1. Anatomiques
a) Bascule sagittale épiphysaire résiduelle
–Les résultats sont moins bons au-delà de 10° de bascule résiduelle dorsale ou palmaire.
b) Bascule frontale épiphysaire résiduelle
–La bascule résiduelle dans le plan frontal est moins délétère que dans le plan sagittal.
c) Impaction axiale
–Elle se traduit par un raccourcissement du radius comparativement à l’ulna.
–Les conséquences peuvent être importantes au-delà de 3 mm de raccourcissement.
d) Marche d’escalier intra-articulaire –Elle est mal tolérée au-delà de 2 mm.
e) Lésions radio-ulnaires distales
–Instabilité radio-ulnaire distale : liée à la rupture du complexe fibro-cartilagineux triangu-laire, c’est un facteur indépendant de mauvais résultat.
–Fractures intéressant l’articulation radio-ulnaire distale : elles sont à l’origine, en cas de réduction insuffisante, de cals vicieux causes de douleurs et de raideur en prono-supination.
2. Non anatomiques
●D’autres facteurs non liés directement à la fracture peuvent intervenir dans l’évolutivité de ces fractures. :
–Âge et importance de l’ostéoporose.
–Notion d’accident de travail.
–État psychologique.
–Complications, comme l’algoneurodystrophie.
B/ Complications
1. Immédiates et précoces
a) Nerveuses : elles concernent quasi-exclusivement le nerf médian au stade précoce.
b) Vasculaires : exceptionnelles.
c) Ouverture cutanée : rare.
d) Déplacement secondaire
–Souvent précoce avant la troisième semaine et apanage des traitements orthopédiques, il est également rencontré tardivement, même après traitement chirurgical, surtout en cas de déplacement initial important, d’ostéoporose, de comminution fracturaire.
2. Tardives
a) Algoneurodystrophie
–C’est la complication la plus fréquente de ce type de fractures : 15 à 25 % des cas.
–Les facteurs favorisants sont très controversés : intensité de la douleur périopératoire et uti-lisation prolongée d’une position de réduction ou de traction excessive, par plâtre ou par fixateur externe. Le classique « terrain psychologique particulier » n’existe pas.
–Les signes cliniques sont nombreux, les plus importants étant la douleur, diffuse et globa-le, l’œdème, qui peut être inflammatoire ou non, la raideur, diffuse, dépassant le poignet, et les troubles vasomoteurs locaux.
–Le diagnostic repose sur un faisceau de présomptions cliniques et sur la scintigraphie au technétium 99 m en phase précoce qui montre une hyperfixation tardive globale.
–Le traitement reste difficile mais est d’autant plus efficace qu’il est précoce. Il repose sur :
*Des antalgiques de type II à dose importante.
*Une rééducation douce, infradouloureuse, idéalement en balnéothérapie.
*Calcitonine injectable à la phase précoce de l’atteinte.
*Bêtabloquants.
*Blocs sympathiques.
*Orthèses dynamiques de récupération articulaire.
b) Complications tendineuses
–Rares (3 %), elles sont très souvent liées aux broches.
–L’atteinte la plus fréquente est celle du tendon du long extenseur du pouce.
c) Complications nerveuses (4 %)
–Compression du nerf médian : elle n’est pas corrélée au sens du déplacement.
–Atteinte des branches sensitives du nerf radial : toujours iatrogène, liée aux broches d’os-téo-synthèse.
d) Désaxation intracarpienne
–Par atteinte ligamentaire scapholunaire non diagnostiquée initialement.
e) Instabilité radio-ulnaire distale
–Liée à une rupture non diagnostiquée du complexe fibro-cartilagineux triangulaire.
f) Cals vicieux
–Ils peuvent être de toute sorte.
–Les plus gênants sont :
*Les bascules sagittales > 10°.
*Le raccourcissement excessif du radius.
*Les marches d’escalier intra-articulaires > 2 mm.
g) Arthrose
–De tolérance variable, elle est dans la plupart des cas la conséquence d’une insuffisance thé-rapeutique.
TRAITEMENT
A/ Orthopédique 1. Méthode
a) Réduction
–Sous anesthésie générale ou loco-régionale par bloc plexique.
–Elle nécessite une technique précise : (technique pour une fracture à déplacement posté-rieur) :
*Traction dans l’axe.
*Flexion.
*Inclinaison cubitale.
–La qualité de la réduction sera contrôlée par amplificateur de brillance.
b) Immobilisation
–En cas de stabilité de la réduction, qu’il conviendra de tester sous ampli, une stabilisation par plâtre est possible.
–Un plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) sera confectionné :
*Sans coton avec deux ou trois couches de jersey.
*Coude fléchi à 90°.
*Poignet en position neutre et légère inclinaison cubitale.
*Doigts et pouce doivent être libres et mobiles à partir des articulations métacarpo-pha-langiennes.
–Un contrôle radiographique est indispensable après la confection du plâtre.
2. Indications
a) Fracture de l’enfant, déplacées ou non
–Seule une instabilité majeure après réduction justifie un brochage.
b) Fracture non déplacée de l’adulte
c) Fracture modérément déplacée de l’adulte de plus de 75 ans à la demande fonctionnelle peu importante.
–À cet âge, il n’existe pas de corrélation entre le résultat fonctionnel et l’aspect radiologique.
