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Le Critical-care Pain Observation Tool et le Richmond Agitation-Sedation Scale chez les personnes incapables de communiquer en fin de vie sous sédation palliative continue : validation des qualités psychométriques

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Academic year: 2021

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Le Critical-care Pain Observation Tool et le Richmond

Agitation-S

edation Scale chez les personnes

incapables de communiquer en fin de vie sous sédation

palliative continue : validation des qualités

psychométriques

Mémoire

Philippe Bérubé-Mercier

Maîtrise en sciences infirmières - avec mémoire

Maître ès sciences (M. Sc.)

(2)

Le Critical-care Pain Observation Tool et le

Richmond Agitation-S

edation Scale chez les

personnes incapables de communiquer en fin

de vie sous sédation palliative continue:

Validation des qualités psychométriques

Mémoire

Philippe Bérubé-Mercier

Sous la direction de :

Diane Tapp, directrice de recherche

Lynn Gauthier, codirectrice de recherche

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Résumé

Les bonnes pratiques en matière d’administration d’une sédation palliative continue (SPC) suggèrent une surveillance de la douleur et de la sédation. Aucune échelle n’est actuellement disponible pour évaluer la douleur chez ces patients. Une mise à jour d’une revue systématique a conclu que l’échelle CPOT constituait une candidate prometteuse pour évaluer la douleur chez cette clientèle. L’échelle RASS a quant à elle fait l’objet d’une seule validation chez les patients recevant des soins palliatifs. But : Mesurer certaines qualités psychométriques de l’échelle CPOT et de l’échelle RASS chez les patients incapables de communiquer en fin de vie sous SPC. Méthode: Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans un milieu de soins palliatifs de la région de Québec. Les critères d’inclusion étaient : les patients âgés de 18 ans et plus incapables de communiquer, avec un pronostic inférieur à semaines et sous SPC. Les données étaient issues d’évaluations faites par les infirmières soignantes des patients entre décembre 2016 et janvier 2019. La cohérence interne de l’échelle CPOT a été évaluée avec un alpha de Cronbach. La validité discriminante des deux échelles a été mesurée en comparant les scores totaux en pré-administration d’analgésiques avec les mêmes variables en post-administration. Résultats: 47 dossiers ont été inclus. Tous les items de l’échelle CPOT ont obtenu un alpha de Cronbach de modéré à acceptable à l’exception de l’item Mouvements corporels. L’échelle CPOT et l’échelle RASS ont une bonne validité discriminante, même pour les patients sous forte sédation (RASS -4 à -5). Conclusion: Les résultats suggèrent que l’échelle CPOT serait homogène et capable de détecter la présence de douleur chez les personnes sous forte sédation. L’échelle RASS semble être sensible aux changements du niveau de conscience chez cette même clientèle. Toutefois, d’autres études doivent être menées afin d’évaluer ses qualités psychométriques.

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Abstract

Background: Evidence-based practice suggests a systematic monitoring of pain and level of consciousness for patients receiving palliative sedation by healthcare professionals. There is no measurement scale available to assess pain at end-of-life among those who are unable to communicate and receiving palliative sedation. An update of a systematic review identifies the CPOT as a good candidate to assess pain in this specific population. The RASS has only been validated once among patients receiving palliative care. The purpose of this thesis is to measure the psychometric qualities of the CPOT and the RASS within this population. Methods: A retrospective cohort study was conducted in a palliative care unit of Quebec City. The inclusion criteria were patients aged over18 years, unable to communicate, at the end-of-life (prognostic less than weeks) and receiving palliative sedation. The data concerning the CPOT, the RASS, and socio-demographic data were extracted from assessments made by nurses between December 2016 and January 2019. CPOT’s internal consistency was measured with Cronbach's alpha. The discriminant validity of the CPOT and the RASS was calculated by comparing the total scores before and after the administration of an analgesic. Results: 47 files were included in the study. All CPOT items obtained a moderate-to-acceptable Cronbach's alpha, except the Body movements item. The CPOT and the RASS have good discriminant validity, even if patients were strongly sedated (RASS between -4 and -5). Conclusion: Results suggest that the CPOT is homogeneous and capable of detecting the presence of pain in highly sedated patients. The RASS appears to be able to assess changes in the level of consciousness within this same population. However, more studies are needed to measure other psychometric qualities including the inter-rater reliability and the responsiveness of these scales.

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Table des matières

Résumé ... ii

Abstract ... iii

Table des matières ... iv

Liste des tableaux ... vi

Liste des acronymes ... vii

Remerciements ... viii

Avant-propos ... x

Introduction ... 1

Chapitre 1 Problématique ... 3

1.1 La douleur ... 3

1.1.1 Les mécanismes d’action de la nociception et la perception de la douleur ... 3

1.1.2 La classification de la douleur ... 3

1.1.3 L’expérience biopsychosociale de la douleur ... 5

1.1.4 La douleur en fin de vie ... 5

1.2 La sédation palliative ... 6

1.3 L’évaluation de la douleur ... 7

1.3.1 Le rôle de l’infirmière ... 7

1.3.2 L’évaluation de la douleur ... 7

1.3.3 Les échelles d’évaluation disponibles pour les patients incapables de communiquer en fin de vie ... 9

Chapitre 2 Outils d’évaluation des signes comportementaux de la douleur utilisés dans un contexte de fin de vie : une mise à jour d’une revue systématique ... 11

Résumé ... 11 2.1 Introduction ... 13 2.2 Objectifs ... 14 2.3 Méthode ... 14 2.4 Résultats ... 16 2.5 Discussion ... 20 2.6 Conclusion ... 22

Chapitre 3 Le Critical-care Pain Observation Tool ... 24

3.1 Le développement de l’échelle CPOT ... 24

3.2 Les qualités psychométriques de l’échelle CPOT ... 25

3.3 L’échelle CPOT pour les patients en fin de vie ... 26

Chapitre 4 Validation de l’échelle CPOT et de l’échelle RASS chez les personnes sous sédation palliative continue ... 28

(6)

4.1 Problématique ... 31

4.2 Méthode ... 37

4.2.1 Design et échantillon ... 37

4.2.2 Collecte de données et procédures ... 38

4.2.3 Analyse des données ... 38

4.3 Résultats ... 40

4.3.1 Caractéristiques démographiques de l’échantillon à l’étude ... 40

4.3.2 Fidélité de l’échelle CPOT ... 41

4.3.3 Validité discriminante de l’échelle CPOT et de l’échelle RASS ... 42

4.4 Discussion ... 45

4.5 Forces et limites ... 46

4.6 Implications ... 49

4.7 Conclusion ... 49

Chapitre 5 Discussion ... 51

5.1 Discussion des résultats ... 51

5.2 Forces et limites de l’étude ... 53

5.3 Implication au niveau de la pratique infirmière ... 56

5.4 Implication au niveau de la discipline infirmière ... 56

5.5 Conclusion de la discussion ... 57

Conclusion ... 59

Bibliographie ... 60

Annexe A: Routine de recherche de Pubmed ... 68

Annexe B: Définitions COSMIN des domaines, propriétés de mesure et aspects des propriétés de mesure ... 69

Annexe C: Diagramme de flow PRISMA ... 70

Annexe D: Tableau des données des études ... 71

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Liste des tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des patients ayant reçu une sédation palliative continue………41 Tableau 2 : Coefficient d’Alpha de Cronbach ...……….……….42 Tableau 3 : Résultats du test de Friedman de l’échelle CPOT………...43 Tableau 4 : Résultats du test de Friedman de l’échelle CPOT ayant un score RASS entre -4 et -5……….…………-4-4 Tableau 5 : Résultats du test de Friedman de l’échelle RASS………...45

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Liste des acronymes

ANOVA : ANalysis of VAriance APS : Abbey Pain Scale

CMQ : Collège des Médecins du Québec

COSMIN : COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments

CPOT : Critical-care Pain Observation Tool

MSSSQ: Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec MOPAT : Multidimensional Objective Pain Assessment Tool

ODPTIC : Observation Pain Assessment Instruments for Use With Nonverbal Patients at the End-Of-life

PAINAD : Pain Assessment in Advanced Dementia RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale

REPOS : Rotterdam Elderly Pain Observation Scale SNC : Système nerveux central

SNS : Système nerveux sympathique SPC : Sédation palliative continue TNCM : Trouble neurocognitive majeur USI : Unité de soins intensifs

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Remerciements

Déjà deux ans qui se sont écoulés. Cette expérience à la maitrise m’a transformé en ce futur chercheur en sciences infirmières. Celle-ci est la résultante de beaucoup de soutien de mes proches qui ont cru en moi. Merci pour vos encouragements, votre soutien et votre écoute. Il y a un peu de vous dans ce projet.

