Imagerie médicale:

6.2.1.1. Apport de l’imagerie:

La traduction clinique des abcès cérébraux étant non spécifique, le diagnostic est basé en premier sur les techniques de neuro-imagerie : celle-ci est actuellement dominée par la TDM et l’IRM.

Avant l'utilisation systématique de la TDM, le taux de morbidité et de mortalité était significativement élevé chez les patients opérés et traités médicalement. Rosenblum et al. (1978), rapporte une mortalité de 44% chez les 18 patients consécutifs ayant un abcès dans les 4 années précédant l’utilisation systématique de la TDM et aucune mortalité chez les 20 patients qui ont été diagnostiqués par scanner. D’autres études confirment le bénéfice de la TDM dans l'amélioration des résultats.

Avant l'utilisation systématique de l'imagerie cérébrale, le diagnostic était évoqué devant la suspicion d’un processus focal intracérébral d’origine infectieuse. La distinction de l’abcès du cerveau des autres processus du système nerveux central était particulièrement difficile. En outre, en l'absence de déficits neurologiques focaux, la localisation de l'abcès était difficile, voire impossible. L'utilisation systématique de la TDM a permis de résoudre tous ces problèmes, en fournissant un

diagnostic précis de l’abcès, de sa localisation, du nombre de lésions et a ainsi contribué à la détermination des patients candidats ou non à la chirurgie. [2]

6.2.1.2. Moyens: 6.2.1.2.1. TDM :

Le scanner cérébral sans, puis avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour le diagnostic des abcès cérébraux pour les raisons suivantes :

 Il n’est que rarement pris en défaut lorsque des signes de focalisations sont présents, sauf à la phase très précoce de l’encéphalite et en cas de localisations uniquement sous tentorielles.

 Sa sensibilité lors du premier examen se situe entre 90 et 100% d’après les résultats de plusieurs séries.

 Il permet de rechercher l’étiologie de l’abcès en pratiquant des coupes sur les sinus et les rochers.

 Il permet le repérage en vue d’une éventuelle ponction stéréotaxique.

 Il est accessible en urgence dans de nombreux hôpitaux et dans tous les CHU.

 Il peut être renouvelé au cours du suivi.

 Examen plus accessible et deux fois moins coûteux que l’IRM. 6.2.1.2.2. IRM.

La tomodensitométrie crânio-encéphalique sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste permet le diagnostic dans la majorité des cas. Lorsqu’elle est non contributive, l’imagerie par résonance magnétique est l’exploration de choix tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique.

- elle permet un diagnostic très précoce par sa meilleure appréciation de l’infection de l’os et des tissus mous.

- elle permet de différencier les lésions douteuses surtout sous-tentorielles, où la rentabilité diagnostique du scanner est moins bonne.

- elle permet de mettre en évidence des lésions de plus petite taille (jusqu’à 0,5cm). - aussi, elle permet le diagnostic des abcès aspergillaires.

6.2.1.2.3. Radiographie standard [10]: Radio du crâne :

Elle n’a plus d’intérêt. Les incidences de Hirtz, de Blondeau ou de Shüller permettent de mettre en évidence une éventuelle porte d’entrée telle une ostéite, une oto-mastoïdite ou une sinusite.

Radio de poumon :

La radiographie thoracique a un intérêt dans le diagnostic d’une éventuelle porte d’entrée pleuro-pulmonaire. Ceci a été le cas chez 6,1% des patients de notre série.

6.2.1.2.4. Autres moyens : Echographie trans-fontannellaire :

Elle occupe une place privilégiée dans le diagnostic des abcès du nourrisson. Réalisée uniquement pendant les 12 premiers mois de la vie, elle révèle une disparition complète de l’échostructure normale du parenchyme qui est remplacée par une image en cocarde parfois plurilobée. La coque périphérique plus ou moins épaisse est plus échogène par rapport au parenchyme normal alors que le contenu purulent est au contraire finement échogène. [10]

Nouvelles méthodes d’imagerie.

Certaines techniques sont en cours de développement et d’évaluation comme la scintigraphie aux leucocytes ou à la protéine C-réactive marquée, la tomographie par

émission de positrons au fluorodésoxyglucose marqué. Elles fourniront dans l’avenir peut être des images plus spécifiques d’abcès et diminueront la fréquence des gestes invasifs dans l’exploration des masses intra-crâniennes.