B/ Chirurgical
●Sous anesthésie générale ou loco-régionale et garrot pneumatique.
1. Méthodes a) Brochage
–De nombreuses techniques ont été décrites. Les deux les plus répandues sont :
*Le brochage intrafocal selon Kapandji : après réduction, trois broches sont placées dans le foyer de fracture et viennent se ficher dans la corticale opposée en effectuant un effet console sur l’épiphyse, qui s’oppose théoriquement au déplacement secondaire.
*Le brochage styloïdien : après réduction, deux broches sont positionnées depuis la sty-loïde radiale jusqu’à la corticale opposée (Fig. 2).
–Aucune de ces deux techniques n’a jusqu’à présent fait la preuve de sa supériorité.
Fig. 2 : Fracture de l’extrémité inférieure du radius à déplacement postérieur traitée par ostéosynthèse par brochage styloïdien.
b) Plaque vissée
–Essentiellement antérieure.
–Les plaques postérieures sont peu utilisées du fait de l’encombrement par rapport aux ten-dons extenseurs.
c) Fixateur externe
–Les fiches sont placées dans le radius au-dessus du foyer de fracture et dans le deuxième métacarpien. La réduction est assurée par effet de ligamentotaxis : les ligaments en traction réduisent les fragments auxquels ils sont attachés.
–Certains utilisent des fixateurs externes dont les fiches distales fixées dans l’épiphyse radia-le.
d) Comblement osseux
–Dans certains cas, le vide osseux métaphysaire créé par la réduction doit être comblé pour diminuer le risque de déplacement secondaire.
–Il est possible d’utiliser de l’os spongieux, des substituts osseux, comme le phosphate tri-calcique, voire du ciment chez le sujet âgé.
2. Indications
a) Fractures à déplacement postérieur –Extra-articulaires ou articulaires simples :
*Le brochage est le traitement le plus classique et le plus employé, son type est affaire d’école.
*L’immobilisation postopératoire dépend des écoles, sachant qu’une immobilisation par attelle d’un minimum de trois semaines est admise par tous.
–Articulaires complexes :
*Le traitement associe de manière variable selon les cas : broches, plaque antérieure, vis, fixateur externe, relèvement osseux-greffe. Un contrôle arthroscopique chez le patient jeune permettra de parfaire la réduction, de détecter et de traiter éventuellement des lésions ligamentaires.
*L’immobilisation postopératoire dépend de la qualité de la réduction, de sa stabilité, de la qualité osseuse, de l’existence d’une atteinte radio-ulnaire distale, du patient. Une atteinte radio-ulnaire distale impose de prendre le coude dans l’immobilisation.
b) Cunéennes
–Broches ou vis permettent l’ostéosynthèse après réduction.
–Il faut se méfier des traits cunéens latéraux et rechercher systématiquement par des clichés dynamiques une atteinte ligamentaire associée scapholunaire après ostéosynthèse du frag-ment cunéen.
c) Marginales antérieures
–La plaque vissée antérieure est un traitement classique qui donne d’excellents résultats.
–Il faut parfois y associer des broches postérieures en cas de type II.
3. Traitement des lésions associées a) Fracture du scaphoïde
–Le vissage facilité la rééducation postopératoire, même lorsque le déplacement est faible.
b) Lésions ligamentaires
–Scapho-lunaire : le bilan arthroscopique permet de choisir entre un brochage scapholunai-re et scapho capital (capitatum = grand os) seul, d’une part, et ce brochage associé à une réparation ligamentaire directe, d’autre part.
–Du complexe fibro-cartilagineux triangulaire : c’est l’arthroscopie qui permet de faire le bilan et parfois de traiter ces lésions.
C/ Surveillance
●Le membre supérieur sera surélevé pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, le temps que l’œdème disparaisse, il sera maintenu en permanence dans une écharpe par la suite, la main située plus haut que le coude.
1. Clinique
●Aspect cicatriciel, orifice des fiches de fixateur externe.
●Douleur, œdème, sensibilité et mobilité et coloration des doigts.
●Température.
2. Radiologique
●Des radiographies de contrôle du poignet face et profil seront effectuées : –A J2, J10, J21, J45 en cas de traitement orthopédique.
–À intervalles réguliers jusqu’à obtention de la consolidation osseuse en cas de traitement chirurgical.
Bibliographie
▲Allieu Y. Fractures du radius distal de l’adulte. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 67. Paris.
Elsevier 1998.
▲Camelot C, Ramare S, Lemoine J, Saillant G. Traitement orthopédique des fractures de l’extrémité inférieure du radius par la technique de Judet. Résultats anatomiques en fonction du type de lésion : à propos de 280 cas. Rev Chir Orthop 1998 ; 84 : 124-135.
▲Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius : arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg [Am] 1999 ; 81-A : 1093-1110.
▲Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis : are physi-cians missing an opportunity ? J Bone Joint Surg [Am] 2000 ; 82-A : 1063-1070.
▲Lindau T, Hagberg L, Adlercreutz C, Jonsson K, Aspenberg P. Distal radioulnar instability is an independent worsening factor in distal radial fractures. Clin Orthop 2000 ; 376 : 229-235.
▲Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radial frac-tures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg [Am] 2000 ; 25 : 19-28.
POINTS FORTS