Stade III: Souffrance du nerf optique : Papille pâle, disparition capillaire, rétrécissement
B. Etude génétique :
7. Infliximab ‘’Rémicade’’ :
Actuellement, l’INF n’est pas encore approuvé pour le traitement de l’uvéite pédiatrique liée à la maladie de Behçet. Par ailleurs, au Japon, l’INF est le seul agent biologique approuvé par le système sanitaire national, pour le traitement de l’uvéite pédiatrique liée à la maladie de Behçet, malgré sa forte prévalence. [9]
Selon Cecchin et al, les résultats d’un suivi de 5 ans, ont démontré que l’ADA dispose d’une efficacité et d’une tolérance meilleure par rapport à l’INF dans le traitement de l’uvéite réfractaire liée à l’AJI, dans le moyen terme. [125]
L’INF était utilisé avec succès chez les adultes ayant une uvéite liée à la maladie de Behçet, mais il existe peu de données chez les enfants dans cette indication. L’INF permet de réduire la fréquence des poussées oculaires et améliorer l’acuité visuelle ; Il est généralement bien toléré avec peu d’effets indésirables. [126]
8. Tocilizumab :
La tocilizumab semble représenter une alternative prometteuse pour le traitement des uvéites sévères liées à l’AJI, réfractaires aux immunosuppresseurs et aux anti-TNF α. [127][128]
Des études supplémentaires sont nécessaires, afin de préciser le rôle de la tocilizumab dans le traitement de l’uvéite liée à l’AJI. Un essai clinique ouvert (APTITUDE) portant sur l’utilisation de la tocilizumab dans le traitement de l’uvéite liée à l’AJI, réfractaire aux anti-TNF α, procède actuellement au recrutement des patients au Royaume Uni. [129]
137
G. Autres thérapeutiques :
Les collyres mydriatiques sont prescrits afin de prévenir ou faire céder les synéchies irido-cristalliniennes. Ils sont souvent prescrits en association avec les corticoïdes topiques.
Les collyres hypotonisants sont prescrits en cas d’hypertension oculaire. Les bêtabloquants sont prescrits en premier lieu vue leur efficacité et leurs faibles risques. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont aussi utilisés. Par contre, les analogues de prostaglandines qui ont une action pro-inflammatoire, ne sont pas à prescrire en première intention, mais ils peuvent éventuellement être utilisés dans les hypertensions oculaires rebelles aux traitements précédents. Des collyres associant deux molécules hypotonisantes peuvent être prescrits, en cas d’échec d’un hypotonisant. [130]
La chirurgie est indiquée en cas d’échec des traitements médicaux hypotonisants. La chirurgie de cataracte est indiquée en cas d’opacification cristallinienne à l’origine d’un trouble de transparence gênant pour la vision.
Dans notre série, une chirurgie combinée avec implantation, trabéculectomie et application de mitomycine C, était réalisée au niveau des deux yeux, chez un cas d’AJI
(24e cas).
La chirurgie de cataracte était indiquée dans certains cas d’AJI et de Behçet, mais qui sera réalisée en période d’accalmie afin d’éviter une amblyopie.
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V. Evolution :
L’évolution de l’atteinte oculaire dépend de l’activité inflammatoire de l’atteinte oculaire, de l’acuité visuelle initiale, de la présence ou l’absence des complications oculaires, et du degré de sévérité de la maladie.
Dans notre série, l’évolution était favorable dans 69% des cas, 69.5% pour Behçet et 68.7% pour l’AJI. Ceci est en rapport avec le diagnostic précoce de la maladie et de l’atteinte oculaire ainsi que la prise en charge thérapeutique précoce, notamment, par l’introduction des immunosuppresseurs et des anti-TNF α, dernièrement.
L’évolution était défavorable dans 20% des cas, 17% pour Behçet et 22% pour l’AJI ; ceci était en rapport avec l’âge précoce et le caractère chronique et insidieux de l’atteinte oculaire.
Les complications oculaires étaient survenues dans 52.7% des cas de notre série, dont 20% avaient un Behçet et 32.7% avaient une AJI. Alors que, la cécité était retrouvée dans 16.4% des cas, dont 9% avaient un Behçet et 7% avaient une AJI.
