Les interventions selon les causes

L’importance de l’identification des causes biopsychologiques des SCPD, par l’examen clinique, réside dans le fait que cela permet de mieux cibler les choix d’interventions. Ces interventions peuvent être non pharmacologiques ou pharmacologiques selon les recommandations provenant des lignes directrices (CCSMPA, 2014; MSSS, 2014a).

Les lignes directrices québécoises recommandent d’avoir recours aux approches pharmacologiques lorsque les SCPD sont d’intensité grave; lorsqu’il y a dangerosité, lorsqu’il y a état d’urgence, ou en cas de détresse psychologique grave. Il existe diverses approches pharmacologiques selon la cause sous-jacente. Toutefois, les interventions pharmacologiques, incorporant les antipsychotiques, doivent être réservées seulement aux situations d’urgence en raison de leurs nombreux risques (Cerejeira, Lagarto et Mukaetova- Ladinska, 2012; Cohen-Mansfield, 2013; Gitlin et al., 2012; Kales et al., 2014, 2015; Langballe et al., 2014; Livingston et al., 2014; Morley, 2013; White et al., 2017).

Pour les interventions non pharmacologiques, les lignes directrices québécoises ont produit un document à cet effet afin de guider le choix des interventions (MSSS, 2014a). Ces lignes proposent les interventions les plus reconnues qui sont classées en différentes catégories. Dans les interventions sensorielles, on retrouve la musicothérapie, l’aromathérapie, le massage et le toucher, le massage des mains, l’intervention dans une salle snoezelen (thérapie multisensorielle) et la luminothérapie. Dans la catégorie d’activités structurées, on distingue l’artisanat, l’horticulture et l’arrangement floral, la thérapie par l’art, la thérapie occupationnelle présentant un intérêt pour la personne, la thérapie biographique ou de réminiscence, la manipulation d’objets et la stimulation cognitive (orientation à la réalité, stimulation de la mémoire). En ce qui a trait à la catégorie d’activités physiques, elle regroupe la marche, la danse et les séances d’exercices. Quant à la catégorie des contacts sociaux, il s’agit des contacts humains « un à un », la zoothérapie et le contact social simulé (photos de famille, vidéos, enregistrements sonores). La catégorie d’approche environnementale

comprend la mise en place de conditions simulant la nature, l’accès à un jardin extérieur, l’aménagement comparable à celui de la maison, l’aménagement de repères spatiaux et l’installation de barrières visuelles. Concernant la dernière catégorie, l’approche comportementale, on distingue le renforcement différentiel (comportements désirables récompensés) et l’approche confort-stimulation-distraction.

Plusieurs études ont testé les interventions proposées par les lignes directrices afin d’amener plus de preuves tangibles concernant leur efficacité. En général, l’aromathérapie, le bain à la serviette, l’interaction sociale individualisée, la relaxation musculaire, certaines formes de musicothérapie et le massage figurent parmi les interventions non pharmacologiques qui sont les plus efficaces dans les études pour réduire la fréquence des SCPD (Kales et al., 2015; Rey, 2014).

Par ailleurs, les auteurs d’une revue systématique (Livingston et al., 2014) se sont intéressés aux interventions non pharmacologiques les plus efficaces pour diminuer l’agitation chez les personnes avec des TNCM. Les résultats démontrent que les habiletés de communication centrées sur la personne de même qu’une planification des soins adaptés aux personnes avec des TNCM diminuaient immédiatement les symptômes d’agitation dans les centres d’hébergement. Les activités et la musicothérapie ont diminué l’agitation globale. L’intervention sensorielle a diminué immédiatement l’agitation de façon cliniquement significative. En revanche, l’aromathérapie et la luminothérapie n’ont pas démontré leur efficacité.

