Influence de l’échantillonnage spatial

Desde o fim da Segunda Guerra Mundial, a concepção de saúde passou a ser discutida. Com o objetivo de se definir em políticas sociais de prevenção, de manutenção e recuperação da saúde, que se fizeram urgentes, em 1946 foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), organismo internacional integrante da Organização da Nações Unidas, a definição que ainda circula nos meios científicos de hoje : “Saúde é o completo bem-estar físico mental e social”, e não apenas ausência de doenças.

Poucos discordariam da importância primária, fundamental, da saúde em nossa vida. Porém o conceito saúde, em pleno século XXI, tem sido motivo de muita controvérsia no mesmo meio científico, político e social. Um olhar mais atento a esta questão e nos deparamos com o surgimento de artigos, teses, pesquisas bibliográficas e empíricas propondo a necessidade de uma nova definição, articulando-a a novos paradigmas científicos, capazes de abordar o objeto complexo saúde-doença-cuidado (DEJOURS, 1986; ALMEIDA FILHO, 1990; PAIM & ALMEIDA, 1998).

A definição feita pela OMS vem recebendo críticas (SEGRE & FERRAZ, 1997) ao exprimir saúde como algo inatingível e universal. Consideram que “bem-estar” está relacionado a crenças e valores pessoais, e “completo” é uma conceituação utópica, inalcançável.

Christopher Boorse11 em 1977 define saúde como “ausência de doença” definição naturalista em oposição à da OMS. Posição esta também criticada por Almeida Filho (2000), que considera que a saúde não é o oposto de doença. Para este autor, existindo ou não uma patologia, deve-se levar em consideração o grau de severidade e de comprometimento na produtividade do indivíduo.

A legislação brasileira estabelece o seguinte preceito na Constituição Federal de 1988:

Art. 196. A Saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção e recuperação.

A Lei Orgânica da Saúde – Lei 8.080/90 elenca os fatores condicionantes da saúde (alimentação, moradia, educação, saneamento básico...) ações que destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem estar físico, mental e social (art.2º, parágrafo único) e deste modo segue os preceitos da OMS.

Segundo a teoria desenvolvida por Winnicott, como médico pediatra e psicanalista, sua concepção de saúde se sustenta sobre o paradigma de homem integrado em uma unidade psicossomática. O psicossoma é o constructo que representa a integração da psique com o soma. Do funcionamento conjunto destes surge a mente e a possibilidade de humanização do ser. Reconhece que esta unidade psicossomática, integrada e articulada, é uma conquista do ser humano no seu processo de desenvolvimento físico e emocional, durante as várias fases da vida, na qual cada uma é caracterizada por tarefas a serem realizadas. Estas tarefas: integração, personalização, realização precocemente ocorrem numa relação de cuidados do bebê com seus pais (substitutos), num ambiente onde a comunicação prima por seus aspectos sensíveis mais que pelos recursos da linguagem lógica. Desde o útero o bebê mantém com sua mãe uma

comunicação onde compartilham o ritmo cardíaco, a temperatura, as contrações corporais, o tom da voz materna. Logo após o nascimento esta comunicação sensorial continua, é o cheiro, o som, o choro, o toque, o olhar que o bebê endereça à mãe afetando-a e sendo afetado por ela através de seus cuidados.

Safra (2005) em seu livro “A face estética do self” esclarece:

O encontro estético possibilita que formas sensoriais, que se organizam de maneira privilegiada na relação mãe-bebê, constituam o ponto focal do desenvolvimento da vida imaginativa. Nele, a experiência da beleza, do conhecimento, do amor e da encarnação ocorrem ao mesmo tempo. Por intermédio deste fenômeno, há o estabelecimento de uma ética do ser. Nela, o indivíduo passa a conhecer o que é bom para seu vir-a-ser e para seu alojamento no mundo, acha-o belo e o ama. Trata-se da experiência de conhecer sem pensar a respeito de si e dos objetos do mundo, que lhe abrem novas dimensões de seu devir e do próprio mundo.

As formas estéticas têm origem nas configurações do corpo da criança em contato com o corpo da mãe (op. cit., p. 48).

Estas ideias encontram ressonância nas pesquisas de Stern, de neurocientistas como Schore, Trevarthen, quando registram a partir de instrumentos de vídeo, de imagem, regulações recíprocas de ritmos, de afetos, de comportamento, entre mãe-bebê durante suas interações. Mostram que pelo choro do bebê a mãe se mobiliza, aguçando sua sensibilidade, que já está despertada, para as necessidades de seu recém-nascido. Mostram também o quanto o bebê, dotado de uma competência inata, busca o olhar da mãe e se não o encontra, como nos casos de depressão pós parto, após algumas tentativas de mobilizá-la, por imitação ou por desistência, ele começa reproduzir em sua face a expressão distante da mãe.

Então podemos considerar que tanto a saúde do bebê como sua patologia podem estar imbricadas com a qualidade sensível da interação da díade mãe/cuidador-bebê (REISSLAND, SHEPHER & HERRERA, 2003; EDHBORG E COL., 2001; BEEBE, 2003; TRONICK E WEINBERG, 1997; LEBOVICI ET W.HALPERN, 1989; MACFARLANE, 1975; SCHORE, 2001).

