Bacilles Gram négatif (BGN):

Groupe hétérogène de micro-organismes aérobies largement distribués dans l’environnement (eaux, plantes, sol) et retrouvés chez l’homme au niveau du tractus intestinal. Plusieurs espèces sont associées aux abcès, pneumonies, méningites, septicémies, infections urinaires et digestives. Les espèces les plus souvent retrouvées sont Klebsiella (surtout la K.pneumonia), Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, Enterobacter et Proteus. Ce sont d’importants agents d’infections nosocomiales surtout chez les patients immunodéprimés, victimes de traumatismes crâniens ou ayant subit une intervention neurochirurgicale.

Des études Taïwanaises ont prouvé que les infections à Klebsiella entraînent habituellement des abcès métastatiques à localisation articulaire, péricardique, musculaire, cérébrales, hématiques et endophtalmiques pouvant se compliquer de septicémie particulièrement chez les patients diabétiques.

Les espèces Proteus sont les bacilles Gram négatif les plus fréquemment retrouvés en association avec les abcès cérébraux d’origine otogénique malgré leur rareté dans les méningites bactériennes de l’adulte.

Ces études montrent que les abcès cérébraux à BGN ne sont pas rares et sont responsables d’une prévalence élevée de choc septique et de décès.

Les présentations cliniques et les choix thérapeutiques varient en fonction de l’espèce isolée. On a noté également la fréquence des abcès cérébraux secondaires aux gestes de neurochirurgie et aux infections nosocomiales à Klebsiella pneumoniae, Proteus et Enterobacter. [42]

4.4.5. Autres :

4.3.5.1. Listeria Monocytogenes (LM):

Germe intracellulaire Gram positif, connu pour causer des infections générales avec localisation au niveau du système nerveux central.

Il est responsable d’infection chez l’immunodéprimé et en période néonatale.

Au niveau du système nerveux central, LM est surtout responsable de méningite et à moindre degré de méningo-encéphalite, rhombencéphalite, encéphalite et abcès. Ces derniers (les abcès) représentent 10% des infections du SNC à LM et 1% de toutes les infections à Listéria monocytogène. [43]

Listéria monocytogenes atteint le SNC par voie hématogène à partir du tube digestif. La bactérie traverse la muqueuse digestive pour passer dans les plaques de Peyer, puis passe dans les ganglions lymphatiques mésentériques puis dans la circulation générale. Cette contamination peut être facilitée par une lésion intestinale érosive ou ulcéreuse préexistante. Une fois dans le sang, Listeria se déplace à l’intérieur des macrophages non lysés sans contact avec le milieu extra-cellulaire.

Au niveau du SNC, elle envahit les cellules des plexus choroïdes induisant une méningite, l’envahissement du parenchyme cérébral est à l’origine d’encéphalite et d’abcès.

4.3.5.2. Nocardia :

Ce sont des bactéries Gram positif aérobies stricts largement répandues dans l’environnement (sol, eau et produits de décomposition végétale). Elles ont longtemps été classées parmi les champignons du fait de leur morphologie filamenteuse.

L’espèce communément retrouvée en pathologie humaine est Nocardia Asteroides. D'autres espèces pathogènes comprennent N. Farcinica, N. Brasiliensis, N. transvalensis et N. Otitidiscaviarum. Les infections à Nocardia ne sont pas fréquentes. Dans les années 1970, on estimait à 500 - 1000 le nombre d’infections à Nocardia survenues aux États-Unis par an, tandis que l'incidence en France au cours de la fin des années 1980 a été 150 à 250 cas par an. Le nombre de cas a considérablement augmenté au cours des 2 dernières décennies en association avec l’accroissement de la population de sujets immunodéprimés et avec l’amélioration des méthodes de détection et d’identification des espèces de Nocardia. Ces dernières étant à croissance lente et difficile, il est difficile de les isoler à l’aide des techniques de laboratoire de routine. Il est donc important d’informer le laboratoire si Nocardia spp sont suspectées. [44]