Je voudrais tout d’abord dédier mon mémoire à toi, ma tante Suzanne, aujourd’hui décédée. Merci d’avoir cru en moi et de m’avoir encouragé d’entreprendre des études universitaires en sciences infirmières. Tes mots ont toujours été ma source de motivations, même lors des moments plus difficiles.

Un immense merci à Diane Tapp et à Lynn Gauthier, mes directrices de recherche. Vous avez été pour moi une source d’inspiration précieuse autant au niveau académique, professionnel et personnel. Merci pour vos conseils, votre soutien et votre disponibilité. Être étudiant aux cycles gradués n’est pas une transition facile, mais votre accompagnement m’a permis de grandir et de me faire confiance.

Également, je souhaite remercier tous les mentors que j’ai rencontrés lors de mes cours universitaires. Merci spécialement à Mme Nadine Tremblay pour ton support lors des demandes de financements et à Mme Marianne Beaulieu pour les notions en mesure et évaluation. Toutes les deux, vous avez été inspirantes.

Il me serait impensable de ne pas remercier le comité directeur de la Chaire de recherche en soins palliatifs de l’Université Laval et ses donateurs ainsi que celui du Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur. Être le récipiendaire de ces bourses m’a motivé à compléter ce projet et m’a permis de me développer en tant que futur chercheur.

(10)

Finalement, sur une note plus personnelle, je voudrais remercier mes parents, mes frères et ma sœur, mon conjoint Nicolas Caron et mon amie Maryane Allard. Vous m’avez vu et soutenu dans une grande variété d’émotions. Merci de votre patience, votre écoute et votre soutien.

(11)

Avant-propos

Ce mémoire de maitrise présente les résultats visant la validation de l’échelle Critical-care

Pain Observation Tool chez les personnes en fin de vie sous sédation palliative continue

(SPC). Il a été rédigé par insertion d’articles. Le premier article s’intitule : «Outils d’évaluation

des signes comportementaux de la douleur utilisés dans un contexte de fin de vie : une mise à jour d’une revue systématique». Celui-ci avait pour but de faire une mise à jour d’une

revue systématique de toutes les études existantes testant les qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie. Mon rôle comme premier auteur consistait à mettre à jour la routine de recherche, faire la première et deuxième sélection des articles, collecter et analyser les données relatives aux études et rédiger la revue systématique. Abba Fadimatou, stagiaire de recherche de premier cycle a participé à la première et deuxième sélection des articles. Diane Tapp et Lynn Gauthier ont contribué à la rédaction de celui-ci. L’article n’a pas été soumis. La revue systématique est présentée au chapitre 2 du mémoire.

Le second article se nomme : «Validation du Critical-Care Pain Observation Tool et du

Richmond Agitation and Sedation Scale chez les personnes sous sédation palliative

continue». Le but de ce dernier était d’évaluer les qualités psychométriques du Critical-Care

Pain Observation Tool et du Richmond Agitation-Sedation Scale chez des patients

incapables de communiquer en fin de vie sous SPC. Ma contribution en tant que premier auteur était de collecter et analyser les données relatives aux patients ayant reçu une SPC et de rédiger l’article présentant les résultats obtenus. Diane Tapp et Lynn Gauthier ont contribué à la rédaction de l’article. Celui-ci sera soumis au moment d’effectuer le dépôt final du mémoire.

(12)

Introduction

La douleur est souvent sous-évaluée en soins palliatifs (1). Jusqu’à 70% des patients admis sur une unité de soins palliatifs expérimentent une douleur modérée à sévère (2-4). Normalement, une personne est capable de communiquer sa douleur. Par contre, 90 à 98% des patients en fin de vie, soit au stade terminal de leur maladie, ne sont pas capables de le faire (5). Cette situation complexifie l’évaluation de la douleur par les infirmières1.

Pour soutenir les infirmières dans l’évaluation de la douleur chez cette clientèle précise, plusieurs lignes directrices suggèrent l’utilisation des échelles de mesure (6-9). Ces échelles sont composées de signes comportementaux de la douleur comme la tension musculaire et l’agitation motrice. Une revue systématique récente a étudié les différentes échelles de mesure disponibles pour les personnes incapables de communiquer en fin de vie (10). Les auteurs ont conclu que l’échelle CPOT pourrait être une échelle intéressante parce qu’elle a été partiellement validée pour les patients en fin de vie (10). Par contre, les auteurs suggéraient que d’autres études soient effectuées pour évaluer ses qualités psychométriques, surtout chez les patients en fin de vie fortement sédationnés, comme dans le cas d’une SPC

Le but de ce mémoire est d’évaluer certaines qualités psychométriques, soit la validité discriminante et la cohérence interne, de l’échelle CPOT chez les patients en fin de vie incapables de communiquer sous SPC. Cette étude a été réalisée dans un milieu de soins palliatifs de la région de Québec.

Le premier chapitre de ce mémoire présente la problématique entourant la conceptualisation de la douleur ainsi que son évaluation. Le deuxième chapitre est un article visant à faire une mise à jour d’une revue systématique portant sur les études existantes testant les qualités

(13)

psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie. Une présentation de l’échelle CPOT et la raison de son choix y sont présentées dans le troisième chapitre. Le quatrième chapitre comprend un article ayant pour but d’évaluer certaines qualités psychométriques de l’échelle CPOT et de l’échelle d’agitation-sédation de Richmond (RASS) chez des patients en fin de vie sous SPC. Le cinquième chapitre est une discussion des différents résultats obtenus lors de la réalisation de ce mémoire. Pour finir, la conclusion permet de faire une synthèse de l’ensemble des données de cette étude tout en faisant ressortir la cohérence de la démarche.

(14)

Chapitre 1 Problématique

1.1 La douleur

Selon l’Association internationale pour l'étude de la douleur, la douleur se définit comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle»2 (11). La nociception et la douleur sont

deux phénomènes différents (12). La nociception fait référence au processus durant lequel l’information provenant de l’activation des nocicepteurs est transportée jusqu’au système nerveux central (SNC) et au système nerveux périphérique (SNP) (13). Une fois rendue au niveau du cortex cérébral, l’information est interprétée, donnant lieu à la perception de la douleur (13).

1.1.1 Les mécanismes d’action de la nociception et la perception de la

douleur

Le processus de la nociception fait référence à un stimulus douloureux qui est généré lors d’une lésion (14). Les nocicepteurs sont ainsi activés. Il existe deux types de nocicepteurs: avec ou sans axones myélinisés. Ces deux types de nocicepteurs agissent de façons différentes suite à un stimulus. Les axones non myélinisés, connus sous le nom de fibres C, sont présents en plus grand nombre. Ils captent et transmettent l’information des stimuli thermiques, mécaniques ou chimiques sous forme d’impulsions électriques jusqu’au SNC (13). Les axones myélinisés, aussi appelés fibres A, sont présents en plus petit nombre. La principale différence entre les deux types d’axones est que les fibres A transmettent plus rapidement l’influx jusqu’au SNC. La douleur ainsi produite est perçue comme fulgurante et aiguë (15). Une fois l’information générée, elle est ensuite transmise via l’axone jusqu’à la corne dorsale de la moelle épinière ou le nerf trijumeau dans le tronc cérébral. De là, des connexions synaptiques sont faites en générant des réflexes moteurs de retrait et une perception de douleur dans le tronc cérébral et le thalamus (14).

