1) Les radiographies standard.
Elles demeurent l'examen de première intention devant toute suspicion de SD. On demande des clichés du segment rachidien douloureux, de face et de profil.
●Il existe un retard radio- clinique de 3-4 semaines au moins.
●Le pincement discal isolé (non spécifique) est le premier signe à apparaître avec l’aspect flou d’un angle vertébral.
●Ensuite se développent des érosions des plateaux vertébraux en miroir de part et d’autre du disque dont le pincement s’accentue.
●Enfin des anomalies majeures des corps vertébraux adjacents : géodes typiquement en miroir peuvent se voir et conduire à un tassement vertébral.
Il est important de rechercher une opacité paravertébrale traduisant un abcès des parties molles : anomalie du bord externe du psoas de face, fuseau paravertébral de face du rachis dorsal, opacité prévertébrale de profil au rachis cervical.
2) IRM en urgence +++ (avec injection)
C'est l'examen le plus sensible et surtout le plus précocément positif. Il est justifié devant toute suspicion de SD infectieuse. Il permet de localiser l’étage, l’atteinte uni/multifocale, la présen-ce d’une épidurite ou d’un abcès paravertébral et l’existenprésen-ce d’une compression neurologique.
Sémiologie :
L'IRM montre des anomalies du disque intervertébral et des plateaux adjacents avec un hypo-signal T1, un hyperhypo-signal T2 et un réhaussement du hypo-signal en T1 gadolinium.
L'injection de Gadolinium en T1 est indispensable pour rechercher une épidurite infectieuse.
3) Le couple scintigraphie osseuse Tc99m / TDM
En cas de non-accès à l’IRM, ces deux examens peuvent être utilisés.
La scintigraphie osseuse montre précocément une hyperfixation localisée orientant le niveau
des coupes à réaliser en tomodensitométrie (avec injection IV de produit de contraste iodé). La TDM peut montrer une hypodensité discale (très évocatrice), des anomalies osseuses (érosions des plateaux vertébraux, géodes), une image d'épidurite ou un abcès paravertébral.
La normalité de la TDM n'exclut pas le diagnostic.
La TDM permet aussi de réaliser une biopsie à visée anapath et bactériologique.
IV- Diagnostic bactériologique
La SD infectieuse est d'abord une urgence diagnostique bactériologique (germe = priorité).
Malgré l’enquête bactériologique, l'identification du germe en cause demeure négative dans 20% à 30% des SD infectieuses. Il est important de rechercher une éventuelle prise d'antibio-tiques qui a pu décapiter l’infection.
1) Examens extra-rachidiens
●Hémocultures : à répéter lors des pics fébriles, frissons, et dans les 4 heures après une éven-tuelle ponction-biopsie locale (décharge bactérienne).
●Prélèvement de la porte d’entrée (écouvillonnage)
●Recherche d’un foyer infectieux : ECBU, radiographie thoracique, Blondeau (sinus), pano-ramique dentaire, échographie cardiaque si souffle (endocardite).
●Sérologie VIH.
●Sérodiagnostics : anti-staphylolysines, Wright (brucellose) , Widal-Felix (Salmonellose)
●Si arguments pour une tuberculose : IDR, BK crachats+- urinaires.
2) Ponction-biopsie disco-vertébrale
C’est la méthode de référence. Voie percutanée au trocart sous scopie ou scanner. Indiquée si le germe n’est pas identifié par les examens non-invasifs après bilan de coagulation.
V- Diagnostic différentiel
Toute rachialgie aiguë avec VS augmentée et/ou fièvre, est une SD infectieuse jusqu'à preuve du contraire (sans oublier la possibilité d'une méningite).
1) Rachialgie aiguë inflammatoire septique
●Spondylodiscite mycosique (candida albicans ++). Elles surviennent chez l'immunodépri-mé (diabète, cancer, corticoïdes, agranulocytose) et chez l'héroïnomane. Il existe le plus sou-vent une candidose généralisée associée et une altération de l'état général. La SD aspergillai-re est exceptionnelle.
●Spondylite isolée : ostéomyélite infectieuse du corps vertébral sans atteinte du DIV. Elle touche parfois l'arc postérieur. L'aspect radiologique est habituellement lytique ou mixte, rarement condensant pur (pouvant réaliser l'aspect de vertèbre d'ivoire). Par définition, le disque est normal sur les radiographies et à l'IRM.
On distingue l'ostéomyélite vertébrale à germes banals staphylocoque doré, salmonelle (dré-panocytaire), de la spondylite tuberculeuse (très fréquente chez les immigrants provenant d'Afrique Noire, d'Asie du Sud-Est). Existence de formes multifocales.
●Epidurite infectieuse (staphylocoque++). Les radiographies sont normales. Le diagnostic est fait par l'IRM rachidienne et l’enquête infectieuse.
●Zona métamérique pré-éruptif.
