A proposta de modificação do atendimento, implantada com as mudanças ocorridas a partir da década de 1980 que procurava privilegiar o Atendimento Integral à Saúde, mostrou uma desvinculação entre a teoria e a prática, uma vez que foi constatado que, em boa parte das UBS’s pesquisadas, a equipe multiprofissional não está articulada para as ações integradas. A grande maioria dos psicólogos está trabalhando de modo isolado, sem contato com outros profissionais de sua, ou de outras áreas.
A execução da Atenção Integral à Saúde tem sido prejudicada pela continuidade de uma prática utilizada pelo modelo anterior de Saúde Pública, que remonta ao período de 1964 a meados de 1980: a quantificação da produtividade dos profissionais de saúde, para a avaliação dos serviços prestados. Nesta pesquisa, foi constatado que ainda hoje há prestação de contas quanto a sua produtividade. A maioria dos psicólogos entrevistados relatou que trabalha com metas de produtividade e que precisa fazer relatórios mensais às suas coordenações, para quantificarem seus atendimentos. Em geral, a cada hora, o psicólogo realiza dois atendimentos individuais.
A preocupação da Atenção Integral à Saúde – AIS, com a composição de equipes multidisciplinares para o trabalho de atenção à saúde, tem se realizado em parte. Foi constatada a presença de psicólogos em várias equipes. No entanto, na maioria dos relatos, os psicólogos sentem-se alheios ao trabalho, aos seus objetivos e executam suas tarefas de modo isolado sem, muitas vezes, entenderem a importância do trabalho em equipe.
A AIS surge com uma preocupação com os aspectos educacionais da equipe em serviço; esta questão não tem se refletido no dia-a-dia da maioria dos psicólogos entrevistados, já que boa parte deles relatou que não tem supervisão de seu trabalho, não participa de reunião em equipe e não sente uma participação mais efetiva de suas coordenações. A maioria buscou, ou ainda busca, cursos, supervisões e orientações por conta própria, sem contar com apoio de sua instituição de trabalho, seja no plano financeiro, ou no aspecto “moral”, não havendo cessão de horas para aprimoramento.
A tentativa de se trabalhar num plano onde o indivíduo seja olhado como um todo, como propõe a AIS, tem sido prejudicada pela forma como os atendimentos têm se realizado, numa perspectiva individual, com pouco tempo para que se faça um diagnóstico que
considere os inúmeros fatores que levam à doença. Constata-se que este fator tem propiciado ao atendimento de saúde prestado por psicólogos, uma maior aproximação do modelo anteriormente praticado no país, do que da AIS.
O atendimento individual reflete a maioria das ações dos psicólogos das UBS’s e este trabalho, que pretende ser realizado nos moldes da psicologia clínica, ocorre de forma precária, não havendo condições físicas, materiais e nem mesmo tempo suficiente para sua realização. Há uma grande demanda, poucos profissionais, fila de espera de meses (de acordo com os relatos dos psicólogos) o que prejudica um acompanhamento sistemático do desenvolvimento. A maioria deles relatou que este tipo de atendimento é feito de forma emergencial, principalmente quando os encaminhamentos ao Ambulatórios de Saúde Mental retornam por falta de profissionais para o atendimento imediato.
SILVA (1988), em seu trabalho já anunciava que:
“Essa concepção clínica reduz o diagnóstico ao corpo do indivíduo, chegando apenas a ampliar-se no sentido de apreender seu objeto de trabalho como o conjunto de diagnósticos individuais. A perspectiva clínica de trabalho tende a escapar desta forma, aos compromissos de natureza social. A perspectiva clínica ainda fundamenta a ideologia da autonomia de trabalho, - contrariando a necessidade de entrosamento e controle coletivo em relação aos objetivos mais amplos” (SILVA, 1989, p. 114)
São inúmeros os prejuízos no sistema acima descrito. A visão do ser humano fica limitada ao diagnóstico das doenças; as ações voltadas para os grupos ficam em segundo plano; não há incentivo para o desenvolvimento de ações mais abrangentes e há pouco (ou nenhum) investimento na reciclagem profissional.
É importante salientar com SILVA (1988) que, prioritariamente, as UBS's estão voltadas para Assistência Primária à Saúde, ao mesmo tempo em que desenvolvem atendimentos clínicos. Em função da demanda e das dificuldades do dia-a-dia, o trabalho em atendimento clínico passa a dominar as atividades do psicólogo, em detrimento das ações primárias de promoção de saúde, seu alvo principal.
A leitura de sua participação se restringe ao âmbito individual. A perspectiva do coletivo só surge no discurso dos entrevistados para definir o local de seu trabalho, não havendo mudança da atuação para uma abordagem social, inserindo-se no contexto público.
