1. La région péritrochantérienne est largement vascularisée et n’est pas menacée sur le plan vasculaire lors des fractures.
2. La vascularisation de la tête fémorale proprement dite est assurée par trois pédicules, anastomosés entre eux.
a) Pédicule postéro-supérieur
–Le plus important, issu de l’artère circonflexe postérieure, elle-même branche de l’artère fémorale profonde, et qui chemine à la face profonde des muscles pelvi-trochanteriens.
–Il assure la vascularisation des trois quarts supérieurs de la tête fémorale.
–Il est très menacé en cas de fracture.
b) Pédicule inférieur
–Il est issu de l’artère circonflexe antérieure, branche de l’artère fémorale profonde.
–Il assure la vascularisation du quart antéro-inférieur de la tête fémorale.
–Il est très peu menacé par les fractures.
c) Pédicule interne
–Il est formé de l’artère du ligament rond, branche de l’artère obturatrice.
–Il irrigue la zone de la fovéa.
3. La vascularisation de la tête fémorale peut être menacée par
●Une interruption complète du pédicule postéro-supérieur.
●Une compression ou une torsion de ce pédicule.
●Une hyperpression intra-articulaire par l’hémarthrose, notamment dans les fractures peu ou pas déplacées.
Fig. 2 : Travées spongieuses intra-osseuses de l’extrémité supérieure du fémur.
Travées spongieuses Triangle de Ward
DIAGNOSTIC
A/ Clinique
1. Interrogatoire
a) Antécédents médico-chirurgicaux
–Sont des facteurs de mauvais pronostic vital :
*La présence d’antécédents lourds cardiaques ou vasculaires.
*Une déficience mentale importante.
b) Traitements en cours
–Traitements associés potentiellement hypotenseurs.
–Aspirine et autres antiaggrégants plaquettaires.
–Anticoagulants.
c) Mode de vie et autonomie du patient avant la chute
–Avec la recherche de deux éléments fondamentaux qui influent sur le pronostic vital et sur la morbidité :
*La vie à domicile ou en institution.
*L’existence ou non d’une marche autonome : patient sortant ou non du domicile, marche avec ou sans cannes, grabatisation.
d) Nature et mécanisme du traumatisme e) Signes fonctionnels
–La douleur : inguinale, trochantérienne ou diffuse, c’est un élément constant; elle est par-fois presque isolée et seulement retrouvée à la mobilisation de la hanche en rotation ou à la percussion du talon.
–L’impotence fonctionnelle :
*Totale dans les fractures très déplacées avec impossibilité de marche et impossibilité de lever le talon du lit.
*Relative dans certaines fractures non ou peu déplacées, du col fémoral notamment.
f) Heure de la dernière ingestion alimentaire 2. Examen physique
a) Local
–Dans les fractures déplacées : raccourcissement et rotation latérale de jambe par rapport à la hanche sont constants, du fait de la prédominance des muscles fessiers et rotateurs laté-raux de hanche. L’adduction ou l’abduction dépendent de la position du membre inférieur lors de la chute.
–Dans les fractures non ou peu déplacées : aucune déformation apparente.
b) Loco-régional
–Il recherche des complications vasculo-nerveuses ou une ouverture cutanée, rarissimes.
–Il recherche des troubles trophiques cutanés (mal perforant plantaire) ou artério-veineux cutanés.
c) Général
–Fractures associées : notamment de l’extrémité inférieure du radius, supérieure de
l’humé-Tableau I : Score de mobilité de Parker
Mobilité Sans Avec canne Avec aide Impossible
difficulté d’une tierce personne
À l’intérieur de la maison 3 2 1 0
Sortir de la maison 3 2 1 0
Aller faire des courses 3 2 1 0
rus, tassement vertébral.
–État mental et autonomie, par l’utilisation du score de Parker (tableau n° I).
–Pathologie cardiovasculaire ou respiratoire ancienne.
–Autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme : crâne, rachis, thorax, abdomen, bassin, autres membres.
B/ Examens complémentaires
1. Radiographies
a) Clichés à visée diagnostique
–Les trois clichés nécessaires et suffisant pour le diagnostic dans plus de 95 % des cas sont :
*Bassin de face.