●Arthrite interapophysaire postérieure infectieuse
2) Spondylodiscites non infectieuses :
●Spondylodiscite chimique à la suite d'une chimionucléolyse à la chymopapaïne. La ponc-tion-biopsie discovertébrale est indispensable pour éliminer une SD infectieuse. Traitement par repos et immobilisation simple (pas d’antibiotique).
●Discites et spondylodiscites inflammatoires.
Diverses maladies inflammatoires entraînant une inflammation aiguë/chronique des DIV (parfois atteinte des plateaux) peuvent être discutées : SA, PR (rachis cervical), SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite), discite microcristalline (chondrocalcinose articulaire, rhumatisme à hydroxyapatite) réalisant une rachialgie aiguë, souvent cervicale, fébrile (torticolis fébrile).
●Spondylarthropathies destructrices des hémodialysés (rachis cervical++) posent toujours le problème d'une infection. Caractéristiques permettant généralement d'éviter le recours à la biopsie : atteinte de plusieurs étages, listhésis, lésions articulaires postérieures, fixation scintigraphique dans les limites de la normale, absence d'hypersignal du DIV en IRM-T2, respect des parties molles.
●Vertèbre tumorale (respect des disques, fièvre rare).
3) Radiologique :
●La discopathie pseudo-pottique est une forme de présentation de la discopathie dégénéra-tive évoluée (arthrose) à l’origine de rachialgies nocturnes avec raideur matinale mais non inflammatoire. Les radiographies montrent une dégénérescence du disque, une ostéophyto-se et une condensation réactionnelle des plateaux vertébraux adjacents.
●La maladie de Scheuermann (dystrophie vertébrale de croissance). Les disques sont pincés, les plateaux ont un aspect feuilleté sans ostéolyse et les images de hernies intraspongieuses sont caractéristiques.
VI- Prise en charge
Hospitalisation en urgence, bilan bactériologique, repos au lit.
Deux situations sont particulièrement urgentes : septicémie : antibiothérapie et réanimation,
compression médullaire avec paraplégie flasque : chirurgie et antibiothérapie.
Si abcès : drainage / Si matériel infecté : le déposer.
1) Antibiothérapie :
Elle est démarrée le plus tôt possible, après réalisation des examens bactériologiques, probabi-liste double, synergique, bactéricide, à bonne diffusion osseuse, et secondairement adaptée au germe (selon antibiogramme, CMI, CMB).
Elle est initialement intraveineuse (PO pour les fluoroquinolones) 3-4 semaines puis relayée per-os pour une durée totale longue de 3 mois (mais cette durée de l’antibiothérapie est pure-ment arbitraire, car aucun essai contrôlé n’a été conduit pour déterminer la durée optimale.
Dans les pays anglo-saxons, elle est par exemple de 6 semaines).
En revanche, dans le mal de Pott, l’antibiothérapie sera très prolongée, de 12 à 18 mois.
2) Immobilisation :
Corset platré ou bivalve en résine pour immobilisation et antalgie. Il est porté jusqu’à la conso-lidation osseuse. Certains auteurs préconisent un repos total. Et une reverticalisation vers 6 semaines.
Soins de nursing pour prévention des complications de décubitus.
3) Rééducation :
Pendant le décubitus : entretien de la force musculaire en isométrique, entretien de la mobili-té articulaire périphérique. Puis rééducation des muscles paravermobili-tébraux.
4) Surveillance :
Concerne l’efficacité du traitement, sa tolérance et le dépistage des complications de décubi-tus.
Clinique :
●Douleur, raideur, TA,P, température, palpation des mollets, signes neurologiques,
●Evolution locale de la porte d’entrée,
●Audition (aminoside) Paraclinique :
●NFP, VS, CRP, fonction rénale (aminosides),.
●Evolution radiologique et IRM de contrôle à interpréter avec discernement. En effet, comp-te comp-tenu du retard radiologique, il faut s’atcomp-tendre à une aggravation initiale des radios simples, malgré la guérison. De même, il est inutile de refaire une IRM avant 3 mois, et même 6 mois pour certains.
Les principaux critères d’évolution favorable sous traitement, à court terme, sont la dis-parition de la douleur, et la VS/CRP.
VII- Evolution
D’autant plus favorable que l’antibiothérapie adaptée est débutée précocément.
●La restitution ad integrum est possible.
●Retard radioclinique (poursuite de l’aggravation radiologique malgré une évolution clinique et biologique favorable): accentuation pendant les deux premiers mois puis reconstruction osseuse progressive (condensation, ostéophytose latérale) avec disparition plus ou moins complète du disque et évolution vers l'ankylose (bloc vertébral acquis).
●Dans le mal de Pott, l’évolution radiologique est beaucoup plus lente avec l’accentuation des lésions qui se poursuit sur près de 6 mois avant que la reconstruction ne se manifeste (fusion en bloc vertébral, vertèbre ivoire vers 1 an). Les abcès des parties molles mettent plusieurs semaines pour régresser sous traitement médical.