Une étude longitudinale (White et al., 2017) a tenté de décrire les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques des SCPD chez les personnes hospitalisées et atteintes de TNCM dont l’âge moyen était de 70 ans. Une des questions de l’étude visait à déterminer les types d’interventions non pharmacologiques qui étaient utilisés. Deux cent trente (n = 230) personnes, âgées de 75 ans et plus et dont la majorité était des femmes (n = 151; 65,7 %), ont participé à l’étude. L’étude s’est déroulée dans deux hôpitaux à Londres. Les chercheurs ont passé cinq mois sur chaque site entre avril 2011 et mars 2012. Les SCPD ont été évalués à l’aide de l’outil BEHAVE-AD. Quant aux interventions non pharmacologiques, il s’agissait de toute intervention mise en place par l’équipe soignante qui n’impliquait pas de médicaments et qui était utilisée avec l’intention de gérer les SCPD. Les interventions ont été identifiées en demandant aux infirmières responsables des soins

comment elles géraient les SCPD, en examinant les notes médicales depuis l’admission du patient, et en observant les lieux pendant la collecte d’informations sur le patient. Les données ont été collectées tous les quatre jours. Parmi les 230 participants atteints de TNCM, 74,8 % ont manifesté des SCPD. Un total de 55 % de ces participants ont reçu des interventions non pharmacologiques à l’admission. Les interventions psychosociales ont été les plus utilisées (36 %), comme la marche, l’orientation à la réalité et les instructions simples. Toutefois, aucune preuve de l’efficacité de ces interventions n’a été indiquée dans les notes. Il est donc difficile de se prononcer sur le niveau de preuve de ces interventions. Les interventions telles que l’aromathérapie, la musique et le massage ont été les moins utilisées dans cette étude (1,3 %).

Des doutes subsistent quant à la généralisation possible des résultats de cette étude puisque les chercheurs n’ont pas utilisé d’outil standardisé pour la collecte de données sur les interventions non pharmacologiques. Leur méthode de collecte de données sur les interventions non pharmacologiques dérivait de ce que l’équipe soignante faisait dans le cadre de leurs soins. Il est aussi possible que d’autres interventions, non rapportées ou documentées, aient été omises. En plus, cette étude ne permet pas de savoir quels besoins compromis des SCPD étaient ciblés par les interventions choisies. Aucun lien n’a été établi entre les interventions appliquées et les causes sous-jacentes des SCPD. Ils ont décrit des interventions non pharmacologiques, mais l’arrimage entre ces interventions et les causes des SCPD n’a pas été exploré dans cette recherche.

D’ailleurs, les lignes directrices québécoises se sont inspirées du modèle de schéma produit par la revue de la littérature sur les interventions non pharmacologiques de Cohen- Mansfield (2013). Dans ce modèle, le choix des interventions varie selon la cause à l’origine. Les interventions qui sont proposées sont en lien avec le besoin compromis. D’où l’importance de procéder à l’étape de l’examen clinique au préalable afin d’identifier les causes exactes des SCPD. Par exemple, si l’examen clinique révèle que la dépression est le besoin compromis à l’origine des SCPD, une panoplie d’interventions non pharmacologiques peuvent s’offrir à l’infirmière, notamment la thérapie biographique ou de réminiscence, la création d’un environnement positif, la musicothérapie, la luminothérapie, la zoothérapie, les interactions sociales, le renforcement positif et la thérapie occupationnelle avec productivité et reconnaissance. Le choix des interventions doit également s’inspirer de l’histoire biographique de la personne, ainsi que des ressources humaines, matérielles et environnementales disponibles (MSSS, 2014a).

Il faut noter que les choix d’interventions proposés ne sont pas exhaustifs et il peut exister une panoplie d’autres interventions. En fait, puisque les SCPD sont une manifestation de besoins compromis qu’il faut chercher à identifier, il peut alors exister diverses interventions pour diverses causes. En ce sens, il existe plusieurs causes aux SCPD qui peuvent être complexes à prendre en charge, ce qui fait qu’il n’existe pas d’interventions prédéterminées d’avance (Kales et al., 2015). En revanche, en reconnaissant la présence d’un besoin compromis, en identifiant la cause à l’origine des SCPD, il devient alors possible d’intervenir adéquatement. Autrement dit, connaître la cause permet de cibler la bonne intervention.

