Fondements juridiques du traitement des patientes et des patients
4.15. Droit des tarifs et procédure en cas de litiges dans la LAMal
Assureurs et fournisseurs négocient contractuellement les tarifs des presta-tions. Ces contrats doivent ensuite être approuvés par les autorités. La LAMal définit la procédure à suivre en cas de litiges relatifs aux tarifs.
Les tarifs à la prestation reposent sur une structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse (TARMED).115 Depuis janvier 2012, les hôpitaux de soins aigus doivent également facturer les traitements stationnaires selon des forfaits par cas (Swiss-DRG) applicables dans toute la Suisse .116
Si les assureurs et les fournisseurs de prestations ou leurs associations respectives ont convenu un contrat tarifaire, celui-ci doit être approuvé par l’autorité (le Conseil fédéral ou le gouvernement cantonal, selon la région tarifaire) avant d’en-trer en vigueur.117 Il en va de même des contrats de Managed Care.118 Le Conseil fédéral a cependant déjà renoncé parfois, à titre exceptionnel, à l’exigence d’une telle approbation afin de ne pas provoquer ultérieurement une situation chao-tique, comme dans le cas des screenings mammographiques à Genève.
113 Art. 43 LAMal.
114 Art. 57b du projet de révision de la LPTh du 7 novembre 2012.
115 Art. 43 al. 5 LAMal.
116 Art. 49 al. 1 LAMal.
117 Art. 46 al. 4 et 49 al. 2 LAMal.
118 Le projet de Managed Care rejeté en juin 2012 aurait supprimé l’obligation d’autorisation à laquelle sont soumis les contrats en la matière.
Si les parties ne parviennent pas à se mettre d’accord sur un contrat tarifaire, l’autorité qui donne son approbation doit édicter un tarif de remplacement.
Lorsqu’un contrat tarifaire s’appliquant aux médecins vient à échéance, un tarif-cadre s’applique durant une année; l’autorité peut ensuite édicter un nouveau tarif. Depuis l’acceptation de l’initiative parlementaire TARMED, le Conseil fédé-ral est légitimé à titre subsidiaire pour compléter le tarif.119
Les prestations au sens de la LAMal doivent être facturées selon les conventions tarifaires ou les tarifs édictés par les autorités en cas d’absence d’accord (protec-tion tarifaire).120 Les factures complémentaires sont cependant admises en cas de prestations supplémentaires avérées; fait notamment partie de telles prestations le traitement, à l’hôpital, par un médecin expérimenté.121
Litiges entre patients et assureurs
L’assureur-maladie doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des presta-tions, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’assuré n’est pas d’accord avec indication des motifs et indication des voies de recours.122 L’assuré peut former opposition contre une telle décision dans les 30 jours auprès de l’as-sureur concerné. L’instance suivante est le tribunal cantonal des assurances qui doit se prononcer «rapidement et sans frais pour les parties». Lorsque les circons-tances le justifient, les honoraires d’avocat sont pris en charge par l’Etat. La der-nière instance est le Tribunal fédéral à Lucerne.
Litiges entre fournisseurs de prestations et assureurs-maladie, compléments tarifaires
Conformément à la LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de presta-tions doivent être tranchés par un tribunal arbitral cantonal.123 Dans le domaine ambulatoire, pratiquement tous les contrats tarifaires 124 prévoient une procédure de conciliation devant une commission paritaire (CPC) avant que le tribunal arbi-tral ne soit saisi. Dans le domaine hospitalier, il n’est pas prévu de CPC en amont.
Dans le cadre de TARMED, il existe différentes commissions paritaires selon les thèmes:
Dans toutes les lois sur les assurances sociales, les questions liées à l’interprétation des tarifs du TARMED relèvent au premier chef de la Commission paritaire d’in-terprétation (CPI) composée des représentants des quatre partenaires contractuels 119 Art 43 al. 5bis LAMal.
120 Art. 44 al. 1 LAMal.
121 ATF 130 I 306, 9C_725/2008 du 9 novembre 2009.
122 Art. 49 LPGA: L’assureur social n’est pas tenu de rendre de décision à l’égard du fournisseur de prestations, qui, sur le plan juridique, traite d’égal à égal avec lui.
123 Art. 89 al. 1 LAMal.
124 Dans le secteur ambulatoire et le secteur ambulatoire des hôpitaux.
et chargée de présenter une proposition de conciliation. Les cas concrets doivent être adressés à TARMED Suisse, étant précisé qu’une discussion préalable avec le Service tarifaire de la FMH peut s’avérer judicieuse.
Les questions relatives à la valeur intrinsèque 125 ou à la reconnaissance des unités fonctionnelles relèvent au premier chef de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque (CoPaDig); c’est à elle qu’il convient de transmettre les cas concrets par le biais du Service tarifaire de la FMH.
Toutes les autres questions litigieuses relèvent de la compétence de la Commis-sion paritaire cantonale CPC (LAMal). La procédure est régie par le règlement cantonal de la CPC. Quelques cantons ont exclu certains domaines du champ de compétence de la CPC. Les médecins peuvent se renseigner à ce sujet auprès de leur société cantonale de médecine.
Les compléments tarifaires sont élaborés par la Commission paritaire tarifaire (CPT); ils doivent ensuite être ratifiés par les quatre partenaires de TARMED Suisse (FMH, H+, santésuisse et la CTM) et approuvés par le Conseil fédéral. Dans le domaine des SwissDRG, les partenaires de SwissDRG SA126 présentent des propo-sitions relatives à la différenciation de prestations existantes ou à l’intégration de nouvelles prestations. SwissDRG SA procède au calcul sur la base de ces pres-tations et des données des hôpitaux relatives aux coûts. Les compléments et les modifications de la structure tarifaire SwissDRG sont soumis à l’approbation du Conseil fédéral.
Si l’hôpital conteste le codage du réviseur et qu’il n’est pas possible de trouver un accord, les deux parties doivent saisir conjointement le Secrétariat de codage de l’Office fédéral de la statistique (OFS). L’OFS se prononce dans les trente jours ouvrables à compter de la date à laquelle la demande a été déposée. Si le différend persiste, l’OFS peut transmettre le cas au Groupe suisse d’experts pour les classifi-cations de santé qui se prononce en dernier ressort. Ce groupe d’experts rend sa décision au plus tard un mois après avoir été saisi de la demande.
125 La valeur intrinsèque qualitative indique quelles qualifications professionnelles sont nécessaires selon la Réglementation pour la formation postgraduée pour pouvoir facturer une prestation déter-minée aux assurances sociales (titres de spécialiste, formations approfondies, attestations de formation complémentaire). Les valeurs intrinsèques qualitatives sont indiquées pour chacune des prestations de la structure TARMED.
126 H+, la FMH, santésuisse, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et les assureurs selon la Loi fédérale sur l’assurance-accidents, l’assurance-invalidité et l’assurance militaire (CTM).