1.1.2 La classification de la douleur

La douleur se classe en plusieurs catégories. Elle se distingue d’une part par sa durée. La douleur aiguë se développe suite à une blessure ou à une maladie récente (16). Son

(15)

expression est associée à l’activation du système nerveux sympathique (SNS) et aux muscles squelettiques lorsque le corps présente une menace actuelle ou potentielle (17). Généralement, elle finit par se résorber complètement lorsque l’étiologie est identifiée et traitéee (17). En opposition, la douleur chronique fait référence à une douleur qui persiste depuis plus de trois mois (18). Ce type de douleur est souvent associée aux maladies chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde et son soulagement peut être laborieux, complexe, et dans certains cas, impossible (19). Environ un Canadien sur cinq dit souffrir de douleur chronique, toutes maladies confondues (20-22). Cette incidence augmente à un Canadien sur trois chez les personnes âgées de 65 et plus (20, 21). Une transition de la douleur aiguë à la douleur chronique est possible (23). L’étiologie et le mécanisme de cette transition font actuellement le sujet de plusieurs recherches (23). Plusieurs hypothèses tendent à expliquer ce phénomène dont un processus nociceptif qui est présent en permanence au niveau périphérique et des modifications physiologiques au niveau spinal, du système nerveux central et cérébral (23).

La douleur nociceptive se définit comme une douleur qui résulte des dommages actuels ou potentiels aux tissus non neuronaux et qui est causée par l’activation de nocicepteurs (24). Elle inclut la douleur somatique et la douleur viscérale. La douleur somatique fait référence à une activation des nocicepteurs cutanés et des tissus musculo-squelettiques profonds (25). Une épicondylite est un exemple de douleur somatique. La douleur viscérale se manifeste lors d’une compression, un étirement, une infiltration ou distension au niveau de la capsule des organes internes telle qu’une appendicite ou un infarctus du myocarde (26). Elle représente 25 millions de consultations à l’urgence et plus de 2,5 millions d’hospitalisations à chaque année en Amérique du Nord (27).

Près de deux millions de personnes souffrent de douleurs neuropathiques au Canada. 40% des patients sont des personnes ayant reçu des traitements contre le cancer (28, 29). Ce type de douleur se définit comme une lésion au niveau du système nerveux central ou du système nerveux périphérique (26). Le nerf atteint peut être compressé par une fibrose ou infiltré par une tumeur (24). Les dommages au niveau des nerfs périphériques peuvent développer une hypersensibilité ou une hyposensibilité (29-31).

(16)

Un nouveau type de douleur a été défini en 2017 par l’Association internationale pour l'étude de la douleur. La douleur nociplastique est une douleur qui provient d’une nociception altérée malgré l’absence de preuve actuelle ou potentielle d’une lésion tissulaire (32). Aucun dommage au niveau des nocicepteurs périphériques, de signe de maladie ou de lésion du système somatosensoriel n’est observé (32). La fibromyalgie, la lombalgie non spécifique et le syndrome du côlon irritable sont des exemples de sa manifestation (33).

1.1.3 L’expérience biopsychosociale de la douleur

L’expérience de la douleur est influencée par les facteurs biologiques, psychologiques, cognitifs, émotifs et sociaux (34, 35). Ces derniers jouent un rôle au niveau de son expression, de son expérience et de sa capacité à la gérer (35). Les facteurs biologiques font référence au processus physiologique de la douleur et à la nociception (36). Les facteurs psychosociaux impliquent tous les deux les émotions et la cognition (36). Les émotions sont des réactions immédiates à la nociception (36). La cognition fait plutôt référence à la signification rattachée aux émotions et aux facteurs activateurs ou inhibiteurs de l’expression de la douleur (36). Le facteur social, comme le statut socioéconomique et le lieu de résidence, fait référence au contexte dans lequel la personne vit (36). Ce facteur, comme tous les autres mentionnés, viennent moduler l’expérience de la douleur et son intensité.

1.1.4 La douleur en fin de vie

La douleur est l’un des symptômes les plus présents en soins palliatifs et en fin de vie chez les patients souffrant de maladies chroniques ou terminales comme les maladies cardiovasculaires et respiratoires, le cancer, le sida, la sclérose en plaques et la démence (37). Près de 80% de ces personnes disent avoir une douleur importante qui provoque à la fois une détresse physique et psychologique, des limitations dans les activités de la vie quotidienne et une diminution de leur qualité de vie (37, 38). La douleur de cette population est souvent sous-dépistée et sous-traitée (39). Ce phénomène s’explique notamment par le fait que les patients deviennent incapables d’exprimer la présence de douleur en fin de vie (40). Plusieurs facteurs comme un déclin physique en phase terminale et les effets secondaires de plusieurs médicaments et traitements comme la sédation palliative peuvent limiter, voire rendre impossible, la capacité des patients à communiquer leur douleur.

(17)

1.2 La sédation palliative

La sédation palliative consiste en l’administration de médicaments sédatifs pour soulager des symptômes réfractaires tout en diminuant le niveau de conscience du patient volontairement (41, 42). Son incidence est estimée à 8 à 17% des patients en soins palliatifs et elle peut varier selon les milieux (9). Il est nécessaire de distinguer la sédation thérapeutique de la sédation palliative. Le but de la sédation thérapeutique est de diminuer légèrement l’état d’éveil du patient avec l’administration d’un sédatif. L’administration de médicaments sédatifs dans le cadre d’une sédation palliative rend le patient inconscient en fin de vie (6). Il existe deux types de sédation palliative. La première est la sédation palliative intermittente. Elle consiste à l’administration d’un sédatif durant plusieurs heures afin de soulager les symptômes réfractaires de patients. Le choix de ce type de sédation se base sur l’objectif qui sous-tend au traitement, sur son consentement ainsi que sur son pronostic. Généralement, la sédation palliative intermittente est d’avantage administrée chez les patients ayant un pronostic supérieur à deux semaines (42). Ce traitement permet aux personnes souffrantes d’avoir un répit de leurs symptômes réfractaires aux traitements conventionnels et permet un ajustement thérapeutique par l’équipe traitante tout en s’assurant que le patient est confortable (42). Le deuxième type de sédation palliative est la sédation palliative continue (SPC). Elle est indiquée lorsque les symptômes du patient sont réfractaires aux traitements plus conventionnels (42). Le délirium hyperactif avec agitation psychométrique incontrôlable, les détresses respiratoires majeures et récidivantes et les douleurs intraitables et incontrôlables sont les indications les plus communes pour la SPC (9, 42). Les patients recevant une SPC ont généralement un pronostic inférieur à sept jours et la survie moyenne sous ce soin est d’un à six jours (9, 42). Ce critère permet aux médecins de faire le choix entre une sédation palliative intermittente ou une SPC (42). Tout comme la sédation palliative intermittente, l’objectif du soin, le consentement et le pronostic sont des éléments à considérés pour avoir recours à la SPC. La voie d’administration des sédations palliatives intermittentes et continues est généralement la voie sous-cutanée via des injections régulières ou une perfusion continue (9, 42). Elles peuvent aussi être administrées par la voie intraveineuse au besoin (42).

Depuis l’entrée en vigueur de la Loi concernant les soins de fin de vie en 2015, les lignes directrices du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSSQ) ainsi que le guide pratique du Collège des médecins du Québec (CMQ) recommendent une

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surveillance systématique de la douleur et de la sédation chez les patients recevant la SPC (42-45). Il est de la responsabilité des milieux de soins de mettre en place une procédure structurée et standardisée quant à l’évaluation de la douleur et le niveau de sédation chez les patients recevant une SPC tout en s’assurant que les professionnels de la santé les intègrent systématiquement dans leur pratique. Dans ce contexte et afin de répondre à cette nouvelle exigence, plusieurs milieux privés et publics ont mis en place un protocole d’évaluation de la douleur et de l’état de conscience. Toutefois, aucune échelle pour évaluer la douleur et l’état de conscience n’a été validée en français pour cette clientèle particulière.

