C/ Fracture de la scapula

●Rares, deux mécanismes principaux sont rencontrés : –Direct par choc postérieur.

–Indirect par impaction de la tête humérale sur la glène.

●Le diagnostic n’est pas facile, car la scapula est un os profond, masqué par de nombreuses parties molles.

●Le traitement est très majoritairement ortho-pédique, sauf dans quelques cas : –Atteinte articulaire ou désorientant la glène.

–Fracture menaçant l’intégrité de la voûte acromio-coracoïdienne.

1. Diagnostic a) Clinique

–Douleur et impotence fonctionnelle n’ont rien de spécifique en dehors de la localisation parfois plus postérieure.

–L’examen physique permet d’évoquer le diagnostic devant une douleur exquise à la palpa-tion, la déformation étant masquée par les parties molles adjacentes et l’œdème. Il recher-chera surtout des lésions associées de voisinage, fréquentes : clavicule, côtes, ou à distance.

b) Examens complémentaires

–Radiographies : les clichés de face et de profil habituel peuvent être complétés par un pro-fil axillaire si possible, mais ne montrent pas toujours la lésion ou son importance.

–Radiographies de clavicule, thoracique et des côtes seront demandées en fonction du contexte et de l’examen clinique.

–Scanner : il sera demandé au moindre doute et systématiquement en cas d’atteinte articu-laire de la glène, de fracture du col ou de fracture comminutive.

2. Traitement a) Orthopédique

–Il repose sur l’immobilisation coude au corps pendant trois à six semaines selon l’impor-tance des lésions.

–Il concerne 90 % des fractures, notamment celles du corps de la scapula ou les fractures arti-culaires non déplacées.

b) Chirurgical

–Il est rarement utile et repose sur l’ostéosynthèse directe des lésions par vis et/ou plaque vis-sée.

–On le réserve aux fractures articulaires déplacées de la glène, aux fractures déplacées de l’apophyse coracoïde ou de l’acromion désorganisant la voûte acromio-coracoïdienne, aux fractures du col entraînant une désorientation de la glène, aux impactions du moignon de l’épaule (fracture de clavicule de la scapula et de côtes).

D/ Luxations gléno-humérales

●C’est la plus fréquente des luxations de l’organisme (1,7 % de la population entre 18 et 70 ans).

●Elle représente 95 % des luxations gléno-humérales.

●Ses principales complications sont la récidive chez le patient jeune et les lésions de la coiffe des rotateurs, ainsi que la capsulite rétractile chez le patient âgé.

a) Diagnostic

–L’interrogatoire précise le mécanisme qui est celui d’une chute sur le moi-gnon de l’épaule ou d’un traumatisme en abduction-rotation externe forcées.

Ce mécanisme est parfois minime dans certaines conditions : récidives multiples, laxité constitutionnelle.

–L’interrogatoire permet également de retenir trois entités différentes :

*La luxation gléno-humérale :

■La douleur est intense et l’impotence fonctionnelle absolue.

■L’examen retrouve un membre supérieur en abduction-rotation externe irréductible, un coup de hache externe, un vide sous-acromial externe accompagné d’un comble-ment du sillon delto-pectoral antérieur ou du creux axillaire.

■L’examen recherche des complications immédiates par un examen neuro-vasculaire du membre qui sera consigné par écrit devant témoins.

■La radiographie de face suffit pour faire le diagnostic (Fig. 7). Une entité à part doit être signalée : la luxation érecta où le membre supérieur est en abduction au-delà de 120° : le risque de lésion associée de la coiffe des rotateurs est élevé dans ces cas. En cas de fracture de la grosse tubérosité associée, il faudra rechercher attentivement une fractu-re céphalique engfractu-renée dont le désengrènement, lors d’une réduction difficile, peut être à l’origine de séquelles lourdes.

*La subluxation antérieure :

■En particulier chez les patients pratiquant un sport à risque (tennis, volley-ball, hand-ball, base-ball).

