1. Épidémiologie
●Deux grands cadres épidémiologiques se dessinent :
–La fracture de l’homme jeune sur os sain, souvent comminutive articulaire survenue à l’oc-casion d’un accident à haute énergie.
–La fracture de la patiente ménopausée sur os ostéoporotique.
●C’est la deuxième fracture en fréquence chez la personne âgée après la fracture de l’extrémi-té supérieure du fémur.
2. Facteurs de risque chez la personne âgée
●Ils sont proches des facteurs de risque rencontrés dans les fractures de l’extrémité supérieu-re du fémur (se réfésupérieu-rer à ce chapitsupérieu-re).
a) Chute b) Ostéoporose
–Il s’agit ici plutôt de l’ostéoporose postménopausique trabéculaire de type I, également res-ponsable de fractures-tassements de vertèbres.
–Cela explique l’âge moyen plus jeune, 54 ans, que pour les fractures de l’extrémité supé-rieure du fémur.
B/ Anatomie
1. Rappels
●L’extrémité inférieure du radius est une pyramide quadrangulaire aplatie d’avant en arrière.
●Elle s’articule avec l’extrémité inférieure de l’ulna (cubitus) par l’intermédiaire de l’articula-tion radio-ulnaire distale et avec scaphoïde et lunatum (semi-lunaire) par l’intermédiaire de l’articulation radio-carpienne. Quatre-vingts pour cent des forces articulaires exercées dans le poignet passent par le radius.
●Certains ligaments ont un rôle important : le complexe fibro-cartilagineux triangulaire (TFCC des Anglo-Saxons) situé entre la styloïde ulnaire et la partie médiale de l’extrémité distale du radius et les ligaments radio-carpiens et intra-carpiens, notamment le ligament scapholunaire interosseux.
2. Anatomie radiologique
(Fig. 1)●Les clichés de l’extrémité inférieure de l’avant-bras obéissent à une technique stricte de face et de profil en position neutre du poignet.
●Il est alors possible de déterminer un certain nombre d’éléments qui peuvent être utiles au contrôle de la qualité réductionnelle après fracture.
a) De face
–Ligne Glénoïdienne de Face (LGF) ou bascule frontale du radius : angle compris entre la perpendiculaire à l’axe du radius et la ligne unissant la pointe de la styloïde radiale à l’ex-trémité médiale de la surface articulaire du radius. Sa valeur moyenne est de 22°.
–Index radio-ulnaire distal (IRUD) ou variance ulnaire (VU) : distance entre l’extrémité inférieure de la surface articulaire de l’ulna et l’extrémité médiale de la surface articulaire du radius. Elle est comptée négativement par convention, lorsque l’ulna est plus court que le radius. Sa valeur moyenne est – de 1 mm (écart-type 1,5 mm).
b) De profil
–Ligne glénoïdienne de profil (LGP) ou bascule sagittale du radius : angle compris entre la perpendiculaire à l’axe du radius et une ligne joignant les bords antérieurs et postérieurs de la surface articulaire inférieure du radius. Sa valeur moyenne est de 11°
c/ Classification et mécanismes
●De très nombreuses classifications existent pour les fractures de l’extrémité inférieure du radius. Les buts d’une classification sont multiples : reproductibilité intra- et interobserva-teur, indications thérapeutiques, pronostic, utilisation simple dans la pratique quotidienne.
●Aucune n’a encore fait la preuve de sa supériorité.
●De nombreux mécanismes sont mis en cause dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius (écrasement, compression, traction, torsion, cisaillement, arrachement), et ils sont souvent associés. L’association entre un type de lésion et un mécanisme particulier est diffi-cile à prouver.
Fig. 1 : Anatomie radiologique de l’extrémité inférieure du radius.
VU = Variance Ulnaire
LGF = Ligne Glénoïdienne de Face LGP = Ligne Glénoïdienne de Profil
1. Classification
●Elle est dérivée de celle de Castaing.
a) Fracture extra-articulaire à déplacement postérieur –C’est la classique fracture de Pouteau-Colles.
–Le trait est métaphysaire, extra-articulaire. Le déplacement est postérieur et latéral avec ascension de l’épiphyse radiale.
–En pratique, le trait radial isolé est rare, et un arrachement de la styloïde ulnaire y est asso-cié dans 60 % des cas (Gérard-Marchant).
b) Fracture extra-articulaire à déplacement antérieur
–Beaucoup plus rare, elle réalise l’inverse de la fracture de Pouteau-Colles et est appelée frac-ture de Goyrand-Smith.
c) Fractures articulaires –Simples :
*Fracture à fragment postéro-médial.