1.3 L’évaluation de la douleur

1.3.1 Le rôle de l’infirmière

Les infirmières jouent un rôle prépondérant dans l’évaluation et la prise en charge de la douleur même si plusieurs professionnels de la santé y participent de proche ou de loin comme les préposés aux bénéficiaires ou les infirmières auxiliaires. Au Québec, l’évaluation de la condition physique et mentale d’une personne symptomatique est l’une des assises de l’exercice infirmier (46). Son jugement clinique permet d’identifier les problèmes présents ou potentiels et les besoins du patient afin de soulager sa douleur.

1.3.2 L’évaluation de la douleur

De manière générale, une personne souffrante rapporte elle-même sa douleur pour ensuite la décrire aux professionnels. La méthode d’évaluation auto-rapportée est l’étalon-or de l’évaluation la douleur, mieux connu sous le nom de gold standard. En terme d’outils d’évaluation, l’échelle analogue visuelle et l’échelle numérique sont les méthodes les plus utilisées pour évaluer l’intensité de la douleur chez les patients capables de communiquer (47, 48).

L’échelle analogue visuelle consiste à demander au patient de situer, sur une ligne de 10 cm, l’intensité sa douleur. La mesure du score s’effectue en calculant avec une règle graduée en millimètres la distance entre le début de la ligne à gauche signifiant l’absence de douleur et l’endroit indiqué par le patient (49). Afin de mesurer sa fidélité de type test-retest, l’échelle visuelle analogue a un coefficient interclasse entre 0.71 et 0.99. De plus, cette échelle a eu un coefficiant de corrélation entre 0.30 et 0.95 lorsqu’elle a été corrélée

(19)

avec le Questionnaire de la douleur de McGill et l’échelle nurmérique. Ces résultats traduisent une bonne validité convergente pour l’échelle visuelle analogue. En résumé, l’échelle visuelle analogue semble être fidèle et valide pour évaluer la douleur chez les personnes capables de communiquer (50). Cette échelle est facilement comprise et acceptée par les patients (51). Par contre, elle peut être problématique chez ceux âgés et souffrant d’une démence puisque son fonctionnement peut être difficile à comprendre (19, 52). Les limitations motrices peuvent aussi constituer un frein à son utilisation parce que les patients ne peuvent pas eux-mêmes noter sur la ligne l’intensité de leur douleur (49).

Ensuite, l’échelle numérique consiste à demander au patient d’indiquer l’intensité de sa douleur sur une échelle de 0 signifiant l’absence de douleur à 10, la pire douleur. L’échelle numérique a un obtenu des coefficients interclasses entre 0.67 et 0.96. Ces résultats démontrent que cette échelle a une fidélité test-retest de modérée à forte. Un coefficiant entre 0.79 et 0.95 a été obtenu entre l’échelle numérique et l’échelle visuelle analogue pour mesurer la validité convergeante. Il est possible de suggérer que les deux échelles mesurent toutes les deux le même construit, c’est-à-dire la douleur (50). L’une de ses forces est sa facilité de compréhension et d’utilisation, autant par écrit que verbalement (53). Par contre, comme l’échelle analogue visuelle, l’échelle numérique n’évalue qu’une composante de la douleur, soit l’intensité, et ne saisit pas la globalité de l’expérience de douleur du patient (49).

Lorsque les patients sont incapables de communiquer, l’évaluation ainsi que la prise en charge de la douleur se complexifient, car ces derniers sont incapables de la verbaliser. Une personne n’exprimant pas verbalement sa douleur peut tout de même en percevoir (12). En effet, le processus de la nociception continue d’être présent, suscité entre autres par les maladies et les lésions dont souffrent la personne ou par les traitements qu’elle reçoit (14). Les professionnels de la santé modifient alors leurs moyens d’évaluation et se basent sur l’observation des signes comportementaux de la douleur (54-58). Ces derniers traduisent la présence de douleur (6, 54, 59). Ces signes, compris dans la plupart des échelles destinées à évaluer cette dernière, sont l’expression faciale, les mouvements corporels, la rigidité musculaire, la vocalisation ainsi que l’agitation psychométrique.

(20)

1.3.3 Les échelles d’évaluation disponibles pour les patients incapables de

communiquer en fin de vie

Avant d’utiliser une échelle, il est important de s’assurer que ses qualités psychométriques soient adéquates, c’est-à-dire qu’elle est fidèle et valide auprès de la population visée. Une bonne échelle permet de bien mesurer un phénomène complexe, de mieux l’interpréter et intervenir auprès de celui-ci (60). Au contraire, une mauvaise échelle ne mesure pas le phénomène adéquatement, ce qui peut engendrer des problèmes de compréhension et d’interprétation (60). L’évaluation de la fidélité et de la validité s’effectue au moyen de différents tests selon la nature du construit mesuré, de même que les objectifs poursuivis par l’étude. La fidélité permet d’assurer que l’échelle de mesure est constante et reproductible (61, 62). En d’autres mots, la fidélité est la capacité d’un instrument à évaluer un phénomène avec précision. Il existe trois différentes méthodes pour évaluer la fidélité, soit la méthode de constance, la méthode d’équivalence et la méthode de cohérence interne (61). Quant à la validité, elle fait référence à la capacité d’un instrument à mesurer réellement ce qu’il est censé mesurer. Elle est essentielle en psychométrie, car elle assure que l’échelle évalue un concept ciblé (63). Il existe trois grands types de validité, soit la validité de contenu, la validité de construit et la validité de critère (63).

Une revue systématique récemment publiée portant sur l’évaluation des qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur pour les patients non-communicant en fin de vie a été réalisée. Les échelles ayant été évaluées dans le cadre de cette revue étaient le Critical-care Pain Observation Tool (CPOT), le Multidimensional Objective Pain

Assessment (MOPAT), le Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) et le Abbey Pain Scale (APS). L’analyse réalisée dans le cadre de cette revue a permis de mettre

en évidence qu’une seule des quatre échelles obtenues pourrait être une bonne candidate pour évaluer la douleur de cette clientèle spécifique, soit l’échelle CPOT (10). L’échelle CPOT a été partiellement validée chez les patients en phase terminale sur une unité de soins intensifs. Cette échelle a par ailleurs fait l’objet de nombreuses études et revues systématiques dans le domaine des soins intensifs (10, 64, 65). Son utilisation est recommandée dans les lignes directrices américaines pour la prise en charge de la douleur et de l'agitation en milieu de soins intensifs (10). Les auteurs de la revue systématique ont suggéré que d’autres études soient menées pour développer, adapter ou valider cette

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échelle d’évaluation de la douleur pour la population non-communicante en fin de vie en raison de ses qualités psychométriques robustes (10).

Le but de ce mémoire est de mesurer les qualités psychométriques de l’échelle

CPOT chez les patients en fin de vie incapables de communiquer sous SPC.

Une mise à jour de cette revue systématique a été effectuée en 2019 pour découvrir si d’autres études avaient été réalisées et si d’autres échelles étaient disponibles pour évaluer la douleur des patients incapables de communiquer en fin de vie. Le prochain chapitre présente un article portant sur les résultats de la mise à jour de cette revue systématique.

