Cyclophosphamide ‘’Endoxan’’ :

Il est indiqué en 1^ère intention dans les vascularites systémiques. Il est prescrit pour le

traitement de l’atteinte oculaire avec vascularite rétinienne dans le Behçet, et il semble pouvoir réduire la fréquence des rechutes sévères. Il peut être prescrit en bolus

mensuel intraveineux à une dose de 750 mg/m² ou par cycles courts de 1 à 14 jours, à

une dose de 100 à 200 mg/ m²/j. Il est souvent prescrit en association avec une

corticothérapie.

Il a une toxicité vésicale (une bonne hydratation permet de prévenir la cystite hémorragique), digestive, hématologique, gonadique... Une étroite surveillance de l’hémogramme est préconisée, durant toute la durée du traitement.

Dans notre série, Il était prescrit dans 17.4% des cas de Behçet, dont 1 cas avait une atteinte rénale de type GEM et 3 autres avaient des atteintes multiples.

133 3. Azathioprine ‘’Imurel’’ :

Il permet de réduire la fréquence et la sévérité des uvéites dans la maladie de Behçet, et de préserver l’acuité visuelle. Sa toxicité est surtout hépatique. Son utilisation précoce semble efficace sur l’atteinte oculaire postérieure avec ou sans vascularite rétinienne, permettant ainsi l’amélioration du pronostic visuel à long terme. Les auteurs suggèrent donc, l’azathioprine comme mesure prophylactique chez les enfants de sexe masculin avec des poussées d’aphtose oro-génitale à risque de développement d’uvéite. Il est prescrit à dose moyenne de 2 à 3 mg/kg/j. [96][116]

Dans notre série, il était prescrit dans 17.4% des cas de Behçet, dont 1 cas avait une atteinte vasculaire sévère, 1 cas avait une atteinte digestive sévère, et 2 autres qui avaient une atteinte neurologique sévère. A noter que, 3 cas sur 4 étaient de sexe masculin.

4. Ciclosporine A ‘’Neoral’’ :

Elle est indiquée dans le Behçet, pour les uvéites sévères et résistantes à l’association « corticoïdes, azathioprine, colchicine ». Elle permet de réduire la fréquence et la sévérité des récidives et d’améliorer le pronostic visuel, surtout en association avec les corticoïdes, qui potentialisent son effet. Elle était trouvée plus efficace que le cyclophosphamide, à la phase aiguë de l’uvéite. [9Y] Elle était prescrite dans 8.7% des cas de Behçet, dans notre série.

La ciclosporine A est de faible efficacité dans l’uvéite associée à l’AJI et ne doit pas

être utilisée en 1^ère intention. Elle était prescrite chez 6% des cas d’AJI, dans notre

série. Sa toxicité rénale et ses nombreuses interactions médicamenteuses et ses concentrations sanguines thérapeutiques relativement étroites en ont réduit l’utilisation. [96]

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F. La biothérapie :

La biothérapie a révolutionné la prise en charge des uvéites inflammatoires pédiatriques. Elle a marqué un réel tournant dans le pronostic de certaines formes sévères, réfractaires aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs. Elle a transformé, également, le pronostic des enfants pour qui les traitements conventionnels étaient contre-indiqués ou mal tolérés.

L’utilisation des agents biologiques est cependant associée à une incidence considérable d’effets indésirables, dont les plus communs sont, les infections mineures et les troubles respiratoires et gastrointestinales. Le recul dans les essais menés, n’était pas suffisamment important pour pouvoir détecter les effets d’oncogénicité et les maladies démyélinisantes. [120]

5. Adalimumab ‘’Humira’’ :

En 2018, l’ADA a eu l’AMM dans le traitement de l’uvéite antérieure chronique non infectieuse associée à une AJI chez l’enfant à partir de 2 ans et l’adolescent, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance au traitement conventionnel ou chez qui un traitement conventionnel est inapproprié. [122]

L’efficacité de l’ADA dans le traitement de l’uvéite liée à l’AJI, est amplement démontrée par des essais randomisés contrôlés multicentriques, à double-insu, contre placebo, notamment, l’essai Français ADJUVITE et l’essai Britannique SYCAMORE en 2017. L’essai ADJUVITE conforte l’efficacité et la tolérance de l’ADA dans l’uvéite liée à l’AJI en échec du MTX et de la corticothérapie locale et montre cependant des cinétiques de réponse variables. [119]

L’essai SYCAMORE confirme l’efficacité de l’ADA dans l’uvéite liée à l’AJI, notamment lors de l’association au MTX. L’ADA permet de contrôler l’inflammation oculaire ainsi que l’épargne cortisonique. Elle permet aussi de retarder significativement l’échec thérapeutique de 60 à 27%. Cependant, il reste des cas qui ne répondent pas ou plus à l’ADA, malgré l’obtention d’un contrôle initial de l’inflammation oculaire. [120]

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Horton et al, ont récemment mené une étude sur les participants de l’essai SYCAMORE, sur une période de suivi de 5 ans. L’étude souligne l’importance de l’utilisation continue de l’ADA, vu que, la rémission obtenue après 1 ou 2 ans de traitement n’a pas persisté après retrait de la molécule. La durée optimale du traitement reste imprécise et nécessite des explorations supplémentaires chez certains patients. [121]

Dans notre série, l’ADA était prescrite dans 34% des cas d’AJI, dont 31% était en association avec MTX avec une bonne efficacité à moyen terme.

Selon Hiyama et al, l’utilisation d’ADA chez 2 enfants atteints d’uvéite liée à un Behçet, a permis d’obtenir un contrôle de l’inflammation oculaire avec une réduction du flare laser, ainsi qu’une prévention des autres complications, avec une épargne cortisonique. [122]

Deitch et al, ont menée une étude sur 24 enfants atteint d’uvéite non infectieuse, dont 4 avaient un Behçet ; L’étude conforte l’efficacité et la tolérance de l’ADA ainsi que de l’INF dans le traitement de l’uvéite liée à un Behçet, et réfractaire aux traitements conventionnels. [123]

Dans la plupart des études concernant l’uvéite pédiatrique non infectieuse, le nombre de cas d’uvéite due à la maladie de Behçet est souvent limité. Une étude menée sur une longue période et couvrant un large groupe d’enfants atteints d’uvéite liée au Behçet, est nécessaire afin de clarifier l’efficacité et la tolérance de l’ADA dans cette population particulière.

Dans notre série, l’ADA était prescrite dans seulement 9% des cas de Behçet avec une bonne efficacité à moyen terme.

6. Etanercept ‘’Embrel’’ :

L’ETA semble moins efficace du fait d'une pénétration oculaire moindre et n'est donc pas recommandé dans le traitement de l’uvéite pédiatrique. [96]

Selon une méta-analyse faite par Simonini et al, incluant 229 enfants ayant une uvéite chronique réfractaire, due à l’AJI dans 152 cas et due à Behçet dans 9 cas, la

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probabilité globale de l’amélioration de ces uvéites traitées par l’ADA, l’INF, et l’ETA, était de 87%, 72% et 33% respectivement. [124]

Dans notre série, l’ETA était prescrit dans 12% des cas d’AJI, à défaut d'ADA en milieu hospitalier durant cette période.