La nocardiose cérébrale est associée à une mortalité élevée et une importante incidence des rechutes et le diagnostic peut se révéler difficile, surtout dans les cas où l’atteinte du SNC est isolée. La TDM est utile pour la localisation mais pas pour le diagnostic de l’infection. L’IRM en pondération T2 montre un abcès multiloculaire à paroi fine entouré d’un œdème périlésionnel. Le caractère multiloculaire peut être considéré comme un élément spécifique des abcès à Nocardia expliqué par la faible réaction de l’organisme. La ponction sous stéréotaxie pour l’étude bactériologique apporte la certitude diagnostique. [45]

4.4.5.3. Actinomyce:

Bacille Gram positif, filamenteux, microaérophile à anaérobie. Il s’agit d’un agent pathogène opportuniste causant des affections bactériennes chroniques ayant pour siège la mâchoire, le thorax et l'abdomen. L’affection est caractérisée par un œdème persistant, une suppuration et des abcès ou des granulomes; les localisations les plus fréquentes sont cervico-faciales, thoraciques et abdominales; la dissémination à d'autres organes par voie sanguine est possible, quoique rare.

La période d’incubation est variable, de quelques jours à plusieurs mois.

C’est un germe sensible à la pénicilline, à la céphalosporine, à la tétracycline, au chloramphénicol et à la carbénicilline.

Il est aussi sensible à de nombreux désinfectants : éthanol à 70 %, hypochlorite de sodium à 1 %, glutaraldéhyde à 2 % et facilement inactivé par la chaleur. Il résiste par ailleurs dans l’environnement et peut survivre 49j sur du verre et jusqu’à 3jours dans l’eau du robinet. [46]

4.4.5.4. Haemophilus :

Les infections invasives liées à des espèces du genre Haemophilus autre que H.

influenzae sont dues essentiellement à trois espèces : H. parainfluenzae, H. aphrophilus et plus rarement à H. paraphrophilus.

H. aphrophilus est une bactérie potentiellement pathogène, responsable

d'endocardites (11% à 100 % des infections à H. aphrophilus selon les séries), et d'abcès cérébraux (5 % et 46 % des infections H. aphrophilus). Des formes cliniques plus rares sont également rapportées : antres atteintes neurologiques (empyème, épidurite, méningite), infections pleuro-pulmonaires, infections ostéo-articulaires, infection des tissus mous, péritonite, infections ORL (otite, sinusite), endophtalmiques.

H. aphrophilus représenterait 55,5 % des espèces d'Haemophilus isolées en cas

d'abcès cérébraux. Sur une série de 15 cas d'abcès cérébraux traités entre 1984 et 1994 à l'Hôpital du Val de Grâce, l'agent pathogène a été identifié 12 fois. Dans 2 cas, il s'agissait d'H. aphrophilus, aucune autre espèce de ce genre n'ayant été rencontrée. Le diagnostic positif est parfois difficile.

L’origine métastatique de l’infection à partir d'un foyer généralement valvulaire est retrouvée dans 45 % des cas revus dans la littérature, en particulier chez les patients atteints de cardiopathies congénitales avec shunt droit gauche. L'origine peut être également une atteinte pulmonaire. Chez ces deux malades de l’hôpital de Val de Grâce, l'exploration cardio-vasculaire clinique et échographique était dans les limites de la normale.

L'antibioprophylaxie bien définie chez le valvulaire et la sensibilité habituelle d'H.

aphrophilus aux antibiotiques expliquent probablement la diminution de fréquence de

cette porte d'entrée dans les observations récentes. Un foyer infectieux de voisinage doit être recherché, en particulier une sinusite, une otite moyenne, ou un point de départ dentaire, l'ensemble représentant 3 % des observations de la littérature.

H. aphrophilus est sensible aux β-lactamines, - à l'exception des rares souches

productrices de β-lactamase- ainsi qu'à la gentamycine, rifampicine, péfloxacine, tétracycline et chloramphénicol. Il résiste parfois aux macrolides et au cotrimoxazole. Les deux souches isolées dans cette étude étant de phénotype sauvage, le traitement associant des molécules ayant une bonne diffusion dans le tissu cérébral s'est révélé efficace. [47]

4.4. Corrélations: Porte d’entrée – Localisation de l’abcès – Germe en