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Chapitre 2 Outils d’évaluation des signes

comportementaux de la douleur utilisés dans un

contexte de fin de vie : une mise à jour d’une revue

systématique

Résumé

But: Le but de cet article était d’effectuer une mise à jour d’une revue systématique de toutes les études existantes testant les qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie (2016-2019). L’article d’origine a été publié en janvier 2019. Méthode: Les bases de données Embase, PubMed et CINAHL ont été interrogées le 18 novembre 2019. Les articles devaient être datés entre le 21 février 2016 et le 18 novembre 2019. 191 études (CINAHL=41, PubMed=48, Embase=102) ont été obtenues. Le logiciel Covidence a été utilisé pour le processus de sélection des articles. La méthode d’analyse COSMIN a été employée pour apprécier la qualité des études évaluant les qualités psychométriques des échelles de mesure. Résultats: Deux articles ont été retenus au terme du processus de sélection. Les études portaient sur le Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) et le Rotterdam Elderly

Pain Observation Scale (REPOS), destinés respectivement à évaluer la douleur chez les

personnes atteintes de démence et la douleur chez les personnes incapables de communiquer en fin de vie. Même si plusieurs des tests psychométriques contenus ont eu de bons résultats (cohérence interne, test d’hypothèses, capacité de discrimination), le score global COSMIN du PAINAD a été jugé faible. Par contre, les qualités psychométriques (cohérence interne, capacité de discrimination, test d’hypothèses, validité de critère) du REPOS ont été jugées très bonnes dans l’étude dans laquelle l’échelle a été testée, à l’exception de la fidélité inter-juges. La qualité de celle-ci a été jugée adéquate. De ce fait, le score COSMIN global du REPOS a été jugé adéquat. Conclusion: Il est impossible pour le moment de recommander l’utilisation d’une échelle pour évaluer la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie. Même si le REPOS semble être un bon candidat, l’échelle n’a pas suffisamment fait l’objet de validations. D’autres travaux sont nécessaires pour valider le REPOS chez la population non-communicantes en fin de vie.

Mots clés: évaluation de la douleur, fin de vie, patients non-communicants, propriétés psychométriques, COSMIN, revue systématique

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Premier auteur: Philippe Bérubé-Mercier, B.Sc. inf1,2

Seconds auteurs: Diane Tapp, inf. Ph.D.1,2,, Lynn Gauthier, Ph.D.3,4, Abba Fadimatou1,2

Mon rôle comme premier auteur consistait à mettre à jour la routine de recherche, faire la première et deuxième sélection des articles, collecter et analyser les données relatives aux études et rédiger la revue systématique. Abba Fadimatou, stagiaire de recherche de premier cycle, a participé à la première et deuxième sélection des articles. Diane Tapp et Lynn Gauthier ont contribué à la rédaction de celui-ci. L’article n’a pas été soumis.

1. Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec, Québec, Canada

2. Centre de recherche de l’Institut universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec - Université Laval, Québec, Québec, Canada

3. Faculté de médecine, Département de médecine familiale et de médecine d’urgence, Université Laval, Québec, Canada

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2.1 Introduction

Les soins de fin de vie sont les soins prodigués aux personnes dont l’état de santé diminue et qui sont considérées en phase terminale ou susceptibles de décéder dans un avenir proche (66). La douleur est l’un des symptômes les plus craints en fin de vie (67). Sa prévalence est d’environ 47% dans le dernier mois de vie (68). L’utilisation d’une échelle standardisée pour évaluer la douleur est recommandée afin de dépister et de documenter les changements dans l’état de la personne, d’assurer une surveillance des traitements et de faciliter la continuité des soins et la communication interprofessionnelle (19, 69). L’étalon-or de l’évaluation de la douleur est la méthode auto-rappL’étalon-ortée chez les patients qui sont capables de communiquer (49, 70). L’échelle analogue visuelle et l’échelle numérique sont les moyens les plus utilisés pour évaluer l’intensité de la douleur chez cette même clientèle (49, 70).

90 à 98% des patients ne sont plus capables de communiquer en fin de vie (5, 43, 71). Ceci peut être attribuable au déclin de l’état physique ou aux effets secondaires de médicaments pouvant altérer leur état de conscience. Ainsi, les infirmières évaluent la douleur en se basant sur l’observation des signes comportementaux et sur son jugement clinique (19, 40, 72). L’expérience ainsi que l’habilité à évaluer cette clientèle spécifique peuvent varier d’une infirmière à l’autre et influencer son évaluation. L’utilisation d’une échelle pour évaluer les signes comportementaux de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie demeure une pratique rare. Néanmoins, une systématisation de l’évaluation de la douleur permet d’objectiver les observations et d’assurer la qualité et la continuité des soins (73). Actuellement, il n’existe pas de consensus au sujet d’échelles validées pour évaluer les signes comportementaux de la douleur en contexte de soins palliatifs ou de fin de vie (10).

La revue systématique Observation Pain Assessment Instruments for Use With Nonverbal

Patients at the End-Of-life : A Systematic Review (ODPTIC) visait à réaliser une revue de

toutes les études existantes testant les qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie (10). Les bases de données Embase, PubMed, CINAHL, Epistemonikos, Cochrane Library ont été consultées le 21 février 2016. Une mise à jour a été effectuée le 9 mai 2018 pour trouver les articles. Quatre articles ont été retenus et analysés au terme des deux processus de sélection. Les

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échelles à l’étude étaient l’échelle Critical-care Pain Observation Tool (CPOT), le

Multidimensional Objective Pain Assessment (MOPAT), le Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) et le Abbey Pain Scale (APS). Les tests psychométriques ont été

évalués par leur contenu et leur qualité avec l’aide de la méthode COnsensus-based

Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN). L’ensemble des

articles ont obtenu un faible score total. En conclusion, les auteurs suggéraient que d’autres études soient menées pour développer, adapter ou valider ces échelles d’évaluation de la douleur pour la population en fin de vie. Cette mise à jour a permis de réaliser une revue systématique des études récentes évaluant les qualités psychométriques d’échelles de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie.

2.2 Objectifs

L’objectif de cet article était d’effectuer une mise à jour d’une revue systématique de toutes les études existantes testant les qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer qui ont été publiées après l’étude ODPTIC (10). Elle comportait les mêmes questions de recherche que l’article initial soit:

• Quelles sont les échelles de signes comportementaux de la douleur validées chez les patients en fin de vie incapables de communiquer toutes maladies confondues (dans un contexte de démence, de soins intensifs ou de soins palliatifs) (10)? • Quelle est l’échelle de mesure ayant les meilleures propriétés psychométriques

(validité, fidélité) ou ayant un bon potentiel pour cette même population (10)?

2.3 Méthode

La structure de la revue systématique s’est basée sur les critères de la grille PRISMA et le protocole COSMIN (74). Les bases de données Embase, PubMed et CINAHL ont été interrogées le 18 novembre 2019. Ces routines ont été mises à jour avec l’aide d’une bibliothécaire spécialisée en sciences de la santé. L’une des routines est disponible à l’annexe A. Les articles dataient entre le 21 février 2016 et 18 novembre 2019.

Les références obtenues ont été importées dans le logiciel Endnote afin de les exporter à leur tour dans le logiciel Covidence, un logiciel de revues systématiques qui facilite le

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processus de sélection, d’extraction de données et d’analyse (75). La première sélection consistait à inclure les articles pertinents en se basant sur le titre et le résumé des articles. Ensuite, la deuxième sélection a été effectuée en lisant les articles dans leur intégrité. Ces deux étapes ont été réalisées par deux réviseurs de façon indépendante. Aucun désaccord n’est survenu lors des processus de sélection des articles. La liste Risk of Bias Checklist for

Systematic Reviews of Patient- Reported Outcome Measures a été utilisée pour extraire les

informations reliées aux propriétés psychométriques des différents articles (76, 77).

Une fois l’extraction terminée, les qualités psychométriques des échelles évaluées dans les études ont été analysées avec l’aide de la méthode Consensus-based Standards for the

Selection of Health Measurement Instruments (COSMIN). La méthode COSMIN a été

conçue pour évaluer les échelles auto-rapportées (78). Elle peut tout de même être utilisée pour des échelles remplies par les professionnels de la santé (79). La méthode COSMIN comprend un système de classification qui permet d’apprécier les différentes qualités psychométriques reliées à la validité et la fidélité. Un tableau résumé de la méthode COSMIN est disponible à l’annexe B.