Effectivement, une étude norvégienne a démontré qu’il est possible, en sachant la cause, d’intervenir efficacement sur les SCPD (Husebo, Ballard, Sandvik, Nilsen et Aarsland, 2011). Cet essai clinique randomisé par grappe avait pour objectif de déterminer si une approche systématique du traitement de la douleur peut réduire l’agitation chez les personnes atteintes de TNCM modérés à sévères vivant dans des centres d’hébergement. Au total, 352 résidents répartis dans 60 centres d’hébergement ont participé à l’étude. Les participants ont été assignés aléatoirement à recevoir soit un traitement pour la douleur selon un protocole par étapes (groupe intervention, n = 175) ou soit leur traitement habituel (groupe contrôle, n = 177). Les participants du groupe intervention ont reçu des analgésiques comme l’acétaminophène, la morphine, le timbre transdermique de buprénorphine et la prégabaline, selon un protocole standardisé pendant huit semaines. Les participants ont également été suivis pendant quatre semaines supplémentaires après la fin de l’intervention. Divers outils ont été utilisés pour évaluer : la douleur (scores on mobilisation-observation-behaviour-intensity-dementia-2), les SCPD (CMAI, NPI) et la cognition (MEEM). Les assistants de recherche ont été formés sur l’utilisation des outils et ils ne connaissaient pas si les participants évalués étaient dans le groupe contrôle ou intervention. Les soignants étaient également « aveugles » à la répartition des participants dans les différents groupes.

Les résultats indiquent une diminution significative de la douleur dans le groupe intervention comparé au groupe contrôle (p < 0,001) après huit semaines d’intervention. Le traitement de la douleur était également significativement bénéfique pour la gravité et la diminution des SCPD (p < 0,001). En plus, il y avait une aggravation des scores obtenus avec l’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield entre la semaine 8 et la semaine 12, après

l’arrêt du traitement de la douleur (p = 0,058). Les résultats de cette étude sont bien en lien avec les lignes directrices dans lesquelles il est recommandé de donner des analgésiques si l’évaluation révèle la douleur comme cause des SCPD.

Force est de constater que certains SCPD se sont améliorés, autant dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. Au début de l’étude, les participants dans le groupe contrôle avaient un score moyen de 56,2 (± 16,1) au CMAI. À la semaine huit, ce score s’est amélioré (52,8 ± 16,8). Il est probable que certaines variables parasitaires telles que l’apprentissage des soignants dans le groupe contrôle ou la contamination entre les interventions dans les groupes aient pu introduire des distorsions dans les résultats. De plus, cette étude ne s’est attardée qu’à une seule cause des SCPD, soit la douleur. Or, les besoins compromis peuvent être multiples. Les résultats ne permettent pas de mettre en perspective les interventions possibles qui peuvent se rattacher aux autres causes. Il s’avère fondamental de se référer à des études qui ont identifié plusieurs causes des SCPD et les interventions choisies en fonction de ces causes.

Cohen-Mansfield et al. (2012) ont conduit une étude qui ciblait les interventions en fonction des causes identifiées. Les chercheurs ont tenté d’explorer l’efficacité d’interventions individualisées non pharmacologiques dans la diminution des SCPD, comme l’agitation. En fait, cette étude aborde les limites de leur étude précédente (Cohen- Mansfield, Libin et Marx, 2007) en utilisant la randomisation pour éliminer le biais dans l’assignation du traitement. Ils l’ont aussi conduite dans l’optique de fournir une approche plus systématique dans les choix d’interventions. Au total, 125 personnes, avec une moyenne d’âge de 85,7 ± 8,89 ans, provenant de onze centres d’hébergement dans l’état du Maryland, aux États-Unis, ont participé à l’étude.

