Fournisseurs de prestations et libre choix dans la LAMal

La Loi sur l’assurance-maladie détermine quels fournisseurs peuvent facturer leurs prestations sur la base de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, les assurés choisissent en principe librement parmi ces fournisseurs de prestations.

La loi désigne ainsi les fournisseurs de prestations autorisés par la LAMal:

– les médecins ainsi que les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins, les pharmaciens, les dentistes, les chiroprati-ciens et les sages-femmes;

– les hôpitaux, les maisons de naissance, les établissements médico-sociaux et les établissements de cure balnéaire;

77 Il en va différemment dans la LAA, la LAM, la LAI et l’assurance d’indemnités journalières, tant en ce qui concerne la naissance du droit à la prestation qu’en ce qui concerne les prestations d’indemnités journalières ou de rentes.

78 Art. 56 al. 1 LAMal.

79 Brigitte Pfiffner Rauber, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Schulthess Zurich 2003, p. 142.

– les personnes fournissant des prestations sur prescription médicale (profes-sions paramédicales) ou les organisations employant ces personnes:

les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les organisations d’ergothéra-pie, les professionnels du domaine des soins infirmiers, les logopédistes, les diététiciens, les conseillers en diabétologie, les organisations de soins à domicile (Spitex);

– les centres de remise de moyens et appareils, les organisations de transport et de sauvetage ainsi que les laboratoires.

Quiconque satisfait aux conditions d’admission a droit à un code RCC de SASIS SA.⁸⁰

Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des frais dans le domaine ambulatoire

Les assurés choisissent librement parmi les fournisseurs de prestations autorisés et habilités à les traiter.⁸¹ L’assureur-maladie prend en charge les frais au maxi-mum à concurrence du tarif applicable au lieu de domicile ou de travail ou dans la région de l’assuré. Si le patient choisit, sans qu’un motif d’ordre médical ne le justifie,⁸² de suivre un traitement ambulatoire trop loin de son domicile, il doit prendre en charge l’éventuelle différence de tarif entre le lieu du traitement et celui de son domicile. Pour établir, en ce qui concerne l’ambulatoire, si le lieu du traitement est trop éloigné, il convient de se référer non pas à la frontière canto-nale, mais à une notion particulière de la proximité. La proximité ainsi détermi-née est plus ou moins étendue en fonction du nombre de fournisseurs de presta-tions ambulatoires dans le domaine spécialisé concerné. Si, en revanche, un motif d’ordre médical justifie de faire appel à un fournisseur de prestations plus éloigné, les frais sont pris en charge conformément au tarif applicable à ce fournisseur.⁸³

80 www.sasis.ch: le Tribunal fédéral a confirmé l’existence d’un droit à l’attribution d’un numéro RCC en se fondant sur l’obligation contractuelle de facturer sur la base d’un tel numéro (ATF 132 V 303 du 27 mars 2006, K 139/04).

81 Art. 41 al. 1 LAMal.

82 Sont réputées raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire (art. 41 al. 3bis let. a LAMal).

83 Art. 41 al. 2 LAMal.

Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des frais dans le domaine hospitalier

A l’hôpital, le patient assuré en assurance de base n’a, il est vrai, pas le libre choix du médecin. Toutefois, depuis l’introduction du nouveau financement hospitalier,⁸⁴ les assurés peuvent choisir librement parmi les hôpitaux inscrits sur la liste hospitalière de leur canton de domicile ou du canton de situation de l’hôpital (hôpitaux répertoriés) ⁸⁵ lors du traitement hospitalier de maladies ai-guës (somatique ou psychiatrie) ou de la mise en œuvre hospitalière de mesures de réadaptation médicale. Il en va de même, par analogie, pour les maisons de naissance. Les hôpitaux répertoriés sont présumés pouvoir exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs et le canton de domicile prennent en charge leur part respective de la rémunération du traitement dans un hôpital répertorié;⁸⁶ ils ne le font toutefois, sauf impératif médical,⁸⁷ qu’à concur-rence du tarif applicable au lieu de résidence pour le traitement concerné dans un hôpital répertorié (tarif de référence).⁸⁸

Si, pour des motifs d’ordre médical, l’assuré demande à être traité dans un hôpi-tal qui ne figure pas sur la liste de son canton de domicile, mais sur celle d’un autre canton, l’assurance et le canton de domicile prennent également en charge leur part respective de la rémunération de ce traitement. Si un tel traitement est facturé au tarif de l’hôpital traitant, une autorisation du canton de domicile est alors nécessaire, sauf cas d’urgence.⁸⁹

En sus des hôpitaux répertoriés, l’assurance de base couvre en outre la catégo-rie des hôpitaux conventionnés. Si ceux-ci voient leurs prestations remboursées conformément à la LAMal, ils ne sont toutefois inscrits ni sur la liste hospita-lière du canton de résidence de l’assuré, ni sur celle de son canton de situation.

En ce qui concerne les hôpitaux conventionnés, la rémunération s’effectue sur la base d’une convention entre assureurs et hôpitaux, étant précisé que la part de l’assurance de base versée par les assureurs ne peut pas être plus importante que celle pour les hôpitaux répertoriés. L’assurance complémentaire ou le patient lui-même prennent en charge le surplus des coûts du traitement. Le canton n’y participe pas.

84 Révision de la loi en vigueur depuis le 1^er janvier 2009, introduite le 1^er janvier 2012.

85 Art. 41 al. 1bis LAMal.

86 Art. 41 al. 1bis LAMal en relation avec l’art. 49a al. 1 et 2 LAMal; la part du canton s’élève à au moins 55%.

87 Sont réputées raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier (art. 41 al. 3bis let. b LAMal).

88 Thomas Plattner et al., Des enjeux importants pour les patients – aussi après le 1^er janvier 2012, Bulletin des médecins suisses 2011; 92: 41, p. 1585 à 1587.

89 Art. 41 al. 3 LAMal.