Chacun des tests psychométriques a été évalué à l’aide de questions variant selon le test et le type d’analyses réalisés. Pour effectuer a cotation, l’auteur principal devait choisir entre quatre qualificatifs soient faible (doubtful), inadéquat (inadequate), adéquat (adequate) et très bon (very good) afin d’établir un score individuel pour chacun des tests psychométriques (10, 77). Chacune des propriétés psychométriques a été évaluée avec la méthode «worst score counts» (77). Ce score est établi en considérant la plus faible cote donnée à chacune des questions (10, 77). La plus basse cote au niveau des qualités psychométriques détermine le score final de l’article à l’étude (77). Lorsqu’un test n’est pas fait, la qualité psychométrique n’est pas évaluée et la cote non-disponible est inscrite dans le tableau d’analyse.

Critères d’éligibilité

Les articles ont été inclus s’ils étaient écrits en anglais ou en français. Ils devaient être révisés par des pairs. De plus, les articles devaient évaluer les qualités psychométriques (la fidélité et la validité) ou la pertinence clinique d’échelles d’observation des signes comportementaux de la douleur. Les participants des études devaient être âgés de 18 ans

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et plus. Toutes les maladies étaient considérées. Pour finir, les échelles à l’étude devaient être développées pour les professionnels de la santé. Les articles dont les participants étaient capables de communiquer étaient inclus si une partie de leur échantillon était également composé de participants incapables de communiquer.

Les articles exclus étaient des études qui ne focalisaient pas sur les qualités psychométriques ou la pertinence clinique d’échelles d’observation des signes comportementaux de la douleur. Toute clientèle non adulte et/ou capable de communiquer était exclue comme la clientèle néonatale et pédiatrique. Les échelles développées pour cette population, mais validées auprès de la clientèle adulte n’ont pas été considérées parce que les items comportent trop de différences et la majorité de ces études ont été exclues basées sur les critères d’inclusion. Les études étaient aussi exclues lorsque la totalité de l’échantillon était capable de communiquer ou que les deux catégories de participants n’étaient pas analysées de manière indépendante (capables et incapables de communiquer).

2.4 Résultats

La recherche dans les différentes bases de données a permis d’obtenir 191 études (CINAHL=41, PubMed=48, Embase=102) publiées entre le 22 février 2016 et le 18 novembre 2019. De ce nombre, 58 duplicats ont été retirés. Des 133 articles obtenus, sept articles ont été conservés lors du premier processus de sélection. De ce nombre, cinq articles ont été éliminés, car ils étaient des résumés de présentation (n=4) ou ils n’évaluaient pas les qualités psychométriques d’échelles de mesure portant sur la douleur (n=1). Deux articles ont donc été retenus lors de la deuxième sélection. Le diagramme de Flow est disponible à l’annexe C.

Les articles présentaient les qualités psychométriques de deux échelles existantes: le Pain

Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) et le Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS). L’étude sur le PAINAD a été réalisée en Espagne (80). L’étude du REPOS

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Le PAINAD a été validé en 2003 pour la clientèle atteinte d’une démence et hospitalisée dans les centres de soins à longue durée (82). Il évalue cinq signes comportementaux de la douleur, soit la respiration, la vocalisation, l’expression faciale, le langage corporel et la capacité d’être consolé (consolability). Chaque item a un sous-score variant de 0 à 2. Un sous-score de 0 correspond à l’absence d’un symptôme, 1 à la présence partielle de celui-ci et 2 correspond à la présence en totalité d’un symptôme. Les celui-cinq items sont additionnés pour obtenir un score minimum de 0 et maximum de 10. Un score entre 1 et 3 signifie la présence d’une douleur légère, un score entre 4 et 6 signifie la présence d’une douleur modérée et un score supérieur ou égal à 7 signifie une douleur élevée (82). Le REPOS a quant à lui été validé en 2009 pour les patients ayant une démence qui résident dans un centre de soins de longue durée (83). Il est composé de dix signes comportementaux de la douleur, dont la tension faciale, le plissement des yeux, la présence de grimace, l’élévation de la lèvre supérieure, le regard apeuré, les mouvements corporels, la présence d’un état de panique, le gémissement, les expressions vocales et la modification de la respiration. Les scores varient de 0 à 10. Un résultat plus grand ou égal à 3 signifie la présence de douleur. Seulement deux études ont évalué les qualités psychométriques du REPOS (81, 83). Les données quant aux informations sur les articles et leurs qualités psychométriques sont disponibles aux annexes D et E.

Résultats aux tests psychométriques

Les études évaluées ont procédé à la validation de plusieurs qualités psychométriques. Plus précisément, la cohérence interne (n=2), la fidélité inter-juges (n=2), la validité de contenu (n=1), la validité de critère (n=1), le test d’hypothèses (n=2) et la capacité de discrimination (responsiveness) (n=2) ont été mesurés dans les articles.

La cohérence interne a été calculée par un alpha de Cronbach au niveau des deux articles. L’étude de Muñoz-Narbona et al a obtenu un alpha de Cronbach total de 0.72 au repos et de 0.74 au mouvement pour le PAINAD (80). Celle de Masman et al a obtenu un alpha de Cronbach total de 0.73 pour la cohérence interne du REPOS (81).

La fidélité inter-juges a été aussi évaluée pour les deux études. L’étude portant sur le PAINAD a eu un coefficient de corrélation intraclasse (ICC) de 0.97 pour l’ensemble de l’échelle PAINAD au repos et 0.98 lors des mouvements (80). L’article sur le REPOS a

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obtenu un coefficient kappa de Cohen variant de 0.70 à 0.78 après 6 à 10 observations (81). Avant d’évaluer la fidélité inter-juges, la chercheuse principale a effectué un prétest avec un professionnel qui avait de l’expérience avec le REPOS afin de s’assurer s’il était qualifié pour utiliser l’échelle d’évaluation (81). Par la suite, elle a mesuré la fidélité inter-juges avec 10 infirmières ayant reçu une formation pour utiliser l’échelle (81).

Dans l’étude de Muñoz-Narbona et al, la validité de contenu a été mesurée par un comité de 10 experts travaillant en recherche et ayant de l’expérience avec les personnes souffrant de démence (80). Ceux-ci provenaient de différentes disciplines dont une infirmière en neurosciences, un neurologue, un neuropsychologue, deux médecins en soins palliatifs, deux infirmières travaillant en soins palliatifs, deux infirmières travaillant dans une clinique de la douleur et un anesthésiste (80). Les experts ont évalué la clarté et la pertinence des cinq items (80). Un consensus de 80 % était recherché et les items ayant reçu les scores les plus bas ont été révisés par le comité (80). La validité de contenu n’a pas été calculée dans l’étude de Masman et al (81).

La validité de critère a seulement été mesurée dans l’étude de Masman et al (81). À l’obtention d’un score de 3 équivalant au seuil de douleur, la sensibilité du REPOS était de 81 % et la spécificité était de 62% (81). La valeur prédictive positive était de 62% et la valeur prédictive négative était de 80% (81).

Le test d’hypothèses a été évalué en faisait corréler les mesures du REPOS avec l’évaluation de la douleur avec l’échelle numérique par le chercheur principal

(NRS-observer), l’évaluation de la douleur avec l’échelle numérique remplie par l’infirmière

soignante (NRS-proxy) et l’évaluation de la douleur avec l’échelle numérique par le patient lorsque celui-ci était capable de communiquer (NRS-patient) (81). Les corrélations de Pearson se situaient entre 0.64 (95% Intervalle de confiance [IC] 0.51 à 0.74) et 0.80 (95% IC 0.72 à 0.86) (81). Suite à la suppression des quatre items étant plus faibles au niveau de la cohérence interne, les corrélations de Pearson se situaient entre 0.62 (95% IC 0.49 à 0.73) et 0.80 (95% IC 0.72 à 0.86) (81). Le test d’hypothèses a été réalisé dans l’étude de Muñoz-Narbona et al à partir d’une comparaison entre les scores obtenus au repos avec ceux obtenus à la mobilisation (80). Le chi-carré obtenu au repos était de 5.74 (p<0.001) et de 5.34 (p<0.001) à la mobilisation (80).