Pode-se afirmar que os psicólogos trabalham no âmbito individual e que suas ações visam amenizar uma situação agravada pela grande demanda. Suas ações são paliativas.
O atendimento clínico individual é excelente para dar ao psicólogo uma visão aprofundada sobre o ser humano, visão esta que ele pode levar para sua compreensão de aspectos maiores da sociedade, se estiver centrado na realidade atual.
Considerando as informações coletadas pelo relato da maioria dos psicólogos, pode-se visualizar um quadro, não muito animador, para o trabalho dos psicólogos nas UBS’s. A maioria trabalha com um modelo de atendimento em consultório, desenvolvendo um atendimento individualizado. Boa parte dos entrevistados considerou sua formação insuficiente para o trabalho nas UBS’s. Disseram que sentem dificuldade em desenvolver o trabalho nos moldes como CAMPOS (1989) considera o ideal. Relataram que não há condições mínimas para o desenvolvimento de seu trabalho. A maioria não conta com perspectivas de aprimoramento para a melhoria do desempenho profissional. Este quadro é agravado em algumas cidades pelo sentimento de ausência da coordenação de saúde mental.
Esta constatação reflete uma prática profissional, que vai contra a proposta de BLEGER (1984) de inserção social do trabalho do psicólogo, em que sua participação enfoque num movimento contínuo e inseparável a comunidade, a instituição, os grupos e por fim o indivíduo, olhado com todas as referências já colocadas anteriormente. Este conjunto de situações leva os próprios psicólogos a encarar a atividade que desenvolvem em UBS’s como tarefa menor, não tão “boa” quanto a desenvolvida pela medicina. É como se os psicólogos não se sentissem no “direito” de estar lá. Como conseqüência disto, eles realizam aquilo que se sentem preparados para fazer, para o que foram preparados em seus cursos de graduação, com algum esforço para suprir a demanda por trabalhos mais abrangentes na área de saúde, de acordo com a linha de trabalho da UBS onde estão lotados.
VELLOSO (1982) relata que muitos foram os entraves para que a Psicologia pudesse ser reconhecida como profissão em nosso país, em parte por que o modelo médico deixava para a Psicologia um lugar de “filha ilegítima da medicina”.
Há uma grande variedade de trabalhos que são executados pelos psicólogos nas UBS’s. Considerando a definição das atividades do Psicólogo Clínico no Catálogo Brasileiro de Ocupações, elaborado pelo CFP em 1982, pode-se afirmar que a Psicologia tem tentado dar conta de tantas atividades. No entanto, o custo pessoal para estes profissionais tem sido
algo muito difícil de se administrar, uma vez que precisam suprir vários campos de saber, sem terem sido suficientemente preparados para isto e, em alguns casos, há um total desconhecimento sobre a área em que se insere seu trabalho. Do ponto de vista profissional, a perda é também muito grande, na medida em que a falta de elucidação sobre seu papel, sua área de atuação e a conseqüente falta de preparo podem repercutir na qualidade do trabalho prestado à população e, conseqüentemente em sua imagem como profissional e como categoria.
Apesar da proposta em UBS ser a mesma para todos, pode-se perceber que existem diferenças locais e de município para município. A coordenação de Saúde Mental da cidade de Diadema procura trabalhar numa perspectiva coletiva, sem perder de vista o atendimento individual. Além disso, há um processo de implantação de Centros de Atendimento Psicossocial, os CAPS, que visa o atendimento voltado para a desospitalização do doente mental cronificado. Em Mauá há uma situação de mudança. Nela, os psicólogos das UBS’s estão passando a trabalhar com uma demanda maior. Antes, trabalhavam numa linha da prevenção e promoção e agora também estão trabalhando com doentes mentais, deixando de fazer o trabalho com grupos, na perspectiva mais geral da saúde. A Cidade de São Bernardo do Campo trabalha também numa perspectiva da prevenção e promoção, no atendimento individual. Há atendimento ambulatorial para questões mais graves, encaminhadas pelos psicólogos das UBS’s, no entanto, não há um trabalho no sentido dos CAPS. A cidade de Santo André possui um sistema em pleno funcionamento. Os psicólogos nas UBS’s não fazem atendimento a este público, a não ser para encaminhamento. No entanto, os psicólogos mostraram uma grande diversificação de atuação, o que muitos chamam de autonomia e o que alguns chamam de abandono.
Em todas as cidades há o relato de que as UBS’s hoje não são mais a prioridade do sistema e que por isto, o atendimento ambulatorial e o sistema de internação estão tão sobrecarregados. A UBS, até mesmo pela falta dos recursos necessários para seu funcionamento, não consegue dar conta do trabalho a que veio e foi relegada a um segundo plano.