A conjugalidade, a maternidade, a parentalidade, as separações, o luto, as mudanças de papéis sociais, as novas configurações familiares

monoparental, homossexual, por inseminação artificial, são potencialmente geradores de conflitos e de algumas das crises na vida de uma pessoa. O modo de enfrentamento e os encontros facilitadores, continentes ou não, durante as transformações e o desenvolvimento, podem levar tanto ao crescimento do homem como ao seu adoecimento.

A teoria Winnicottiana (WINNICOTT, 1990, p. 200-217) afirma que o surgimento de falhas ambientais em diferentes fases do processo de desenvolvimento, da primeira mamada teórica12 até a fase do concern13, seria o responsável pela etiologia dos distúrbios psíquicos, sintomas que ele dividiu em 3 tipos:

1) as psicoses que decorreriam da privação da facilitação ambiental na fase de dependência absoluta, e mesmo relativa, do bebê em relação à mãe-ambiente;

2) as depressões reativas e as psiconeuroses que seriam consequências do não atendimento aos instintos ou à sua repressão na fase do concern;

3) a tendência antissocial seguida ou não de delinquência que seria uma reação à deprivação, que ele considerou como a perda da facilitação ambiental já experimentada então como boa e percebida agora como perdida.

Considerando que o conjunto de cuidados (HOLDING) que o bebê recebe na fase de dependência absoluta tem a ver com a “capacidade” de adaptação da mãe (ou substituta) inscrevendo a criança numa temporalidade, remete à existência de condições psíquicas na mãe para o exercício da maternagem. Winnicott diz que a presença na mãe de angústias muito primitivas provenientes de sua própria vivência infantil é causadora de ansiedade e compromete sua capacidade de devoção e de facilitação ao

12

A 1ª mamada teórica seria o primeiro estágio do desenvolvimento emocional. Ali o bebê através de várias experiências e expectativas teria a ilusão, onipotente, de ser o criador pelo seu gesto criativo, do objeto-seio que busca (Winnicott, 1990, p. 120-125).

13 _{Concern a partir do momento em que a integração psicossomática é alcançada a criança começa a se}

preocupar com seus impulsos em direção ao objeto do amor excitado e com as consequências para seu self da experiência excitada (Winnicott, 1990, p. 89-106).

surgimento do estado de “preocupação materna primária”. Estado de sensibilidade aumentada que se inicia na gravidez e continua por um tempo após o parto propiciando uma identificação da mãe com seu bebê que facilitará o reconhecimento e atendimento das necessidades deste de cuidado, de segurança, de afeto. Além de permitir acolher os impulsos excitados, seja de sua motilidade não organizada, ou de suas tensões instintuais. Pelo manejo (handling) a mãe pode oferecer contorno para os estados excitados do bebê favorecendo a elaboração imaginativa das funções, dos movimentos corporais e a constituição de sua psique.

Winnicott (1990) reconhece que temos a área das doenças somáticas que inclui as doenças hereditárias, as congênitas, as deficiências, as infecções, as deficitárias, que requerem intervenções específicas da formação médica, algumas preventivas como a vacinação, algumas reconstrutivas como as fisioterapias. Mas temos também a área das doenças da psique, que clinicamente se trata de distúrbios do desenvolvimento emocional (op. cit., p. 33-47). Diz que “as tensões e pressões do crescimento emocional normal, bem como certos estados anormais da psique, têm efeito adverso sobre o corpo” (op. cit., p. 43) e que distúrbios do psicossoma são alterações do corpo ou do funcionamento corporal associados a estados da psique.

Winnicott dá grande importância ao processo, que se orienta da dependência absoluta do bebê à autonomia; aos parâmetros tempo e espaço, no desenvolvimento da saúde e entende que a saúde do adulto é construída ao longo dos vários estágios da infância. Chama a atenção para poderosas forças biológicas que vêm e voltam na vida dos bebês e crianças exigindo ação através da excitação.

Este autor leva-nos a pensar sobre a importância de os pais desenvolverem sua saúde, sua maturidade, tanto para sustentar suas próprias ideias e fantasias como a de seus bebês imaturos. A ação de acolhimento das forças instintivas da criança pelos pais é facilitadora da humanidade do ser:

A criança saudável não consegue tolerar inteiramente os conflitos e ansiedades que atingem seu ponto máximo no auge da experiência instintiva. As soluções para os problemas da ambivalência inerente surgem através da elaboração imaginativa de todas as funções; sem a fantasia as expressões de apetite, sexualidade e ódio em sua forma

bruta seriam a regra. A fantasia prova, deste modo, ser a característica do humano, a matéria-prima da socialização, e da própria civilização (WINNICOTT, 1990, p. 78).

Portanto, a teoria geral do processo maturacional pessoal desenvolvida por Winnicott e suas produções, a partir de sua sensibilidade na prática clínica, dão sustentação teórica para se pensar que a saúde do bebê se desenvolve articulada não só à saúde do cuidador, mas também à qualidade de interação pais-bebê.

Constatamos que as pesquisas em relação à definição de saúde mostram que não há na atualidade um consenso sobre o tema. Porém na literatura há muita crítica em relação à definição proposta pela OMS.

O conceito de saúde adotada neste projeto é que saúde é um processo que vai se constituindo ao longo da vida e está sustentada nas relações precoces do bebê com o cuidador primário.