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Pour finir, la capacité de discrimination du PAINAD a été mesurée en comparant la mobilisation avec l’état de repos (p<0.001) (80). La différence de moyennes était plus grande de 1.15 points lors des mobilisations que lors du repos (80). Pour sa part, la capacité de discrimination du REPOS a été assurée par la comparaison de 22 paires d’évaluations avant-après l’intervention visant à soulager la douleur (moyens pharmacologiques et non-pharmacologiques) par l’intermédiaire du test des rangs signés de Wilcoxon (81). Le score du REPOS diminuait après une intervention visant à soulager la douleur de 4 à 1 avec une réduction médiane de 2 points (p<0.001) (81). Les pourcentages de score du REPOS indiquant la douleur augmentaient de 9 % (score de 2/22) à 68% (15/22) lors d’un stimulus douloureux (81).

Évaluation de la qualité méthodologique des études via la méthode COSMIN

La cohérence interne des deux études a été jugée très bonne selon les critères de la méthode COSMIN. L’alpha de Cronbach a été utilisé pour évaluer les scores dichotomiques des deux échelles unidimensionnelles. La fidélité inter-juges du PAINAD de l’étude de Muñoz-Narbona et al a été jugée faible. Ce score se justifie entre autres parce que l’intervalle de temps entre le repos et la mobilisation n’était pas indiqué, constituant un biais important selon la méthode COSMIN. Dans l’étude de Masman et al, la fidélité inter-juges du REPOS a été jugée adéquate. Les conditions de mesure étaient stables entre les deux évaluateurs et un coefficient de Kappa a été calculé. Par contre, il était seulement possible de déduire que l’état des patients était stable. En effet, les auteurs mentionnent seulement que les mêmes patients ont été évalués par les mêmes évaluateurs sans préciser l’état des patients. Ce manque d’information au niveau de la fidélité inter-juges constitue un biais potentiel et est fortement pénalisé avec la méthode COSMIN.

Dans l’étude portant sur le PAINAD, la validité de contenu a été jugée faible. Elle faisait appel à seulement dix experts tandis que les critères COSMIN suggèrent que chaque item soit testé par plus de 50 professionnels (76, 77). La validité de contenu n’a pas été évaluée dans l’étude de Masman et al puisqu’aucun panel d’experts n’a été formé. La validité de critère du REPOS a été jugée très bonne puisque la sensibilité et la spécificité ont été évaluées, et aucun défaut méthodologique n’a été identifié (81). La validité de critère a été jugée faible dans l’étude de Muñoz-Narbona et al car la spécificité et la sensibilité n’ont pas

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été calculées. Le test d’hypothèses des deux études a été jugé très bon parce que les mesures utilisées pour comparer les instruments étaient nommées explicitement, les analyses statistiques étaient adéquates et expliquées en détails. Les scores PAINAD lors de la mobilisation ont été comparés avec ceux au repos. La méthode utilisée était le chi-carré. Les propriétés de ces instruments de comparaison étaient similaires à celle de la population étudiée.

La capacité de discrimination a été jugée très bonne dans les deux études étant donné que toute l’information sur la sensibilité, les outils comparateurs, la description de l’intervention et de la population à l’étude étaient présents. Malgré les bons scores à certains tests, l’étude de Muñoz-Narbona et al a obtenu un score total faible en raison de la manière dont les tests psychométriques ont été rapportés. Pour sa part, Masman et al a eu un score total adéquat, car l’ensemble des qualités psychométriques a été jugé adéquat à très bon.

2.5 Discussion

La mise à jour de la revue ODPTIC a permis d’identifier une nouvelle échelle et une déjà identifiée par l’article initial. Les résultats aux qualités psychométriques de chacun des tests étaient satisfaisants en général. Un alpha de Cronbach supérieur à 0.70 est généralement jugé acceptable (84). Les études portant sur le REPOS et le PAINAD ont atteint ce niveau (80, 81). Ces mêmes études ont obtenu de bons résultats au niveau de la fidélité inter-juges. Un coefficient est considéré comme modéré lorsqu’il se situe entre 0.50 et 0.75, comme bon lorsqu’il est entre 0.75 et 0.90 et comme excellent lorsqu’il est supérieur à 0.90 (85-87). Les résultats au niveau de la fidélité inter-juges du PAINAD étaient bons, ce qui signifie qu’il n’y pas beaucoup de variation dans le score d’une évaluation à l’autre (80). Pour sa part, la fidélité inter-juges du REPOS est considérée comme acceptable (81). Ensuite, les résultats au niveau de la capacité de discrimination au niveau des études du REPOS et du PAINAD étaient positifs et tous significatifs, et ce lors de différents temps de mesure.

En somme, la qualité globale de l’étude portant sur le REPOS a été jugée adéquate dans l’ensemble selon le système d’évaluation COSMIN (83). Ses items semblent être adaptés pour les patients en fin de vie. Ils ont aussi été bien définis dans l’article de validation. Tout comme la revue systématique ODPTIC originale, l’article portant sur le PAINAD a été jugé

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de mauvaise qualité en raison de sa validité de critère et de contenu ainsi que la fidélité inter-juges (80).

Par ailleurs, il s’avère nécessaire de souligner que l’item Respiratoire du PAINAD est problématique en fin de vie puisque qu’il considère la respiration de type Cheyne-Stokes comme un signe de douleur. La respiration Cheyne-Stokes se manifeste par des épisodes irréguliers d’apnée et d’hyperventilation (88). Elle est le résultat d’une insuffisance cardiaque, d’une insuffisance rénale et d’une atteinte neurologique irréversible (88, 89). Sa présence annonce un pronostic sombre et augmente le risque d’un arrêt cardiaque à court terme (88). Ce signe fréquent, prévisible en fin de vie et non lié à la douleur vient alors augmenter le score du patient à cette sous-échelle et du coup, biaiser l’évaluation du patient. D’une manière comparable, l’item Capacité d’être consolé ne semble pas être adapté pour la clientèle incapable de communiquer en fin de vie. En effet, un patient fortement sédationné n’a pas de contact ou d’échange verbal avec l’infirmière. Il est donc impossible d’évaluer la présence de ce signe comportemental. C’est aussi un symptôme comportemental et psychologique de la démence, qui s’atténue considérablement en fin de vie chez cette clientèle et qui est presqu’inexistant chez les autres populations de patients (90).

Suite à la réalisation de cette mise à jour, il demeure pour l’instant encore impossible de recommander l’utilisation de l’une de ces échelles pour évaluer la douleur des patients incapables de communiquer en fin de vie. Néanmoins, le REPOS pourrait actuellement constituer une avenue prometteuse pour évaluer la douleur chez les personnes non-communicantes en fin de vie. D’autres études sont toutefois nécessaires afin de documenter son utilisation en contexte scientifique et clinique. À ce propos, il serait nécessaire que l’échelle soit évaluée avec seulement des patients incapables de communiquer pour déterminer si celle-ci est adéquate pour cette clientèle.

Lors de la revue systématique originale, l’échelle CPOT a été considérée comme une candidate pertinente pour évaluer la douleur chez les patients non-communiquant en fin de vie. Contrairement au REPOS, l’échelle CPOT a fait l’objet de nombreuses études de validation et de revues systématiques (10, 64, 65). Des auteurs de lignes directrices américaines l’ont aussi recommandée pour évaluer la douleur chez les personnes

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incapables de communiquer (10). Bien que cette dernière soit intéressante, d’autres études doivent également être menées pour améliorer sa validité et sa fidélité. De plus amples travaux pourraient également mener à l’adaptation ou au développement d’une nouvelle échelle valide pour les patients en fin de vie incapables de communiquer.