La tomographie numérisée à émission monophotonique de Thallium 201 permet de distinguer lymphome et abcès par comparaison de la capture du Thallium avec l’hémisphère sain. Elle permettrait le diagnostic chez 70% des patients. [10]

6.2.1.3. Indications :

La TDM est l’examen de 1ère intention en cas de suspicion d’abcès cérébral. Son avantage par rapport à l’IRM réside dans sa plus grande disponibilité, et sa réalisation simple et rapide. Elle reste moins performante dans la détection des stades précoces d’encéphalite. Cependant, la plupart des patients consulte après 3jours d’évolution réduisant ainsi la nécessité de recours à des moyens d’imagerie plus sensibles. [2]

6.2.1.4. Résultats :

L’abcès est une collection intra-parenchymateuse. Le scanner peut être normal au début, mais rapidement apparaît une lésion qui évolue en passant par plusieurs aspects.

Dans les premiers stades d’encéphalite (jours 1-3 après l'inoculation), la partie infectée apparaît comme une hypodensité sur le scanner sans injection. À la suite de l'administration de produit de contraste intraveineux, il peut y avoir une mince et irrégulière bordure autour de l’hypodensité. Les clichés tardifs (30-60 minutes après l’injection) révèlent la diffusion du produit de contraste dans la zone hypodense de l’encéphalite.

Au fur et à mesure que la lésion progresse, la zone hypodense du centre grandit et est de mieux en mieux délimitée par la zone de réhaussement périphérique. Les

clichés tardifs continuent à montrer une diffusion du produit de contraste dans la zone d’encéphalite. Cet aspect typique a été retrouvé chez 87,5% de nos patients. Au stade d’abcès, la zone hyperdense périphérique devient épaisse entourant un centre iso ou hypodense, cette anneau est plus petit que dans le stade d’encéphalite. Les clichés tardifs ne retrouvent pas de diffusion du PDC. Cet abcès peut être multiloculaire associant des lésions « filles». Il entraîne un effet de masse sur les structures adjacentes ainsi qu’un œdème péri lésionnel hypodense.

Fig.23 : TDM cérébrale (patiente du service) avec injection de produit de contraste montrant une lésion hypodense réhaussée en anneau avec œdème périlésionnel.

L’IRM peut compléter ou remplacer la TDM, elle reste peu sensible dans le 1er

et 2^ème jour de la constitution de l’abcès mais permet par la suite de stadifier la lésion et de la distinguer des autres lésions intracrâniennes notamment les infarctus et les néoplasies. [2]

Elle permet un diagnostic plus précoce par sa meilleure appréciation de l’infection dans l’os et dans les tissus mous. Elle permet le diagnostic dans les situations douteuses surtout au niveau sous tentoriel où l’apport de la TDM est limité. Elle détecte les petites lésions (à partir de 0,5cm de diamètre). Enfin, elle permet le diagnostic des abcès aspergillaires. [10]

L’IRM permet donc une analyse morphologique mais aussi une analyse fonctionnelle par les séquences de diffusion et une analyse métabolique par la spectroscopie IRM protonique. D’un point de vue morphologique, comme au scanner, la lésion apparaît hétérogène à un stade précoce puis nécrotique en son centre (hyper signal T2, hyposignal T1) entourée d’une coque plus ou moins épaisse (en hypersignal T1, hyposignal T2), qui se rehausse sur les pondérations T1 après injection de gadolinium.

Les abcès cérébraux à pyogènes collectés présentent une chute du coefficient de diffusion en rapport avec l’hyperviscosité du pus. Ils apparaîtront donc en hypersignal sur les séquences de diffusion, ce qui permettra de les distinguer des tumeurs nécrotiques qui apparaissent généralement en hyposignal.

Mais ceci n’est pas vrai pour les abcès de petite taille, car du fait d’un volume partiel avec l’œdème vasogénique entourant l’abcès, il sera difficile de mettre en évidence une chute du coefficient de diffusion apparent. Par ailleurs, les abcès toxoplasmiques présentent une diffusion plus élevée que le parenchyme cérébral (iso ou hyposignal en diffusion), ce qui n’aide pas à la différenciation avec une tumeur nécrotique. Enfin, des tumeurs nécrotiques avec CAD diminué peuvent se rencontrer, en particulier en cas d’hémorragie.