*Hanche concernée de face et de profil.
b) Autres clichés radiographiques –Thorax de face au-delà de 40 ans.
–Clichés orientés par le reste de l’examen clinique.
c) En l’absence de lésion évidente sur les radiographies standards
–Permettent en règle de confirmer le diagnostic de fracture non déplacée ou d’éliminer un problème lié à la hanche :
*Tomodensitométrie.
*Scintigraphie osseuse.
*Voire IRM.
2. Autres examens complémentaires
●Ils ne sont demandés qu’en fonction : –De l’examen clinique.
–D’une éventuelle intervention chirurgicale (groupe sanguin ABI et rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, numération-formule sanguine, numération plaquettaire, iono-gramme sanguin avec urémie et créatininémie, taux de prothrombine et de céphaline acti-vée ; ECG au-delà de 40 ans chez l’homme, 50 ans chez la femme [RMO]).
C/ Classifications
●Elles reposent sur les radiographies de face.
●Elles ont pour but :
–D’orienter les indications thérapeutiques.
–D’évaluer le pronostic.
1. Fractures transcervicales
a) Classification de Garden
–C’est la plus connue et la plus universellement utilisée.
–Type I (17 %) (Fig. 3) :
*Fracture dite engrenée en coxa valga.
*Les travées de la tête sont verticalisées.
*Le désengrènement ainsi que la nécrose sont possibles.
–Type II (5 %) :
*Fracture non déplacée.
–Type III (46 %) (Fig. 3) :
*Fracture dite engrenée en coxa vara.
*Les travées de la tête sont basculées vers l’horizontale.
*Les travées du col sont visualisées verticales.
*Il persiste un contact interfragmentaire antéro-inférieur.
–Type IV (32 %) (Fig. 3) :
*Fracture dite en « coxa vara désengrenée ».
*Les fragments sont désolidarisés.
*Les travées de la tête fémorale sont décalées par rapport à celles du col.
*La tête fémorale a repris son orientation normale et n’est donc plus stricto sensu basculée en varus.
*Il existe fréquemment une comminution postérieure du col fémoral qui rend la réduction potentiellement instable.
*La rotation de la tête fémorale par rapport au col est un élément important : il est néces-saire de disposer du cliché de profil pour apprécier celle-ci.
b) Autres classifications –Elles sont moins utilisées.
–La classification de Pauwels reste encore un peu utile : elle repose sur le caractère plus ou moins vertical du trait fracturaire par rapport à l’horizontale et rend compte de l’instabili-té potentielle de la fracture :
Fracture transcervicale Garden I.
Noter la verticalisation des tra-vées céphaliques.
Fracture transcervicale Garden
III. Fracture transcervicale Garden IV.
Fig. 3 : Fracture transcervicale Garden
*Type I : trait entre 0 et 30°.
*Type II : trait entre 30 et 50°.
*Type III : trait au-delà de 50°.
2. Fractures trochantériennes
●De très nombreuses classifications ont été décrites, avec de nombreux types ou groupes.
●En pratique, trois groupes principaux peuvent être individualisés.
a) Fractures trochantériennes stables –Le trait est oblique.
–Il est :
*Soit cervico-trochantérien (ou basi-cervical).
*Soit pertrochantérien : sans atteinte comminutive de la partie métaphysaire médiale sous cervicale, de la corticale postérieure ou de la métaphyse latérale (Fig.4).
–La réduction est facile et stable ; les déplacements secondaires sont rares.
b) Fractures trochantériennes instables (Fig. 5) –Le trait est parfois horizontal, intertrochantérien.
–Surtout, il existe :
*Soit une comminution médiale.
*Soit une comminution latérale.
*Soit une comminution postérieure.
*Soit l’association de celles-ci.
–La réduction est difficile et instable, avec un risque plus important de déplacement secon-daire.
c) Fractures sous-trochantériennes (Fig. 6) –Le trait est sous le petit trochanter.
–La fracture est d’autant plus instable qu’il existe une comminution médiale et/ou latérale.
–L’extension vers la diaphyse peut réaliser une fracture trochantéro-diaphysaire.