Forces et limites

La revue ODPTIC originale est une revue systématique s’intéressant aux qualités psychométriques d’échelles avec pour but d’évaluer la douleur des patients incapables de communiquer en fin de vie (10). Sa mise à jour a permis d’identifier et analyser deux échelles, dont une nouvelle. Cet article comporte plusieurs forces et limites. La première consiste en l’utilisation de la méthode COSMIN. Elle a permis d’extraire et d’analyser de façon structurée les données reliées à la validité et à la fidélité des échelles. L’utilisation de cette méthode a favorisé la rigueur et la transparence du processus tout en offrant une constance dans l’extraction et l’analyse au sein de l’équipe de recherche (77). Le vocabulaire COSMIN a standardisé le langage utilisé par rapport aux tests psychométriques afin de favoriser la compréhension de tous.

Néanmoins, la méthode «worst score counts» constitue une limite. Elle a pour effet d’attribuer un score faible à l’article même si la majorité des scores globaux pour les tests étaient «adéquat» ou «très bon». Il est possible que ces scores soient simplement associés au fait que l’auteur n’ait pas fait la mention de ces précisions dans l’article. Ainsi, pour éviter que ceci ne survienne, les auteurs pourraient utiliser la méthode COSMIN comme guide lors de la rédaction d’un article sur la validation d’échelles de mesure afin d’éviter un mauvais score global.

2.6 Conclusion

Cette mise à jour de la revue ODPTIC avait pour but d’effectuer une revue systématique de toutes les études existantes testant les qualités psychométriques d’échelles d’évaluation de la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie. Deux études ont été analysées en profondeur. Elles évaluaient les qualités psychométriques du PAINAD et du REPOS. La méthode COSMIN a été utilisée pour analyser la qualité de deux articles

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sélectionnés et pour extraire les informations relatives aux qualités psychométriques de ces échelles de mesure. Même si la qualité de plusieurs tests psychométriques a été jugée bonne, le PAINAD a eu un faible score global. Par contre, les bonnes qualités psychométriques du REPOS dans l’étude de Masman et al font de lui un candidat prometteur pour évaluer la douleur chez la clientèle incapable de communiquer en fin de vie. Par contre, des travaux sont nécessaires pour évaluer d’autres qualités psychométriques du REPOS puisque cette échelle est relativement nouvelle et peu étudiée. Lors de la revue systématique originale, l’échelle CPOT a été considérée comme une candidate pertinente pour évaluer la douleur auprès des patients non-communiquant en fin de vie. Contrairement au REPOS, cette échelle a été le sujet de plusieurs études de validation ainsi que de recommandations dans des lignes directrices américaines. Pour ces raisons, les qualités psychométriques du CPOT doivent être étudiées dans un contexte où les patients sont en fin de vie et sont incapables de communiquer.

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Chapitre 3 Le Critical-care Pain Observation Tool

Suite à la revue systématique ODPTIC, l’échelle CPOT semblait être la meilleure candidate pour évaluer la douleur chez les patients non-communiquant en fin de vie (10). Lors de la mise à jour de cette revue systématique, le REPOS s’est avéré être une échelle de mesure intéressante. Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour évaluer sa validité et sa fidélité. L’échelle CPOT a été choisie dans ce mémoire puisqu’elle a été le sujet de plusieurs études de validation et l’objet de recommandations dans des lignes directrices américaines (10, 64, 65). Selon les résultats d’une revue systématique récente portant sur les échelles destinées à évaluer la douleur chez les patients incapables de communiquer en fin de vie, l’échelle CPOT pourrait constituer une échelle de choix pour évaluer la douleur chez cette clientèle (10). Même si les résultats semblent être prometteurs, d’autres travaux sont nécessaires pour évaluer la fidélité et la validité l’échelle CPOT dans un contexte de fin de vie (91). Aussi, peu de données sont disponibles sur sa capacité à détecter de la douleur chez les patients dont l’état de conscience est fortement altéré en raison de l’administration de sédatifs (92). Le résultat moyen de l’échelle CPOT augmentait irrégulièrement entre les deux évaluatrices lors d’une intervention non-douloureuse (92). Les auteurs attribuaient cette variation à une difficulté d’évaluer la douleur chez les patients mis sous haute sédation (92).

3.1 Le développement de l’échelle CPOT

Initialement, l’échelle CPOT a été développée en français au Québec. La population visée par cette échelle est celle hospitalisée aux soins intensifs et incapable de communiquer (93). Le construit à l’étude est la douleur. Quatre signes comportementaux de la douleur sont utilisés pour évaluer la douleur. Ceux-ci sont l’expression faciale, les mouvements corporels, la tension musculaire et la vocalisation (93).

Neuf groupes de discussion, des entrevues individuelles avec 48 infirmières et 12 médecins de soins critiques, et une analyse de 52 dossiers ont été réalisés pour identifier les signes comportementaux de la douleur inclus dans l’échelle CPOT (54, 94, 95). Tous les items de l’échelle CPOT ainsi que les définitions s’y rattachant proviennent de plusieurs échelles existantes dont le COMFORT scale et le PACU Behavioral Pain Rating Scale (59, 93, 96).

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L’échelle CPOT est composée de quatre items, soit les mouvements corporels, l’expression faciale, la tension musculaire et la vocalisation. Chacun de ces items est constitué d’une sous-échelle avec un score variant de 0 à 2. Un sous-score de 0 correspond à l’absence d’un signe, 1 à la présence partielle du signe et 2 en sa présence totale. Ils sont ensuite additionnés pour obtenir un score global dont le minimum est de 0 et le maximum de 8. Le score-seuil, mieux connu sous le nom de cut-off score, est un score supérieur à 2. L’administration de l’échelle CPOT comporte cinq directives :

1. Tout d’abord, le patient est observé au repos pendant une minute pour obtenir une valeur de base. L’infirmière observe l’expression faciale, les mouvements corporels et la présence de cris ou de gémissements (vocalisation).

2. Ensuite, le patient est évalué pendant les procédures nociceptives comme la mobilisation ou bien lors de soins pouvant générer de la douleur (par exemple un changement de pansement) pour détecter tout changement dans les comportements causés par la douleur.

3. L’infirmière regarde le patient avant et au moment de l'effet maximal d'un analgésique pour déterminer si le traitement a été efficace ou non pour soulager la douleur.

4. Cette dernière va aussi évaluer le patient au moment de l'effet maximal d'un analgésique pour déterminer si le traitement a été efficace ou non pour soulager la douleur. Le score le plus élevé observé au niveau de l’échelle CPOT pendant la période d'observation est attribué pour chacun des items, représentant chacun un comportement.

5. La tension musculaire est évaluée en dernier, en particulier lorsque le patient est au repos, car la stimulation du toucher seule (lors de la flexion passive et de l'extension du bras) peut entraîner des réactions comportementales.

3.2 Les qualités psychométriques de l’échelle CPOT

Selon de nombreuses études réalisées par différents auteurs, l’échelle CPOT semble être valide. Elle a été jugée sensible à 93% et spécifique à 84% (97) pour détecter la douleur chez les patients aux soins intensifs. Au niveau de la validité de critère, une corrélation de Spearman modérée de 0.59 a été observée lors des procédures douloureuses (93). Aussi, les résultats obtenus suggèrent que l’échelle CPOT est capable de différencier entre le repos et les procédures douloureuses (93, 98). Un résultat de 0.33 (p<0.029) a été obtenu

Figure

Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques des patients ayant reçu une SPC
Tableau 2 Coefficient d’Alpha de Cronbach   Variable  Coefficient  d’Alpha
Tableau 3 Résultats du test de Friedman de l’échelle CPOT
Tableau 4 Résultats du test de Friedman de l’échelle CPOT en fonction d’un score  RASS entre -4 et -5
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Références

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