La spectroscopie IRM protonique met en évidence les acides aminés provenant des dégradations protéiques secondaires à l’action des polynucléaires ainsi que la présence non spécifique de lactate et d’acétate. L’acétate étant plus spécifique que le lactate. C’est l’association de ces techniques qui permet de différencier radiologiquement l’abcès d’une lésion métastatique nécrosée. Comme dans l’analyse scannographique, il faut tenir compte de l’effet de masse sur les structures adjacentes, de l’œdème périlésionnel (hyposignal T1, hypersignal T2 respectant le cortex), et de l’aspect des cavités aériennes de la face et des rochers. [2 ; 23; 64] La combinaison de l’IRM de diffusion et de la spectroscopie devrait systématiquement être pratiquée pour explorer une lésion kystique à parois fines. En effet, si les kystes tumoraux vont tous avoir un aspect similaire (coefficient de diffusion élevé, présence dans le kyste de choline, de lactate et/ou de lipides libres), les abcès à pyogènes présentent un profil particulier comportant un coefficient de diffusion bas (résultant du caractère visqueux du pus), associé à la présence d’acides aminés libres, synthétisés par les bactéries. Ces deux éléments sont inconstants, mais lorsqu’ils sont présents en conjonction, ils sont presque spécifiques des abcès à pyogènes. Ils permettent alors de modifier la stratégie diagnostique. En effet, on préférera alors pratiquer une ponction à l’aiguille du liquide de l’abcès à visée bactériologique, nettement moins risquée chirurgicalement que l’exérèse de la lésion qui est indiquée en cas de suspicion de tumeur cérébrale. [65]

Tableau XXV. Aspect des abcès cérébraux sur les différentes séquences d’IRM. [2] Séquence IRM Stade précoce d’encéphalite. Stade tardif d’encéphalite. Stade précoce de l’abcès. Stade tardif de l’abcès. T1 sans injection. Lésion hypointense -Zone centrale hypointense. -anneau périphérique iso à hyperintense. -Œdème péri-lésionnel hypointense. T1 avec injection. Lésion nodulaire ou sans réhaussement Réhaussement partiel ou total de l’anneau périphérique avec extension vers le centre. Anneau de réhaussement fin et bien tracé sans extension vers le centre. Idem à l’aspect d’abcès au stade précoce. T2 Lésion hyperintense

-Zone centrale iso ou hyper-intense. -Anneau périphérique hypointense. -Œdème péri-lésionnel hyperintense. -Zone centrale hyperintense. -Anneau périphérique hypointense. -Œdème hyperintense. -Perte de l’hyposignal périphérique. -Reste : idem à l’aspect d’abcès précoce. FLAIR Lésion hyperintense

-Zone centrale iso ou hyper-intense. -Anneau périphérique hypointense. -Œdème péri-lésionnel hyperintense. -Zone centrale hyperintense. -Anneau périphérique hypointense. -Œdème hyperintense. Idem à l’aspect d’abcès au stade précoce. Diffusion. Pas de restriction de la diffusion. Restriction irrégulière dans la zone centrale. Restriction uniforme de la diffusion dans la zone centrale. Idem à l’aspect d’abcès au stade précoce.

Fig.24 : IRM en séquence T1 avec injection de produit de contraste montrant un réhaussement périphérique de l’abcès avec une zone d’œdème hypointense périphérique. [2]

Fig.25 : IRM en séquence T2 d’un abcès cérébral : image hyperintense avec un centre nécrotique, une capsule hypointense entourée d’un œdème hyperintense. [2]

Fig.26 : IRM en séquence FLAIR du même abcès cérébral, montrant un centre nécrotique hyperintense avec une capsule hypointense entourée d’une zone d’œdème hyperintense. [2]

Fig.27 : Imagerie de diffusion montrant une restriction de la diffusion dans la zone nécrotique de l’abcès. [2]

Fig.28 : Abcès cérébral [2]:

a: lésion annulaire pariétale droite prenant le contraste en périphérie et ayant un centre nécrotique.

b-c : la région centrale apparaît en hypersignal en diffusion avec un coefficient de diffusion diminué.

6.2.2. Biologie [2, 10]:

Les examens de laboratoire objectivent un syndrome inflammatoire mais ne sont pas utiles pour le diagnostic de l’abcès cérébral. Les anomalies le plus souvent retrouvées sont :

- une hyperleucocytose.

- une accélération de la vitesse de sédimentation. NFS:

Une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles a été présente dans 60 à 70% des patients de la série de Yuen Hua. Supérieure à 20000, elle a constitué pour Tayfun [8] un facteur de mauvais pronostic.

VS :

La vitesse de sédimentation habituellement accélérée peut être normale. La PL :

Geste controversé certes. Ses contributions sont considérées comme hasardeuses. Elle est pratiquée en cas de forte suspicion de méningite ou de rupture intra-ventriculaire de l’abcès. Elle peut se révéler positive en culture dans 10 à 30 % des cas.