Les participants ont été randomisés dans deux différents groupes. Quatre-vingt-neuf (n = 89) participants, provenant de six centres d’hébergement, étaient assignés dans le groupe intervention. Tandis que trente-six (n = 36) participants, provenant des cinq autres centres d’hébergement, ont été assignés dans le groupe contrôle (recevant le placebo). En raison de la possibilité de contamination entre les interventions et les procédures de l’effet placebo, les participants ont été randomisés, soit par unités, soit par centres d’hébergement. La randomisation des participants dans l’un des groupes a été réalisée en utilisant des nombres aléatoires dans un ratio de 1,5:1, avec l’intention d’avoir plus de participants dans

le groupe d’intervention que dans le groupe contrôle. Chaque participant a été observé toutes les demi-heures de 8 h à 21 h pendant trois jours consécutifs. Chaque observation a duré trois minutes. Les assistants de recherche ont observé un résident à la fois et trois à cinq résidents par période d’une demi-heure.

Les auteurs ont utilisé l’outil ABMI pour la collecte de données sur l’agitation. Afin d’évaluer également l’efficacité des interventions non pharmacologiques sur l’affect, l’outil Lawton’s Modified Behavior Stream a été utilisé durant l’observation. Le protocole d’arbre décisionnel TREA (Treatment Routes for Exploring Agitation) a été utilisé avec chaque participant du groupe d’intervention afin de découvrir les causes possibles de l’agitation, en s’appuyant sur les données provenant des médecins, du personnel des centres d’hébergement, des proches, des observations directes et des évaluations psychosociales. En ce qui concerne le groupe contrôle, les participants y recevaient l’intervention placebo. Une intervention placebo a été fournie à l’équipe soignante, dans le groupe contrôle, qui a assisté à une présentation décrivant les syndromes d’agitation, leurs étiologies et les éventuelles interventions non pharmacologiques. La justification de l’utilisation d’une présentation éducative en tant que placebo, selon les chercheurs, découle d’une étude antérieure, laquelle avait montré qu’une telle formation n’affectait pas la pratique, tout en fournissant au personnel de l’information.

En utilisant l’outil TREA, un besoin compromis a été émis, une catégorie de traitement correspondante a été identifiée, et les spécificités du traitement ont été choisies en fonction de l’identité passée, des préférences et des capacités de la personne observée. Autrement dit, plusieurs interventions ont été mises en place selon le besoin compromis suspecté. Par exemple, lorsque le besoin compromis soupçonné était la solitude ou la dépression, les interventions standardisées dans la phase d’essai comprenaient une simulation de thérapie assistée par les animaux, une interaction individuelle, une interaction stimulée (vidéos de famille), un bébé poupée réaliste, des activités de groupe, une vidéo de répit dans la langue du participant. Quand le besoin compromis était l’ennui, les interventions standardisées se recoupaient en deux catégories : les activités et la stimulation. Les activités comprenaient les arts et l’artisanat, les activités physiques, les jeux adaptés au niveau de fonctionnement du participant, les magazines à gros caractères et les activités de type « travail » (triage d’enveloppes, pliage des serviettes). Les stimulations consistaient en des massages, de la musique basée sur la préférence des participants, et des films.

Le dernier besoin non satisfait exploré était l’inconfort. Si les participants présentaient des difficultés d’audition ou de vision, des ajustements étaient apportés, notamment par l’utilisation d’un amplificateur ou bien la localisation des lunettes de la personne. Si des contentions physiques étaient utilisées, les assistants de recherche discutaient avec l’infirmière gestionnaire et le directeur de la thérapie pour recommander leur retrait. Si la faim ou la soif causait de l’inconfort, de la nourriture ou des breuvages étaient fournis. Lorsqu’il est apparu qu’un participant n’était pas assez souvent amené aux toilettes, les assistants de recherche demandaient aux infirmières auxiliaires d’amener le résident à la toilette lorsqu’il le demandait ou lorsqu’il était agité. En cas d’inconfort causé par les fauteuils roulants ou les combinaisons marchette/chaise, un ajustement du siège était demandé. Si un participant se sentait excessivement chaud ou froid, des ajustements appropriés étaient faits.

