Contamination hématogène :

Elle représente environ 20 à 25 % des cas. Les abcès partagent dans ce cas les caractéristiques suivantes :

 Un foyer infectieux initial pulmonaire.

 Une dissémination intra-crânienne par les branches de l’artère cérébrale moyenne (artère sylvienne).

 Localisation à la jonction : substance grise Ŕ substance blanche.

A ce niveau les artères corticales après avoir traversé perpendiculairement le cortex prennent un aspect spiralé en colimaçon constituant des boucles. Cette disposition anatomique peut favoriser la colonisation par les micro-organismes.

 Abcès multiples et souvent multiloculaires.

 Mortalité élevée.

Le foyer infectieux à distance est le plus souvent pulmonaire (abcès pulmonaire, empyème pleural), mais toute bactériémie peut être à l’origine d’un abcès cérébral secondaire, quelle que soit son origine : endocardite, médiastinite, diverticulite. La flore est le plus souvent monomicrobienne avec des localisations secondaires multiples, surtout dans le territoire très vascularisé de l’artère cérébrale moyenne. [1; 36]

4.3.3.1. Infections pulmonaires:

Les suppurations pulmonaires (abcès pulmonaires surtout) et les bronchectasies sont responsables de 9 à 18% des abcès dans 3 études.

La mucoviscidose est paradoxalement rarement responsable de complications intra-crâniennes. Ceci se voit essentiellement chez le grand adolescent ou l’adulte. Le germe isolé à partir du pus de la collection intra-crânienne ne correspond pas toujours au germe du foyer pulmonaire. Par ailleurs, un foyer ORL ou dentaire peut être retrouvé suggérant que l’atteinte pulmonaire n’est pas toujours le point de départ

de la contamination hématogène chez les patients atteints de mucoviscidose et qu’une contamination par contiguïté doit être recherchée et prise en considération. [35; 36]

4.3.3.2. Endocardite infectieuse :

L’abcès en constitue une complication rare malgré l’état de bactériémie persistant. L’incidence la plus élevée a été constatée dans les endocardites infectieuses du cœur gauche à staphylocoque auréus. La constitution d’un abcès cérébral est fonction du degré et de l’ancienneté de la bactériémie ainsi que de la virulence de l’agent infectieux et la survenue d’embolies. Enfin, le risque est plus important dans les endocardites aiguës que subaiguës. [36]

4.3.3.3. Shunt droite-gauche:

Les communications artério-veineuses anormales se compliquent de suppurations intra-crâniennes probablement à cause des micro-embols septiques qui court-circuitent le filtre pulmonaire. C’est le cas des malformations artério-veineuses pulmonaires, de certaines cardiopathies congénitales (Persistance du canal artériel, communication inter-auriculaire).

La télangiectasie hémorragique familiale ou maladie de Rendu-Osler-Weber se complique d’abcès cérébraux avec une régularité frappante. L’association à une malformation artério-veineuse pulmonaire se voit dans 25% des cas. Par ailleurs, 70% des patients présentant une malformation artério-veineuse pulmonaire sont atteints de la maladie de Rendu-Osler-Weber.

L’incidence des abcès cérébraux semble augmenter avec le nombre de malformations artério-veineuses pulmonaires.

Les signes cliniques (cyanose, hippocratisme digital) et para-cliniques (polyglobulie, hypoxémie) peuvent manquer. Le diagnostic d’abcès cérébral doit donc inclure la

Les cardiopathies congénitales cyanogènes (CCC) ont été retrouvées dans 0-10% des abcès cérébraux. Certaines études concluent qu’il s’agit là de la cause principale d’abcès cérébraux chez l’enfant. Dans plusieurs études, 50% des cas se sont révélés secondaires à une CCC chez cette catégorie. Dans deux grandes séries d’abcès cérébraux chez les porteurs de CCC, plus de 50% des patients sont d’âge inférieur à 10ans.

La tétralogie de Fallot est la cardiopathie congénitale cyanogène la plus fréquemment en cause (50% des cas) suivie par la transposition des gros vaisseaux (TGV), le ventricule droit à double sortie, le ventricule unique, l’atrésie tricuspidienne, la maladie d’Ebstein et le syndrome d’Eisenmenger.

Les abcès sont multiples dans plus de 20% des cas.

Le rôle favorisant de la communication inter-auriculaire reste à prouver. Récemment, l’observation de deux patients a été signalée dans laquelle un abcès du cerveau a été attribué à l'ensemencement hématogène depuis un foyer dentaire par un foramen ovale perméable. Toutefois, la fréquence du foramen ovale perméable chez les adultes est élevée. Par conséquent, une étude de la population est nécessaire pour démontrer que la prévalence des abcès cérébraux est plus élevée chez les patients ayant un foramen ovale perméable avec une diffusion d’infection présumée que dans la population générale.

4.3.3.4. Shunt gauche Ŕ droite :

Chez les porteurs de cardiopathies responsables d’un shunt gauche-droite, l’hypoxémie entraîne une polyglobulie. Des zones d’ischémie ainsi créées sont propices au développement de micro-organismes. Ces foyers infectieux sont favorisés par la suppression du filtre pulmonaire.

Chez ces patients, il a été démontré que la correction précoce du shunt freine le développement de l’abcès permettant d’aller plus loin que les mesures palliatives. [6 ; 18]

4.3.3.5. Autres :

D’autres sites de départ ont été décrits incluant: les lésions et infections cutanées, ostéo-articulaires (ostéomyélites) ou pelviennes, les cholécystites et autres infections intra-abdominales.

Enfin, des abcès encéphaliques ont été rapportés comme complication inhabituelle après dilatation d’une sténose caustique œsophagienne ou après sclérose endoscopique de varices.

Les abcès du cerveau sont dans ces cas, probablement dues aux bactéries de la flore oropharyngée qui entrent en circulation à travers des lésions de la muqueuse. Ainsi, se développe une bactériémie transitoire pouvant aller jusqu'à 100% des cas de dilatation œsophagienne et jusqu'à 50% des cas de sclérothérapie. [36]

4.3.4. PE inconnue.

Dans certains cas aucune circonstance particulière de survenue n’est mise en évidence. L’hypothèse d’une bactériémie asymptomatique est évoquée. [1]

Tableau XX : Fréquence (en pourcentage) des PE d’abcès encéphaliques. ORL Dentai re Tra uma tism e Neuro -Chirurgie _M^é ningite Foye r à dis ta nce In c onnu e Furen [4] 14 ? 1 9 ? 26 62 Menon [5] 48 1,33 8 1,33 ? 8 29,33 Tseng [6] 17,6 ? 27,7 38,7 Faraji Rad [7] 62 ? ? 18 4 43 25 Tayfun [8] 22 2 15 4 17 15 25 Song [9] 24 ? 17 3 ? 13 33 Chaoui [10] 54 4,16 13,8 5,55 2,77 2,77 12 Notre série 45,12 4,88 10,97 2,44 9,75 3,66 23,17