■Les signes cliniques sont plus discrets : à l’interrogatoire, on retrouve une sensation d’instabilité lors d’un mouvement en abduction-rotation externe, parfois suivie d’une sensation de « bras mort ».

■Le diagnostic repose sur le signe de l’appréhension, pathognomonique : sensation d’instabilité ressentie par le patient lorsque l’épaule est portée en abduction-rotation externe avec pulsion postéro-antérieure sur la tête humérale.

■On recherchera le signe du sillon : apparition d’un sillon entre le bord externe de l’acromion et la tête humérale lors de la traction de l’épaule vers le bas, et surtout une rotation externe passive coude au corps supérieure à 85°, définition de l’hyperlaxité gléno-humérale et parfois évocatrice d’une instabilité multidirectionnelle

■Les clichés radiographiques standards peuvent montrer les lésions précédemment décrites mais être normales : on pratiquera alors un profil de Garth et surtout des cli-chés de profil comparatifs selon l’incidence de Bernageau qui peuvent retrouver une avulsion ou une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène par rapport au côté

Fig. 7 : Luxation antéro-interne de l’épaule.

opposé, affirmant ainsi le diagnostic.

■En cas de normalité des examens radio-graphiques standards et devant le caractère chronique de la symptomatologie, un arthroscanner peut montrer des lésions caracté-ristiques, le plus souvent antéro-inférieures, du bourrelet glénoïdien.

*L’épaule douloureuse sans sensation d’instabilité :

■Le diagnostic est d’autant plus difficile que le patient est âgé et que les signes peuvent être intriqués avec une pathologie de la coiffe des rotateurs.

■Les éléments cliniques en faveur d’une instabilité sont : âge jeune, sport à risque, dou-leur lors des mouvements d’armé (en abduction-rotation externe), test de l’appréhen-sion positif.

■Les radiographies en profil glénoïdien montrent parfois une lésion du rebord antéro-inférieur de la glène, ce qui suffit à affirmer le diagnostic, mais l’arthroscanner est sou-vent nécessaire.

■Parfois, seule l’arthroscopie diagnostique permettra de retrouver des lésions du bour-relet, voire simplement des ligaments gléno-huméraux.

b) Évolution et pronostic

–Facteurs favorisants : les facteurs favorisant la récidive d’une luxation antéro-interne gléno-humérale sont :

*L’âge jeune, avec un risque de récidive > 50 % chez les jeunes de moins de 25 ans.

*L’existence d’une lésion de Malgaigne de grande taille.

*Pour certains, l’hyperlaxité constitutionnelle, se traduisant par un premier épisode de luxation pour un geste non traumatique.

–Complications :

*Précoces :

■Nerveuses : elles sont d’autant plus fréquentes que le patient est âgé et qu’il est vu tar-divement après la luxation (>12 heures). Elles intéressent surtout le nerf axillaire (cir-conflexe) et, dans une moindre mesure, les autres nerfs du plexus brachial. Elles doi-vent être recherchées non pas tant par une hypoesthésie du moignon de l’épaule dans le cadre de la paralysie du nerf axillaire, peu évidente, que par une paralysie du muscle deltoïde, facile à mettre en évidence par un défaut de contraction active du muscle lors des tentatives d’abduction. Elles doivent être consignées par écrit devant témoins avant tout geste thérapeutique.

■Vasculaires : plus rares, déjà décrites précédemment dans les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, elles n’ont pas de particularité diagnostique ou thérapeutique.

■Osseuses : fracture du rebord antéro-inférieur de la glène ; fracture du trochiter, fré-quente avant 15 ans et après 30 ans, moins souvent associée à une récidive ; fracture de l’apophyse coracoïde ou du col de la scapula, rares.

■Rupture de la coiffe des rotateurs : favorisée par l’âge au-delà de 40 ans ou une luxation érecta.

■Incoercibilité : récidive immédiate de la luxation, en général liée à une fracture impor-tante de la glène.