■Le trait est métaphysaire équivalant à celui de la fracture de Pouteau-Colles ; s’y asso-cie un trait emportant un fragment postéro-médial. C’est un des cas de figure parmi les plus fréquents.
*Cunéenne latérale : le trait emporte la styloïde radiale. Il faut impérativement rechercher une lésion ligamentaire scapholunaire associée.
*Cunéenne médiale : exceptionnelle.
*Marginale postérieure : le trait emporte une partie de la surface articulaire postérieure du radius. Elle est exceptionnelle.
*Marginale antérieure : beaucoup plus fréquente que son homologue postérieure, le trait emporte une partie plus ou moins importante de la surface articulaire antérieure du radius.
Selon l’existence ou non d’un trait de refend postérieur métaphysaire, on distingue le
type I, sans trait de refend, et le type II, avec trait de refend.
–Complexes :
*Tous les cas de figures peuvent se rencontrer, depuis les cas relativement simples de frac-tures en T sagittal ou frontal jusqu’aux fracfrac-tures en croix ou aux véritables éclatements métaphyso-épiphysaires, où toute classification est difficile à appliquer.
2. Critères de classement
●En fait, la tendance actuelle est de classer la fracture selon un certain nombre de critères, dont certains sont radiologiques et d’autres non.
a) Fracture articulaire ou non
b) Sens du déplacement, antérieur, postérieur et/ou axial c) Atteinte associée ligamentaire intra-carpienne ou non
d) Atteinte associée de l’articulation radio-ulnaire distale ou non e) Importance de la comminution antérieure et/ou postérieure f) Qualité de l’os : ostéoporose ou non et donc âge du patient g) Stabilité après réduction
DIAGNOSTIC
A/ Clinique
1. Interrogatoire
a) Antécédents médico-chirurgicaux b) Traitements en cours :
–Traitements associés potentiellement hypotenseurs.
c) Mode de vie et autonomie du patient avant la chute –Côté dominant.
–Travail.
d) Nature et mécanisme du traumatisme e) Signes fonctionnels
–Douleur.
–Impotence fonctionnelle : parfois modérée.
f) Heure de la dernière ingestion alimentaire
2. Examen physique a) Local
–L’inspection et la palpation peuvent retrouver :
*Un déplacement en dos ou en ventre de fourchette.
*Une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.
*Une ascension de la styloïde radiale.
*Une bascule latérale globale du poignet.
*Une saillie de la styloïde cubitale.
–Souvent, l’importance de l’œdème masque le déplacement, et ce sont la douleur à la palpa-tion et l’impotence foncpalpa-tionnelle, modérées, qui orientent le diagnostic.
b) Loco-régional
–Il recherche une complication immédiate, exceptionnelle :
*Ouverture cutanée : médiale, en cas de très grand déplacement.
*Compression nerveuse : du nerf médian, par compression osseuse directe ou liée à l’hé-matome postfracturaire.
–Il recherche surtout une lésion osseuse associée du membre homolatéral (coude, épaule).
c) Général
–L’examen clinique :
*Recherche des lésions associées à distance : crâne, thorax, abdomen, autres membres
*Apprécie l’état physiologique du patient : degré d’autonomie, port d’une canne.
–Les gestes urgents seront effectués avant tout examen complémentaire.
–Le membre sera immobilisé dans une attelle provisoire, les bagues et bijoux doivent être retirés.
B/ Radiographies
●Elles seront effectuées une fois le membre immobilisé dans une attelle.
1. Technique
●Des clichés de poignet face et profil strict seront demandés, prenant les os du carpe.
●D’autres clichés peuvent être demandés en deuxième intention : –Clichés comparatifs : enfant, doute sur l’existence d’une lésion.
–Clichés de 3/4 : pour préciser nombre de fragments et position des traits.
–Dans les fractures complexes plurifragmentaires, les clichés seront refaits au bloc opératoi-re, sous anesthésie, après réduction.
2. Résultats
●Les critères de classification énoncés au chapitre I.C.2. seront appliqués pour décrire la frac-ture.
●On recherchera des lésions associées : –Fracture de l’extrémité inférieure de l’ulna.
–Fracture du scaphoïde.
–Dissociation scapholunaire : surtout dans les fractures avec trait cunéen latéral, elle sera plus facilement recherchée par des clichés dynamiques en inclinaison ulnaire, au bloc opé-ratoire, une fois l’ostéosynthèse de la styloïde radiale effectuée.