Ailleurs, en plus de sont inutilité, la PL est dangereuse du fait du risque d’engagement auquel elle expose. [6]

6.2.3 Bactériologie:

C’est la culture du pus de l’abcès qui constitue l’élément le plus informatif bactériologiquement. Non seulement celle-ci oriente l’attitude thérapeutique mais renseigne sur la porte d’entrée potentielle conduisant aux investigations adaptées lorsque le foyer initial n’est pas bruyant.

6.2.3.1 Etude du pus de l’abcès.

Dans plus de 90% des cas, la culture du pus des abcès permet d’isoler le ou les germes responsables. Il est recommandé d’inoculer le pus de l’abcès directement dans les flacons d’hémocultures aérobies, anaérobies, Lowenstein et Sabouraud avec la seringue ayant servie à évacuer le pus pendant l’intervention. A cet égard, l’information du chirurgien à la pratique de prélèvements bactériologiques dans de bonnes conditions est essentielle. Dans notre série, l’examen direct était positif dans 20,73% des cas mais la culture n’a pu isoler le germe responsable que dans 10,97% des cas.

Les germes aérobies sont les plus fréquemment retrouvés dans les différentes séries publiées avec une prédominance du streptocoque et du staphylocoque suivis des

anaérobies représentés le plus souvent par les peptostreptococcis et les bactéroïdes fragilis.

Néanmoins, dans la série d’Orhan, les anaérobies ont été prédominants avec une fréquence de 41,7% pour les peptostreptococcis suivis de 33,3% de staphylocoque et de 25% de streptocoque.

Dans la littérature, on note également la fréquence des abcès polymicrobiens avec un taux de 56% dans la série d’Emery et 23% dans la série de Tayfun.

Dans notre série, les espèces Proteus étaient le plus souvent retrouvées suivies des streptocoques.

6.2.3.2 Etude de la porte d’entrée [10]

Il est classique de distinguer les germes les plus fréquemment retrouvés en fonction de la porte d’entrée. En effet, certaines particularités sont à souligner :

6.2.3.2.1 Origine dentaire :

Les abcès sont dans ce cas associés à une grande variété de bactéries. Outre les streptocoques et les Anaérobies, on retrouve notamment les Actinomyces et les Entérobactéries.

6.2.3.2.2 Origine Otologique :

Les germes les plus communs sont les bactéroïdes, Streptococcus,

Enterobacteriaceae (Proteus). Lors d’une otite chronique, le Pseudomonas

aeruginosa est un germe plausible à inclure dans le spectre de l’antibiothérapie

choisie si elle est présomptive.

Un seul patient de notre série a bénéficié d’un prélèvement d’une tuméfaction rétro-auriculaire. Le pus s’est révélé positif à Providencia nettgeri. Ce résultat a permis de guider le choix d’antibiothérapie, la lésion cérébrale étant encore en phase pré-suppurative.

6.2.3.2.3 Origine sinusienne :

La flore mixte est composée de Bactéroïde fragilis, Streptococcus, Staphylococcus auréus et Haemophilus influenza.

6.2.3.2.4 Origine métastatique :

La prédiction de la flore est bien moins aisée. Le germe en cause dépend du site initial de l’infection : on retrouve les entérobactéries, les Staphylocoques et l’haemophilus.

6.2.3.2.5 Origine cardiaque :

Les endocardites cardiaques aiguës sont responsables d’abcès à Staphylocoque, Streptocoque β-hémolytique ou Pneumocoque.

Les shunts droit-gauche mettent en jeu les streptocoques et l’Haemophilus influenza. Dans ces cas, le pus de l’abcès est souvent monomicrobien alors qu’il peut être polymicrobien dans les abcès par contiguïté.

6.2.3.2.6 Origine pulmonaire :

Elle implique les espèces Fusobacterium et Streptococcus. 6.2.3.2.7 Origine urinaire :

On retrouve les entérobactéries et les Pseudomonas. 6.2.3.2.8 Origine intra-abdominale :

Les germes en cause sont les Streptocoques, les entérobactéries et les anaérobies. 6.2.3.2.9 Abcès après traumatisme pénétrant :

6.2.3.2.10 Post-opératoire :

Staphylocoque epidermidis, Staphylocoque doré, Entérobactéries et Pseudomonas. 6.2.3.3 Hémocultures :

Elles doivent toujours être faites avant toute antibiothérapie même pour des températures modérément élevées. Elles peuvent apporter des éléments diagnostiques dans deux situations :

- les endocardites avec des abcès cérébraux « secondaires » (embols septiques évoluant vers l’abcédation), pour lesquels le Staphylocoque auréus est souvent incriminé.