Le groupe intervention a démontré une diminution significative dans les scores totaux de l’agitation (F = 37,954; p < 0,001). Plus spécifiquement, une diminution significative a été observée pour l’agitation verbale (p = 0,004) et l’agitation physique non agressive (p < 0,001). De plus, le groupe d’intervention a montré des augmentations significatives du plaisir (p < 0,001) et de l’intérêt (p = 0,024), tandis que le groupe contrôle est resté constant. Aucune association significative n’a été observée pour l’affect négatif (p = 0,92).

Par ailleurs, des limites sont à souligner. Il est possible qu’une erreur d’échantillonnage biaise les résultats puisque la taille de l’échantillon qui composait le groupe intervention (n = 89) était plus du double du groupe contrôle (n = 36). Des doutes subsistent aussi, à savoir si le principe de l’homogénéité a été respecté dans cette étude pour réduire les variations entre les échantillons qui composent les différents groupes. Les participants du groupe intervention recevaient de façon significative plus de médication antidépressive (p < 0,01) et d’anxiolytique (p < 0,5) que les participants du groupe contrôle. Les chercheurs ont utilisé la méthode d’observation pour collecter leurs données. Or, une des limites de cette méthode est son caractère subjectif qui risque d’introduire des biais durant la collecte des données (Gray, Burns, Grove et Sutherland, 2017; Polit, Beck et Loiselle, 2007), d’autant plus que les observateurs n’étaient pas « aveugles » par rapport aux participants répartis dans les différents groupes.

L’outil TREA a été développé pour les interventions visant la prise en charge de l’agitation. Il existe d’autres formes de SCPD outre l’agitation. Donc, cette étude ne permet pas d’estimer la prévalence des causes sous-jacentes des autres formes de SCPD. Les chercheurs ont abordé d’autres causes médicales (douleur, constipation, éruptions cutanées, interactions médicamenteuses). Toutefois, aucune méthodologie n’a été développée pour les interventions qui se rattachaient à ces causes dans cette étude. Les assistants de recherche ont uniquement approché le médecin et ont discuté des traitements possibles. C’est dire, pour conclure, que les connaissances sont limitées sur les interventions choisies par les infirmières selon les causes.

D’autre part, l’étude de Gagné et Voyer (2013) montrait qu’en plus d’avoir des lacunes au niveau de l’examen clinique des besoins compromis et l’importance de chercher les causes des SCPD, les infirmières présentaient également des lacunes quant aux interventions non pharmacologiques à mettre en place. Ces lacunes s’expliquaient par le fait que les infirmières confondent les approches de base avec les interventions non pharmacologiques. Or, il est important qu’elles connaissent ces interventions afin d’intervenir adéquatement.

En somme, les recommandations issues des lignes directrices sur la prise en charge des SCPD sont sans équivoques en ce qui a trait à l’importance de procéder à l’évaluation clinique à la recherche des besoins compromis, et ce, dans l’optique de planifier les interventions appropriées. En fait, pour mieux intervenir, il faut nécessairement avoir identifié les causes biopsychologiques des SCPD (Cerejeira et al., 2012; Cohen-Mansfield et al., 2015; Morley, 2013), car si la cause n’est pas identifiée, elle ne sera pas traitée et éliminée (Kovach et al., 2012).

Cependant, on en sait peu sur ces causes dans la littérature. Peu d’études se sont intéressées à l’identification de ces causes par l’examen clinique et les interventions qui s’y rattachent. Qui plus est, nous en savons encore moins concernant des causes identifiées par des infirmières et les interventions choisies dans le contexte québécois.