La maladie de Behçet en pédiatrie, est caractérisée par une uvéite totale ou postérieure avec vascularite rétinienne, et se manifeste par un tableau généralement bruyant. Cependant, certaines uvéites sont asymptomatiques et ne deviennent symptomatiques qu’après développement de complications oculaires, qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel de l’enfant. Par conséquent, devant toute suspicion de la maladie de Behçet, un examen ophtalmologique est nécessaire afin de détecter toute atteinte oculaire et assurer une prise en charge thérapeutique convenable, le plus précocement possible.
L’AJI, particulièrement, la forme oligoarticulaire est caractérisée par une uvéite souvent antérieure, chronique et insidieuse, ce qui retarde le diagnostic de l’atteinte oculaire et la prise en charge thérapeutique adéquate. Par conséquent, toute oligoarthrite juvénile, doit bénéficier d’une surveillance oculaire bien conduite, afin
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d’éviter l’évolution silencieuse de l’uvéite antérieure vers une uvéite totale voire vers des complications oculaires séquellaires qui peuvent être cécitantes.
Les recommandations actuelles préconisent un dépistage régulier de l’uvéite chez les enfants atteints d’une AJI, par la réalisation d’un examen ophtalmologique incluant l’examen à la lampe à fente, la mesure de la pression intra oculaire, et la mesure de l’acuité visuelle. [131]
Ces recommandations sont basées sur une étude de cas, allemande, réalisée par Heiligenhaus et al en 2007. La fréquence du contrôle ophtalmologique dépend de l’âge de l’enfant au moment du diagnostic, de la durée de l’évolution de la maladie, du type de l’AJI, et de la présence ou l’absence des AAN. [131]
Le tableau suivant présente les lignes directrices du dépistage de l’uvéite chez l’enfant au cours de l’AJI.
Age au début de l’AJI < 6 ans > 6 ans
Durée de l’évolution de l’AJI 0 - 4 ans 3 - 7 ans > 7 ans 0 - 2 ans > 2 ans
OA / PA avec AAN positif 3 mois 6 mois 12 mois 6 mois 12 mois
Age au début de l’AJI < 6 ans > 6 ans
Durée de l’évolution de l’AJI 0 - 4 ans 3 - 7 ans > 7 ans 0 - 4 ans > 4 ans
OA / PA avec AAN négatif 6 mois 12 mois 12 mois 6 mois 12 mois
SPJ 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois
Tableau 24 : Fréquence recommandée de l’examen ophtalmologique de contrôle chez
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L’atteinte oculaire inflammatoire est une pathologie fréquente en pédiatrie, qui s’associe essentiellement à l’arthrite juvénile idiopathique, à la maladie de Behçet et aux granulomatoses. C’est une pathologie potentiellement grave dont les séquelles ophtalmologiques peuvent conduire à la cécité.
Notre étude a été menée sur une série de 55 cas, ayant une atteinte oculaire associée à différentes maladies inflammatoires chroniques, colligés au service de pédiatrie IV et à la consultation de rhumatologie pédiatrique (Pr B.CHKIRATE) de l’Hôpital d’Enfants de Rabat durant la période entre 2003 et Juillet/2018.
L'objectif de notre travail consiste à étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs chez nos cas, afin de mettre en relief les particularités relatives au devenu oculaire péjoratif dans les maladies étudiées, et de pouvoir ainsi préserver le pronostic fonctionnel visuel chez l'enfant.
Sur le plan épidémiologique :
Les maladies étudiées étaient comme suivant : la maladie de Behçet dans 41.8% des cas, l'OA dans 43.6% des cas, la SPJ dans 9.1% des cas, la PA à FR (-) dans 3.6% des cas, et la PA à FR (+) dans 1.8% des cas.
Le sexe ratio était de 1.03, avec une prédominance féminine dans l'oligoarthrite et une prédominance masculine dans la maladie de Behçet et la spondylarthropathie juvénile. L'âge au moment du diagnostic de l'atteitne oculaire était de 7.5 ans pour l'AJI et de 8.8 ans pour Behçet. Le délai moyen entre le début de la maladie et l'atteinte oculaire était de 20.4 mois pour l'AJI et de 10.7 mois pour Behçet.
Sur le plan clinique :
L'atteinte oculaire était bilatérale dans 71% des cas de Behçet et dans 56% des cas d'AJI. Elle était symptomatique dans 81% des cas pour la maladie de Behçet ; alors qu'elle était asymptomatique dans 72% des cas pour l'AJI.