Tanto em psicólogos formados há vinte anos, quanto naqueles que se formaram recentemente, a pesquisa constatou que a maioria está insatisfeita com sua formação e considera seus conhecimentos insuficientes para o trabalho na UBS. A constatação de que a
maioria dos psicólogos formou-se em escolas particulares, da própria Região do Grande ABC deveria sinalizar para uma contextualização do ensino de acordo com a demanda e a realidade da Região. Porém, o que vemos é uma grande distância entre a formação e a prática da psicologia na Saúde Pública.
A imagem que o psicólogo transmite à sociedade, associado ao atendimento clínico, é a base do trabalho de muitos psicólogos, mesmo nas UBS’s. A tendência de se fazer esse tipo de atendimento começa quando da chegada do estudante nos cursos de psicologia e continua no decorrer da profissão. CARVALHO (1984) mencionava sobre a distância que existe entre a formação e a prática. CAMPOS SILVA (2001), informava sobre como este processo se inicia quando do ingresso de estudantes no curso de Psicologia. MELLO (1975), falava sobre o mito da formação e sua associação com a imagem com o modelo médico.
Um outro fator importante que dificulta a realização do trabalho em UBS não vem necessariamente das condições que os psicólogos enfrentam em sua rotina de trabalho. Alguns autores levantam a questão da identidade do psicólogo que, herdando o modelo de atuação da Medicina, acabam sendo fortemente influenciados por ela:
“Em alguns deles ainda se percebe uma identidade profissional, às vezes, confusa, que deixa entrever, no psicólogo, aquele que se sente médico ou gostaria de sê-lo, permanecendo frustrado, desligado dos problemas da psicologia”. (VELLOSO, 1982, p. 23).
A atualidade desta informação remete aos problemas que são encontrados ainda hoje nas UBS’s, ou seja, a dificuldade que os psicólogos têm quanto à sua atuação no contexto público, sua função no âmbito coletivo, onde o modelo de atendimento está baseado no aspecto preventivo.
Em 1982, por ocasião da implantação das equipes de saúde mental na rede básica, houve resistência dos profissionais, por não compreenderem o papel a eles atribuído. Não havia um referencial teórico claro (SPINK, 1992), que pudesse ser usado e nem uma metodologia que propiciasse a ação. Por se tratar de uma área nova para a Psicologia, que não tinha experiência acumulada que pudesse dar segurança aos agentes nela inseridos, cada qual foi buscar nos referenciais que já possuía seu modo de atuar.
Na presente pesquisa percebeu-se que, vinte anos depois da implantação desse atendimento ainda há resistência dos psicólogos para o trabalho em que estão inseridos. As dificuldades para a execução no mesmo são inúmeras e a falta de compreensão da proposta não tem estado clara para ele e, também, não tem sido aclarada por suas coordenações.
Na pesquisa realizada por SILVA (1988), já se constatava que o atendimento nos Centros de Saúde estava voltado ao nível secundário de atenção à saúde. Na ocasião, a explicação para isto era que, em função da recente inserção da Saúde Mental na APS, não se tinha uma definição clara das funções. No entanto, o que se percebe atualmente é que a proposta de atendimento nas UBS’s não se implantou em sua totalidade, pois se percebe uma tendência dos psicólogos para o atendimento em nível secundário, enquanto a atenção primária vai sendo deixada em segundo plano.
A novidade do trabalho de psicólogos na saúde requer inúmeros desafios para a Psicologia. As resistências iniciais que surgem entre os profissionais nela envolvidos por ocasião de seu início ocorreram por não haver delimitações claras, intervenções específicas e regulamentação que atribuísse estas funções às atividades dos psicólogos. Com o desenvolver desta tarefa, estas necessidades começaram a ser trabalhadas, por meio de publicações de algumas pesquisas, relatos de experiências e também com a regulamentação e definição de funções. No entanto, o que pudemos perceber é que os psicólogos que estão nas UBS’s pouco conhecem sobre o assunto. Não se enxergam como parte de um serviço de saúde junto aos órgãos públicos e não percebem sua atuação neste sentido.
É consenso entre autores que pesquisam sobre a intervenção do psicólogo na Saúde, que a sua participação na Saúde Pública aplicada em Centros de Saúde e Unidades Básicas de Saúde, tem estado inserida num contexto que valoriza o atendimento clínico individualizado, SILVA (1988), MELLO (1978), CRP-06 (1991). O atendimento feito em consultório influencia a atuação da equipe frente à demanda e é influenciado por esta a permanecer neste mesmo caminho.
As dificuldades vividas no presente trabalho são, em parte, advindas da própria profissão, da imagem que o público leigo faz do psicólogo como alguém que realiza um trabalho voltado ao atendimento em consultório; da formação oferecida pelos cursos de Psicologia que ressaltam esta atuação; da falta de cursos de formação continuada que atendam aos objetivos do trabalho que executam nas UBS’s. E não param por aí: a falta de
investimento para que este serviço seja prestado à população de modo mais efetivo; da falta de uma política clara de atendimento na Rede Básica; do equívoco, por parte da equipe na UBS, sobre o papel que os psicólogos devem nela exercer.