■Irréductibilité : fracture d’une tubérosité, encastrement de la tête humérale dans la glène, luxation intra-articulaire de la longue portion du biceps, interposition capsulai-re.

*Tardives :

■Capsulite rétractile : surtout chez le patient au-delà de 40 ans, en cas de rééducation

« agressive », de fracture de la grosse tubérosité

■Instabilité chronique, dont les facteurs favorisants ont déjà été cités.

c) Traitement –Épisode aigu :

*Le traitement repose sur la réduction en urgence sous antalgiques puissants ou à l’aide d’une courte anesthésie, à l’aide de manœuvres de traction douces et progressives de

manière à diminuer le risque de lésion iatrogène.

*La radiographie de contrôle postré-ductionnelle recherchera des lésions osseuses associées, parfois visibles dès la première radiogra-phie : fracture de la grosse tubérosi-té (trochiter), fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, encoche humérale postéro-supé-rieure de Malgaigne (ou Hill-Sachs pour les Anglo-Saxons), présente dans plus de 90 % des cas, autres fractures plus rares (apophyse cora-coïde, fracture du col de la scapula) et a une valeur médico-légale.

*L’association à une rupture de la coiffe des rotateurs est surtout ren-contrée chez le patient de plus de 40 ans.

*L’immobilisation se fera coude au corps. Sa durée est très discutée et ne semble pas diminuer le taux de récidive.

*La rééducation s’efforce de redonner une mobilité active normale, de renforcer les capa-cités proprioceptives de l’épaule ainsi que le muscle sous-scapulaire.

–Instabilité chronique :

*Le traitement de l’instabilité chronique repose sur une stabilisation chirurgicale qui fait appel à deux types de technique : butée osseuse vissée en avant de la glène (intervention de Latarjet), capsulomyorraphie antérieure (intervention de Bankart) à ciel ouvert ou arthroscopique. Le choix dépend des écoles.

*Il faudra être attentif au terrain psychiatrique en cas de reproduction volontaire de la luxation : un terrain défavorable doit faire récuser toute intervention chirurgicale.

2. Luxation postérieure

●Beaucoup plus rare (5 % des luxations gléno-humérales).

●Fréquemment méconnue aux urgences (50 % des cas).

a) Diagnostic –Clinique :

*Circonstances déclenchantes :

■Certaines sont d’emblée évocatrices du diagnostic : crise convulsive, électrocution, sis-mothérapie. D’autres sont moins typiques : accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé.

*Signes fonctionnels :

■Le patient se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur.

■La déformation est souvent peu évidente.

■Le signe quasi pathognomonique est l’impossibilité d’obtenir une rotation externe active ou passive (rotation interne irréductible), alors que l’antéflexion peut être par-tiellement conservée.

–Examens complémentaires :

■Radiographies standards : De face, il faut rechercher un aspect en rotation interne fixée, une disparition de l’interligne articulaire, un double contour de la tête humérale traduisant l’existence d’une encoche osseuse humérale antérieure, dite de

Fig. 8 : Luxation postérieure de l’épaule : aspect de double contour de la tête humérale ; non visualisation de l’interligne articulaire.

MacLaughlin (Fig. 8).

■Le profil d’omoplate (de Lamy) affirme le diagnostic.

■Scanner : il est toujours indispensable pour préciser l’importance de l’encoche de MacLaughlin par rapport à la surface articulaire totale.

■Outre un examen neurologique spécialisé, un scanner cérébral avec injection et une IRM cérébrale sont indispensables en cas de premier épisode convulsif.

b) Traitement –En urgence :

*Réduction, parfois sous anesthésie générale.

*Contrôle radiographique postréductionnel.

–Puis en fonction de l’importance de l’encoche de MacLaughlin :

*Moins de 25 % de la surface articulaire : immobilisation de l’épaule en rotation neutre trois à six semaines puis rééducation.

*Plus de 25 % de la surface articulaire : reconstruction chirurgicale chez le patient jeune, prothèse humérale simple chez le patient âgé.