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Les signes d'appels ophtalmologiques incluaient la baisse de l'acuité visuelle (25%), la rougeur oculaire (18%), les picotements (7%), le brouillard visuel (5%), la photophobie (4%), la douleur oculaire (4%), la diplopie (2%) et les myodésopsies (2%).
L'uvéite est l'atteinte oculaire principale, retrouvée dans 74% des cas ; elle était essentiellement antérieure pour l'AJI alors qu'elle était généralement postérieure ou totale pour Behçet. La neuropathie optique et la vascularite rétinienne étaient retrouvées spécifiquement chez les cas de Behçet, dans 24% et 20% des cas respectivement. Les manifestations mineures étaient retrouvées dans 16% des cas. Les complications oculaires étaient retrouvées dans 52.7%, dont 20% avaient un Behçet et 33% avaient une AJI. Elles étaient inaugurales chez 30% des cas, dont 17% avaient une AJI et 13% avaient un Behçet. Alors qu'elles étaient ultérieures dans 21% des cas.
Les complications oculaires incluaient les synéchies iridocristaliniennes (31%), la maculopathie (18%), la cataracte (16%), le glaucome (9%), la séclusion pupillaire (3.6%), l’atrophie choriorétinienne (3.6%), l’atrophie optique (3.6%), les opacités vitréennes (1.8%), la kérathopathie en bandelette (1.8%), l’hypotonie oculaire (1.8%), l’hémorragie du vitrée (1.8%), le décollement de la rétine (1.8%), l’ischémie de la rétine (1.8%), et le décollement du vitré avec collapsus (1.8%).
La cécité était retrouvée dans 16% des cas.
Notre étude statistique basée sur la comparaison des groupes de cas avec et sans complications ainsi que les groupes de cas avec et sans cécité, a permis de faire ressortir les résultats suivants :
- L'âge de survenue de l'atteinte oculaire était plus jeune chez les enfants ayant
des complications (p=0.376), ainsi que chez les cas ayant évolué vers la cécité (p=0.207)
143
- Les enfants de sexe masculin semblent avoir tendance à développer des
complications oculaires ainsi que d'évoluer vers la cécité, plus que les enfants de sese féminin. (p=0.248) (p=0.216)
- L'uvéite semble être le type d'atteinte oculaire le plus incriminé dans le
développement des complications oculaires ainsi que dans l'évolution vers la cécité. (p=0.292) (p=0.055)
- Le mode de découverte de l'atteinte oculaire qu'il soit symptomatique ou
asymptomatique, semble être indépendant du développement de complications oculaires ainsi que de l'évolution vers la cécité,. (p=0.368) (p=0.077)
- Le statut des AAN chez les cas d'AJI semble être indépendant du
développement de complications oculaires. (p=0.639)
- Les enfants qui présentaient un tyndall initial au niveau de la chambre
antérieure développaient plus fréquemment des complications oculaires (p=0.212)
- Une acuité visuelle initiale inférieure à 2/10 serait un facteur de risque de développement de complications oculaires (p=0.016) notamment inaugurales (p=0.008), ainsi que de l'évolution vers la cécité. (p<0.001)
- La longue durée d'évolution de l'atteinte oculaire et de la maladie serait un facteur de risque de développement de complications ultérieures. (p=0.021)
- La survenue de complications oculaires (p=0.002), notamment inaugurales (p=0.045) serait un facteur de risque d'évolution vers la cécité.
Les manifestations extra-oculaires pour les cas de Behçet étaient dominées par les
manifestations cutanéo-muqueuses, suivies des manifestations articulaires,
neurologiques, vasculaires, digestives, uro-néphrologiques et cardiaques ; alors que pour les cas d'AJI, les manifestations extra-oculaires étaient dominées par les manifestations articulaires.
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Sur le plan para clinique :
Un syndrome inflammatoire était présent chez 85% des cas.
Le typage HLA B51 et B15 était réalisée chez 9 cas de Behçet, dont 1 cas avait un typage HLA B51 positif et 1 cas avait un typage HLA B5 positif. Le typage HLA B5 était réalisé chez 3 cas de Behçet, il était négatif. Le typage HLA B27 était réalisé chez 4 cas de SPJ, dont 2 cas avaient un typage positif.