Os psicólogos nas instituições de saúde não detêm a propriedade de seu trabalho. Eles apenas detêm o controle de seu instrumento de trabalho, o que, de acordo com ALBUQUERQUE (1978) gera uma grande dificuldade no desenvolvimento das ações de saúde.
Uma vez que intervenção dos psicólogos está inserida fortemente no plano do atendimento individual, o exercício de seus instrumentos de trabalho não tem consonância com o objetivo da Psicologia na UBS. Considerando que boa parte dos psicólogos entrevistados busca sua autonomia para o trabalho que desenvolvem, isto significa uma reação desconectada da realidade em que estão inseridos. A seguinte frase revela a resistência em relação à aproximação de suas coordenações “se vier para atrapalhar, que não venha”. Esta reação se deve, em parte, pela cobrança de produtividade. Ouviu-se frases como “eles me dizem o que eu tenho que fazer e quantos eu tenho que atender, mas não venha me dizer como fazer, pois aqui no consultório, mando eu”. Eles têm que quantificar aos órgãos superiores os atendimentos à população sem que recebam uma devolutiva sobre seu trabalho isto faz com que o trabalho ganhe a perspectiva dos números, para satisfação das metas, sem que haja uma preocupação com seu conteúdo.
As condições de trabalho entre os psicólogos entrevistados são precárias. Sentem-se abandonados e têm procurado fazer o melhor diante destas circunstâncias, mesmo que isto apenas prorrogue esta situação. A perspectiva do trabalho assalariado, onde não se é possível trabalhar autonomamente, no sentido expresso por ARAGÃO (2003), em que não se é proprietário de sua ação, no sentido de ALBUQUERQUE (1978) não anima a pensar que as mudanças necessárias para uma realização destes psicólogos como profissionais da área da psicologia atuando na saúde pública ocorrerão tão cedo.
Todas as dificuldades colocadas nesta conclusão são fruto da tentativa de se trabalhar de modo ambíguo, com propostas que são antagônicas. Como conciliar uma proposta de garantir o acesso da população aos serviços de saúde e, em contrapartida, assumir um modelo de assistência que privilegie os aspectos individuais sobre os coletivos? Conforme com SOUSA CAMPOS (1992), o grande nó desta questão está na dubiedade da proposta que
chegou ao Brasil e serviu de modelo para a implantação da Rede Básica de Saúde. Ao mesmo tempo em que se baseia numa proposta comunitária, procura-se servir aos propósitos do modelo econômico capitalista.
Em nosso país, as influências “neo-liberais” de mercado estão fortemente presentes na Saúde. Elas propiciaram o surgimento de um modelo de assistência à saúde administrado por empresas privadas que transformaram a saúde num negócio.
A pesquisa terá cumprido seu papel se tiver contribuído com a profissão e se tiver trazido à tona novas formas de olhar a participação dos psicólogos nas UBS’s.
É intenção da presente pesquisa informar aos psicólogos entrevistados sobre seus achados, na esperança que estes dados possam dar-lhes a oportunidade de conhecerem um pouco do que fazem seus colegas nas outras UBS’s e nas outras cidades da Região. Com isto, quem sabe, não poderá surgir algum intercâmbio, pois segundo relato deles mesmos, há um desconhecimento sobre este trabalho, seja em seus próprios municípios, seja nos vizinhos.
Frente às dificuldades enfrentadas pela Psicologia, como profissão, para estabelecer-se e abrir novas alternativas de atuação no âmbito da saúde, o trabalho preventivo junto às populações surge como uma possibilidade de desenvolvimento de si mesma, no sentido da ampliação de seus objetivos. O não aproveitamento deste trabalho na área da prevenção pode fechar as alternativas abertas, não justificando a presença do psicólogo na UBS. A demanda é que deve determinar em que âmbito e de que forma o trabalho do psicólogo deve desenvolver- se na comunidade.
Vivemos num país que carece de educação de qualidade, de empregos, de alimentação adequada e isto sem falar sobre o atendimento médico e o acesso da maioria da população à saúde. Esta realidade possibilita à psicologia uma inserção social na medida em que é parte dela. Há a possibilidade de interação com a comunidade para agir no sentido de sensibilizar autoridades para a necessidade da presença do psicólogo na área da saúde, visando à qualidade das relações humanas na sociedade. Em um momento historicamente tão delicado, numa economia globalizada, a Psicologia é convidada a atuar na Saúde Pública, podendo contribuir para a profissão, para a área de estudos e para a população, através do acesso aos seus serviços.