Forces et limites

Cette étude comporte de nombreuses forces, notamment le fait d’avoir introduit et évalué les qualités psychométriques de l’échelle CPOT et de l’échelle RASS dans la pratique clinique d’infirmières en soins palliatifs auprès de patients en fin de vie sous SPC. Elle constitue également la première étude à évaluer de manière spécifique l’utilisation de l’échelle CPOT chez les patients fortement sédationnés.

Toutefois, cette étude comporte aussi plusieurs limites, D’abord, il aurait été intéressant de stratifier les résultats selon les indications à recevoir la sédation palliative continue par exemple une douleur incoercible et intolérable, un délirium hyperactif avec agitation psychomotrice incontrôlable ou une dyspnée progressive ou incontrôlable. Les analyses n’ont pas pu être effectuées puisque les données n'étaient pas disponibles. Ce facteur

important est à prendre en compte dans les recherches futures pour tester la validité de l’échelle CPOT chez les patients en fin de vie incapables de communiquer et sous sédation palliative continue.

Ensuite, la fidélité inter-juges n’a pas été mesurée dans cette étude même si ce test était prévu dans le protocole initial de recherche, constituant ainsi une autre limite. Cette qualité psychométrique permet de savoir si le score de l’échelle à l’étude est le même, et ce indépendamment de l’évaluateur (135). Il était prévu que les infirmières effectuent deux évaluations simultanées de chaque patient. Or, les infirmières ne l’ont pas fait en raison d’une surcharge de travail. Ceci pourrait mener à une barrière potentielle de son utilisation. Afin d’y remédier, un amendement au comité d’éthique a été obtenu et des doubles évaluations seront réalisées ultérieurement. Plus précisément, des mesures seront faites par deux auxiliaires de recherche qui seront formés pour utiliser l’échelle CPOT et l’échelle RASS. Ceci permettra que les évaluations soient réalisées en même temps par deux évaluateurs qui connaissent bien les échelles de mesure à l’étude, favorisant ainsi la qualité des données collectées.

Lors de la mesure de la cohérence interne de l’échelle CPOT, l'item mouvements corporels a obtenu un alpha de Cronbach faible en post-administration. Sa suppression avait un effet de faire diminuer l’alpha de Cronbach global en post-administration. Il sera intéressant de voir, dans de futurs travaux, si la modification de cet item dans un contexte de fin de vie et de sédation palliative continue pourrait améliorer l’alpha Cronbach de l’item et celui du score global du CPOT.

Aussi, la taille de l’échantillon peut constituer une limite méthodologique importante pour certaines personnes. En effet, un échantillon minimum de 100 patients est suggéré pour assurer la représentativité de la population à l’étude, autrement dit la validité externe (136). Par contre, 190 observations à partir de l’échelle CPOT ont été réalisées au niveau des 47 patients. Ces dernières ont permis de réaliser les analyses prévues et d’obtenir des résultats significatifs. Ainsi, ces multiples observations par patients ont permis d’augmenter le pouvoir statistique à détecter la présence de douleur en contexte de fin de vie et de SPC (137). De plus, un échantillon plus élevé n’a pas possible en raison des contraintes du milieu et des impératifs de temps liées à ce projet de maîtrise. Cependant, d’autres études avec un plus

grand échantillon sont nécessaires pour reproduire ces résultats tout en assurant la validité externe de l’échelle CPOT.

Une autre limite importante est le fait de ne pas avoir considéré le délirium comme une variable confondante au niveau de l’échelle CPOT. Le formulaire clinique utilisé par les infirmières au moment de réaliser l’étude n’incluait pas d’évaluation du délirium. Cette infirmation n’a donc pas été colligée. La présence d’un délirium pourrait venir biaiser le score au niveau des items de l’échelle CPOT, en raison d’une hypersensibilité ou d’une hyposensibilité à un stimulus douloureux, fréquentes en contexte de délirium (138). Une étude a été réalisée en 2016 pour valider l’utilisation de l’échelle CPOT auprès des patients ayant un délirium au soins intensifs (130). Les auteurs ont conseillé que d’autres travaux soient réalisés pour s’assurer que l’échelle CPOT soit adéquate pour cette clientèle spécifique (130). La capacité limitée à communiquer et le changement du niveau de conscience peuvent être un obstacle à la méthode auto-rapportée de la douleur chez les patients souffrant d’un délirium (139, 140). Les lésions au niveau des différentes régions au cerveau modifient la transmission de l’influx nerveux et viennent moduler à la hausse ou à la baisse la sensation de douleur (138). La région affectée ainsi que les dommages suscités déterminent l’hypersensibilité et l’hyposensibilité aux stimulus douloureux (138). Cette modification du seuil de la douleur chez les patients atteints d’un délirium doit être prise à compte afin d’intervenir et soulager ces derniers. Un seuil-score non-adapté à ce diagnostic peut fausser l’interprétation de l’échelle CPOT et, par conséquent, biaiser l’évaluation de la douleur (63, 138). Ainsi, la sensibilité et la spécificité de l’échelle CPOT chez les patients en fin de vie incapables de communiquer et souffrant d’une altération des fonctions cognitives comme le délirium ou la démence devraient faire l’objet de travaux futurs de recherche.

Finalement, cette étude n’a pas pris en compte l’effet de l’administration des opioïdes, de sédatifs ou des deux en même temps ainsi que les doses administrées sur les scores de l’échelle CPOT et de l’échelle RASS, constituant la dernière limite de cette étude. Néanmoins, tous les patients étaient soignés par la même équipe de médecins et d’infirmières, suggérant une forme de stabilité et de constance dans les traitements offerts à l’ensemble des patients composant l’échantillon.