L'angiographie à la fluorescéine réalisée chez 7 enfants, a permis d'objectiver un oedème papillaire dans 2 cas, un oedème maculaire dans 2 cas, des vascularites dans 4 cas, une ischémie rétinienne dans 1 cas, et une atrophie maculaire dans 1cas.
L'échographie oculaire réalisée chez 3 enfants, a permis d'objectiver un décollement vitréen avec collapsus dans 1 cas, une hypotonie avec risque de phtyse dans 1 cas, et un décollement de la rétine dans 1 cas.
La tomographie par cohérence optique réalisée chez 3 enfants, a montré une grosse lésion maculaire non spécifique dans 1 cas.
Les autres explorations radiologiques et endoscopiques étaient réalisées en fonction du type de la maladie et des manifestations extra-oculaires (articulaires, neurologiques, vasculaires, digestives...).
Sur le plan thérapeutique :
Tous les cas de Behçet ont reçu de la colchicine dès le début de la maladie, dont 87% ont également reçu de l'acide acétyl salicylique à dose aniagrégante plaquettaire. Les AINS ont été prescrits chez 62% des cas pour traiter l'inflammation articulaire.
La corticothérapie générale était prescrite dans 65% des cas, dont 36% des cas de Behçet, et 29% des cas d'AJI. La corticothérapie locale oculaire était prescrite dans 16% des cas. La corticothérapie locale par infiltration intra-articulaire était réalisée dans 9% des cas atteint d'AJI, à l’unité de Rhumatologie pédiatrique.
145
Les immunosuppresseurs était administrés chez 49% des cas, dont 43% des cas avaient un Behçet et 53% des cas avaient une AJI. Ils sont à base de méthotrexate, cyclophosphamide, azathioprine et ciclosporine A. La biothérapie à base d'anti TNF α (adalimumab et etanercept) et d'anti IL1 (anakinra) était prescrite chez 29% des cas, dont 9% des cas atteint de Behçet et 44% des cas atteint d'AJI.
Une chirurgie combinée des deux yeux avec implantation, trabéculotomie et application de mitomycine C, était réalisée chez 1 enfant atteint d’AJI. Alors que, la chirurgie pour cataracte était indiquée chez certains cas ayant développé une cataracte, mais qui sera réalisée en période d’accalmie pour éviter une amblyopie.
Sur le plan évolutif :
L'évolution de l'atteinte oculaire s'était améliorée dans 38% des cas, s'est stabilisée dans 33%, et s'est aggravé dans 20% des cas. L'évolution générale était marquée par une rémission dans 16% des cas et une rechute dans 29% des cas. Elle était favorable dans 69% des cas et défavorable dans 20% des cas. Enfin, nous déplorons le décès d'une fille atteint de Behçet, par hémorragie foudroyante suite à une rupture anévrysmale.
Les complications oculaires étaient développées chez 52.7% des cas, alors que la cécité était retrouvée chez 16% des cas.
Au terme de notre étude statistique, nous avons pu déterminer les paramètres corrélés au mauvais pronostic oculaire :
- L'acuité visuelle initiale faible < 2/10
- La présence de complications oculaires inaugurales - Et la chronicité de l'atteinte oculaire
Cependant, une analyse multi variée de type régression logistique multiple, sur une taille d'échantillon plus large, est nécessaire afin de déterminer les variables ou les facteurs associées au mauvais pronostic visuel.
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Notre but ultime est d'insister sur l'importance :
- Du dépistage ophtalmologique systémique chez les enfants atteints de la forme
oligoarticulaire de l'AJI spécifiquement, en raison de l'installation insidieuse et l'évolution péjorative asymptomatique de l'uvéite caractéristique de cette forme. Et ceci devant être effectué indépendamment du statut des AAN.
- Du dépistage ophtalmologique chez les enfants ayant ou suspects d'avoir un
Behçet, afin de détecter une éventuelle atteinte oculaire le plus précocément possible, et de pouvoir instaurer un traitement efficace, intense et en temps opportun, notamment avant l'installation de complications oculaires.
Afin de procurer une démarche diagnostique et thérapeutique efficace et bien conduite à l’enfant, il faut :
- Une collaboration étroite entre le rhumatologue pédiatre et l’ophtalmologue.