- les listérioses neuro-méningées : les hémocultures ont permis le diagnostic dans 14% des cas de la série de Tonon. [10 ; 59].

6.2.4 Histologie :

La confirmation diagnostique est obtenue par l’étude anatomopathologique d’une pièce biopsique ou par l’étude cytologique du pus obtenu par ponction-aspiration de la masse. La détermination de l’origine de la suppuration est rendue possible par l’étude bactériologique. D’après un ensemble de séries récentes, cette étude est contributive dans 58 à 81% des cas. [2] Ce taux est plus faible dans notre étude (53,65%).

6.2.5 Autres:

6.2.5.1 L’amplification par PCR :

Avec une sensibilité de 50% et une spécificité de 100%, elle permet le diagnostic différentiel avec l’infection virale telle que l’infection à EBV et l’infection cérébrale à Toxoplasma gondii surtout dans un contexte de VIH. Elle est aussi utilisée pour le diagnostic de Mycobactérium tuberculosis. [10]

6.2.5.2 L’électro-encéphalogramme (EEG):

Il est rarement utilisé pour le diagnostic. Il permettrait de localiser l’abcès dans 50% des cas en montrant une activité delta localisée. Son seul intérêt réside actuellement dans la recherche de complications critiques et leur surveillance sous traitement. [10]

7. Diagnostic différentiel : 7.1. Métastase cérébrale :

Les métastases cérébrales sont 5 à 10 fois plus fréquentes que les tumeurs primitives, elles constituent une cause principale de morbidité et de mortalité par néoplasie chez l’adulte. La tumeur primitive siège au niveau du poumon (50%), du sein (15-20%), de la peau (10%) et du côlon (5%).

Les métastases cérébrales du mélanome surviennent dans 6 à 43% des cas et l’incidence de ces métastases à l’autopsie de patients atteints d’un stade avancé du mélanome est de 36 à 54%. La distinction avec un abcès cérébrale est parfois difficile.

L’aspect tomodensitométrique est celui d’une lésion hypodense kystique prenant le contraste de façon annulaire. Sur l’IRM, la lésion montre un signal hypointense en pondération T1 et un signal hyper intense en T2. A l’injection de gadolinium, on note une prise de contraste annulaire. [66] Ces différents aspects sont illustrés par les figures suivantes :

Fig.29 : TDM cérébrale avec injection du PDC réalisé chez une patiente de 29ans montrant une lésion hypodense, prenant le contraste de façon annulaire et entourée d’une plage hypodense d’œdème. [66]

Fig.30 : IRM de la même patiente en séquence T1 sans (a) puis avec (b) injection de gadolinium objectivant la prise de contraste annulaire. [66]

La confirmation diagnostique dans ces cas peut être apportée par l’histologie. [67]

7.2. Glioblastome:

L’abcès cérébral, à la phase collectée peut mimer sur la TDM ou l’IRM, un glioblastome multiforme nécrosé (astrocytome grade 4). Cliniquement, les abcès du cerveau et les glioblastomes multiformes peuvent tous les deux causer des céphalées non spécifiques en l'absence de fièvre, de déficits neurologiques focaux, de crises d'épilepsie et de troubles des fonctions supérieures.

En plus, les examens de laboratoire montrent souvent un taux de globules blancs normal. Ainsi, la réduction de la mortalité des abcès du cerveau exige des moyens diagnostiques plus rapides, plus précis et plus sûrs. L’application de l’imagerie de diffusion dans la distinction entre les abcès cérébraux pyogènes et les tumeurs du cerveau kystiques nécrotiques a montré son efficacité dans de nombreuses publications. La partie kystique ou nécrotique des tumeurs montre presque toujours un aspect de faible signal sur les clichés d’imagerie de diffusion et un plus grand coefficient apparent de diffusion (CAD), mais des exceptions ont été rapportées pour les tumeurs cérébrales nécrosées. Un hypersignal avec diffusion limitée est un critère diagnostique mais non pathognomonique des abcès pyogènes sur l’IRM de diffusion. Toutefois, des exceptions dans les études de cas d’imagerie de diffusion et une variabilité importante dans les coefficients de diffusion ont été signalées pour les abcès pyogènes. [68]