutes était plus élevé.
Réduction de l’adiposité
Les deux groupes ont significativement amélioré toutes leurs mesures d’adiposité (p<0,0001). La perte de poids moyenne s’élevait à 6,7 ± 4,3 kg, laquelle peut être estimée à 7,2% du poids initial des participants (Tableau 5). La circonférence de taille a diminué de 8,5 ± 4,4 cm alors que l’IMC a été réduit de 2,2 ± 1,4 kg/m2 (Figure 23). La dernière mesure d’adiposité, le VAT, a aussi diminué de façon significative (484 ± 316 cm3; Figure 24). Ces améliorations étaient similaires entre les deux groupes.
Amélioration de la tolérance à l’effort
Tel que mesuré par la quantité de METs dépensés et les secondes passées à l’effort sur le tapis roulant, les deux groupes se sont significativement améliorés à l’effort suite au programme d’entraînement d’un an (p<0,0001). Le groupe ayant amélioré sa DDVG a dépensé plus de METs (10,7 ± 5,0 METs) au palier 4, à la première visite d’étude, que le groupe ne s’étant pas amélioré (7,1 ± 6,7 METs; p<0,05; tableau 1). Cependant, le premier
Figure 23 : Diminution du tissu adipeux viscéral (cm3) suite à l’intervention d’un an
Figure 24 : Amélioration des mesures d’adiposité suite à l’intervention d’un an
groupe (DDVG améliorée) ne s’est pas plus amélioré pour ce même test après un an que l’autre groupe, tant pour les METs dépensées au quatrième palier, les METs totales et la durée de l’effort. Ainsi, aucune corrélation n’a été retrouvée entre l’amélioration de la DDVG et l’amélioration de la tolérance à l’effort.
Amélioration de l’intolérance au glucose
La dernière hypothèse concernait l’amélioration de la tolérance au glucose. Tel que démontré par le résultat de l’OGTT à 180 minutes (figure 26), au début de l’étude, ceux ayant amélioré leur DDVG avaient une tolérance au glucose détériorée en les comparant à ceux ne s’étant pas amélioré (5,8 ± 2,0 vs. 4,8 ± 1,2 mmol/L, p<0,05). Les valeurs de glycémie et d’insuline à jeun étaient similaires dans les deux groupes, tout comme les AUC et le HOMA-IR avant ou après l’intervention (tableau 5). Ces variables métaboliques se sont toutes améliorées de façon significative suite au programme d’un an (p<0,05) mais aucune différence n’a été trouvée entre les deux groupes. Une amélioration modeste mais non-significative a été observée avec le glucose post OGTT à 180 minutes, après l’intervention. Néanmoins, l’amélioration de la tolérance au glucose n’était pas associée aux améliorations de la DDVG.
Tableau 5 : Caractéristiques au départ et 1 an post-intervention selon l’amélioration de la DDVG
DDVG Améliorée (n=23) DDVG Non-Améliorée (n=28)
Départ 1 an Deltas après 1 an Départ 1 an Deltas après 1 an Moyennes ± ET ÂGE (années) 49,3 ± 6,7 49,9 ± 8,2 CT (cm) 108,0 ± 9,6 99,4 ± 11,6 -8,6 ± 4,8 109,2 ± 9,7 100,9 ± 9,8 -8,3 ± 3,9 IMC (kg/m2) 31,1 ± 3,1 28,8 ± 3,4 -2,3 ± 1,5 31,2 ± 3,5 29,1 ± 3,3 -2,1 ± 1,2 POIDS (kg) 94,9 ± 11,4 87,7 ± 12,6 -7,1 ± 4,4 93,3 ± 12,9 87,0 ± 11,7 -6,3 ± 3,9 VAT (cm3) 1 939 ± 492 1437 ± 611 -502 ± 328 2 089 ± 487 1603 ± 548 -466 ± 289 GLYCÉMIE (mmol/L) 6,1 ± 0,6 5,8 ± 0,4 -0,2 ± 0,5 6,1 ± 0,6 6,0 ±0,6 -0,1 ± 0,4 GLYCÉMIE À 180 MIN (mmol/L) 5,8 ± 2,0* 5,3 ± 1,4 -0,5 ± 2,3 4,8 ± 1,2* 4,4 ± 1,0 -0,4 ± 1,3 INSULINE (pmol/L) 193 ± 73 121 ± 41 -72 ± 81 168 ± 75 104 ± 33 -64 ± 69 AUC GLUCOSE (mmol/L.min-3) 1 517 ± 243 1403 ± 229 -135 ± 222 1 470 ± 220 1334 ± 285 -1269 ± 234
AUC INSULINE (pmol/L.min-3) 188 104 ± 62 484 115255 ± 53588 -70 124 ± 63 880 191 919 ± 85 709 112090 ± 53488 -76 452 ± 68 003
HOMA-IR 27,8 ± 10,6 27,8 ± 10,6 -10,3 ± 11,7 24,2 ± 10,8 17,4 ± 6,0 -9,2 ± 10,0 METs au palier 4 10,7 ± 5,0* 12,6 ± 3,2 1,9 ± 4,2 7,05 ± 6,7* 11,7 ± 4,4 4,5 ± 7,4 METs total 12,6 ± 1,6 14,4 ± 2,1 2,0 ± 2,0 11,9 ± 2,5 13,9 ± 2,3 1,9 ± 2,6 DURÉE (sec) 664 ± 81 738 ± 95 78 ± 94 629 ± 123 722 ± 110 89 ± 126 TAS MAX (mmHg) 224 ± 23* 228 ± 34 10 ± 24 211 ± 22* 215 ± 27 5 ± 24 RPP MAX 38204 ± 5306 32529 ± 16419 -5674 ± 16761 36971 ± 4703 34265 ± 12790 2706 ± 11860 Les données sont présentées en tant que moyennes ± écart-type (ET). DDVG signifie dysfonction diastolique ventriculaire gauche, CT; circonférence de taille, IMC; indice de masse corporelle, VAT; tissu adipeux viscéral, AUC; Aire sous la courbe, HOMA-IR; homeostasis model assessment of insulin resistance, METs;
metabolic equivalent dépensés au test de tolérance à l’effort maximal, TAS MAX; tension artérielle systolique maximale au test de tolérance à l’effort, RPP MAX; rate-pressure product (double produit). *différence significative entre les groupes (p<0,05) au départ.
Tableau 6 : Caractéristiques de la fonction diastolique ventriculaire gauche pré et post intervention d’un an
Variables Pré intervention d’un an
Moyenne ± ET
Post intervention d’un an Moyenne ± ET
Temps de décélération moyen (sec) 0,19 ± 0,04 0,19 ± 0,03