- Renseigner les parents sur la gravité du pronostic visuel et la nécessité d’un
suivi ophtalmologique régulier.
- Une assistance psychologique vue les répercussions de la maladie sur la
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148 RESUME
Titre : L’atteinte oculaire dans les maladies inflammatoires chroniques chez l’enfant :
A propos de 55 cas
Auteur : Asmae BOUKDIR
Mots-clés : Oligoarthrite, Behçet, Spondylarthropathie juvénile, atteinte oculaire,
traitement
Introduction : L’atteinte oculaire est fréquente dans les MIC chez l'enfant, notamment l'AJI,
Behçet et les granulomatoses. Elle est potentiellement sérieuse et peut être cécitante.
Objectif : Étudier les profils épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs de
l’atteinte oculaire.
Matériels-méthodes : C'est une étude rétrospective, descriptive et analytique, sur une période
de 15 ans (2003 - 2018), portant sur 55 enfants suivis pour des MIC, au service de pédiatrie IV et à la consultation de rhumatologie pédiatrique de l’HER.
Résultats : Il s'agissait de 28 filles et 27 garçons ; l'âge moyen de l'atteinte oculaire était de 8
ans. 23 cas (41.8%) avaient Behçet, 24 cas (43.6%) avaient l'OA, 5 cas (9%) avaient la SPJ, 2 cas (3.6%) avaient la PA sans FR, et 1 cas (1.8%) avait la PA avec FR. L'atteinte oculaire était bilatérale dans 63% des cas, symptomatique dans 45.8% des cas et dominée par l'uvéite (74.5%). Les complications oculaires étaient développées dans 52.7% des cas. La cécité était retrouvée dans 16.4% des cas. L'AV initiale faible <2/10, la présence de complications oculaires inaugurales, et la longue durée d'évolution de l'atteinte oculaire, seraient des facteurs de risque d'une évolution oculaire péjorative. D'autres paramètres étaient reliés au devenu oculaire péjoratif, de manière statistiquement non significative : le sexe masculin, l'âge jeune au début de la maladie, l'âge jeune lors de l'atteinte oculaire, le tyndall et la latéralité de l'atteinte oculaire.
Conclusion : L'uvéite est une pathologie cécitante, ce qui nécessite un dépistage précoce, un
suivi régulier systémique notamment pour l'OA, vue l'installation et l'évolution insidieuse de l'uvéite, ainsi qu'une PEC thérapeutique efficace, intense et en temps opportun.
149 SUMMARY
Title : Ocular involvement in chronic inflammatory diseases in children : About 55
cases
Author : Asmae BOUKDIR
Key words : Oligoarthritis, Behçet, Juvenil spondylarthropathies, Ocular involvement,
Treatment
Introduction : Ocular involvement is frequent in peadiatric CID, mainly JIA, Behçet and
granulomatosis. It's a potencially serious and may lead to blindness.
Objective : To study the epidemiological, clinical, therapeutic and evolving profiles of the
ocular involvement.
Material and methods : It is a retrospective, descriptive and analytical study over a period of
15 years (2003 - 2018), of 55 children followed for CID, in the departement of peadiatry P4 and consultation of peadiatric rheumatology in HER.
Results : There were 28 girls and 27 boys ; The mean age at the diagnosis of ocular
involvement was 8 years. 23 cases (41.8%) had Behçet, 24 cases (43.6%) had OA, 5 cases (9%) had SPJ, 2 cases (3.6%) had PA FR (-) and 1 case (1.8%) had PA FR (+). Ocular involvement was bilateral (63%), symptomatic (45.8%), and dominated by uveitis (74.5%). Ocular complications were seen in 52.7% of the cases. Blindness occured in 16.4% of the cases. Low initial visual acuity (<2/10), presence of ocular complications at presentation, and longer duaration of ocular involvement, would be risk factors for poor visual outcome. Other parameters not statistically significant, were correlated to poor visual outcome : masculin sexe, younger age at onset of the disease, younger age at onset of uveitis, presence of tyndall at presentation, and bilateral ocular involvement.
Conclusion : Uveitis is a severe pathology that leads to visual loss, wich require an early
screening, and a regular ophtalmological follow up in particular for OA, due to insidious onset and evolution of its uveitis forme, as well as, providing an intense treatement in a timely and effective manner.