Selon les travaux de Puisieux et collaborateurs (2005), la chute serait une résultante de l’interaction entre trois composantes à savoir : « une action », « l’individu » et « l’environnement ». Cependant de manière plus classique, les études sur les facteurs de risque de chute distinguent généralement les facteurs extrinsèques et les facteurs intrinsèques présentés successivement ci-dessous. Les facteurs intrinsèques sont des facteurs liés à la personne et les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement dans lequel vit la personne et à son comportement. L’Inserm a publié en 2014 une expertise sur la prévention des chutes chez les personnes âgées présentant une synthèse de tous les facteurs de risque de chute, dont les principaux sont détaillés dans ce manuscrit.
I-3-1) Facteurs extrinsèques
Les différents facteurs de risque de chute qui seront abordés dans cette partie sont : la consommation de médicaments, les facteurs socio-économiques et les conditions et mode de vie.
I-3-1-1) La consommation de médicaments
Tinetti et collaborateurs (1988), dans l’une des premières études sur les facteurs de risque de chute, ont identifié la prise de médicaments comme l’un des facteurs de risque de chute les plus importantes. De nombreuses études ont par la suite précisé le lien entre la prise de médicaments et le risque de chute, lien sur lequel nous allons revenir de manière plus approfondie dans le chapitre 2.
I-3-1-2) Facteurs socio-économiques
Le niveau socio-économique est un facteur prépondérant dans la santé des individus. Les conditions socioéconomiques défavorables peuvent impacter d’autres facteurs intrinsèquement liés aux chutes et ainsi augmenter le risque de chute. En effet, ces conditions socio-économiques qui touchent notamment le statut marital, le revenu, le type de logement,
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l’isolement social, ont été associées aux risques de chutes dans de nombreuses études. Une méta-analyse s’intéressant aux différents facteurs de risque de chute indique que le fait de vivre seul est un facteur aggravant du risque de chuter ; les personnes vivant seules seraient plus à même de subir une chute (Odd ratio [OR]2: 1,33 ; 95% intervalle de confiance (IC) 1,21 - 1,45) (Deandrea et al., 2010). Ces données sont en accord avec d’autres travaux qui ont démontré que vivre avec un(e) conjoint(e) réduit le risque de chute chez les personnes de plus de 80 ans (OR : 0,68 ; 95% IC 0,53 - 0,87) (pour revue voir, Bloch et al., 2010). Il a aussi été démontré que le taux de chute au Royaume-Uni pourrait être de 50% supérieur dans les populations défavorisées comparé aux populations aisées (Gribbin et al. 2009).
I-3-1-3) Conditions, mode et environnement de vie
Comme nous l’avons rappelé au début, l’environnement des personnes constitue une composante indispensable dans la définition des chutes selon Puisieux et ses collaborateurs (2005).
Trois facteurs extrinsèques liés aux conditions de vie sont bien connus pour augmenter le risque de chute : une aide à la marche, des chaussures non adaptées et un environnement inadéquat [(la présence d’escaliers représente 8% des causes des chutes accidentelles), une faible luminosité, un mauvais revêtement du sol (34% des causes), ou encore une collision (piéton, animal de compagnie, objet en mouvement, …)] (Bloch et al., 2013).
Le mode de vie est également un facteur de risque de chute important. Il a été montré qu’une consommation ≥ 14 verres d’alcool par semaine accroît le risque de chute chez des hommes âgés d’au moins 65 ans (Cawthon et al.,2006). En outre, les personnes qui chutent à domicile seraient plus à même de présenter, après la chute, des risques de troubles de la mobilité (Manty et al. 2009). Les conséquences des chutes à domicile seraient plus graves que celles des chutes à l’extérieur du domicile, peut-être à cause du moins bon état de santé de ces personnes. En effet, les personnes âgées qui tombent dehors sont souvent les plus autonomes, alors que les personnes âgées qui chutent à domicile sont généralement en plus mauvaise santé et présentent une autonomie réduite (Kesley et al., 2010).
2L’0dd Ratio (OR) est une mesure statistique qui évalue de façon univariée ou multivariée le risque (ou la chance) qu’un événement survienne en fonction des différentes possibilités pour un critère déterminé. Plus l’OR est élevé plus la probabilité de la survenue de l’événement est élevée. L’OR est accompagné d’un intervalle de confiance.
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I-3-2) Facteurs intrinsèques
Dans cette partie, nous aborderons les facteurs de risque de chute liés à l’individu : les facteurs démographiques, les troubles neuromusculaires, les troubles sensoriels, les troubles de l’équilibre et de la marche, les troubles cognitifs, les troubles psychiques et certaines pathologies.
I-3-2-1) Les facteurs démographiques
L’âge. Les modifications physiologiques liées au vieillissement ou aux pathologies lors
du vieillissement, exposent les séniors à une certaine fragilité qui font d’elles des personnes fréquemment victimes de chute. En effet, plusieurs études épidémiologiques ont montré que la survenue de chute augmentait avec l’âge (OMS, 2007) (voir figure 2). En outre, comme décrit plus haut, les conséquences graves liées aux chutes, sont plus fréquentes avec l’âge ; les chutes sont responsables des accidents de la vie courante chez 40% des 25-29 ans contre 80 et 90% respectivement chez les 65 et 75 ans ou plus (Tinetti et al., 1988 ; Svensson, 1991 ; O’Loughlin et al., 1993 ; Drees, 2009).
Figure 2. Prévalence des chutes au cours des douze derniers mois parmi les 55-85 ans selon le sexe et l’âge en 2010 (Pedrono et al., 2015) ©.
Le nombre de victimes de chutes augmente avec l’âge. Les données proviennent du Baromètre santé en 2010, Inpes.
Le genre. Plusieurs études ont montré que les femmes sont plus à risque de chute que
les hommes (CDC, 2008 ; Nordstrom et al., 2011) (voir Figure 2). Être une femme âgée de 75 ans ou plus, constitue d’ailleurs un facteur de risque de chute (OMS, 2003 ; Commission
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européenne, 1999). Cette augmentation du risque de chute chez les femmes, peut s’expliquer notamment par un nombre plus élevé de femmes que d’hommes dans la population des personnes âgées (Richard et Thélot, 2017).
I-3-2-2) Troubles neuromusculaires
Les facteurs neuromusculaires sont cruciaux dans la préservation de la qualité de vie, de l’équilibre et lors de la prévention de la chute des personnes âgées. En effet, le vieillissement des muscles squelettiques se traduit sur le plan histologique, par une diminution de la densité des fibres musculaires, sur le plan anatomique, par une réduction de la masse musculaire (sarcopénie) et sur le plan fonctionnel, par une diminution de la force musculaire. Ces effets du vieillissement sur les facteurs neuromusculaires augmentent de manière considérable le risque de chute. En effet, le risque accru de chute survenant avec le vieillissement serait en partie lié à une diminution des capacités du membre inférieur à produire une force suffisante au maintien de l’équilibre (Woollacott et al., 1986). Pijnappels et ses collaborateurs (2008) ont montré que lors d’un trébuchement sur des obstacles, la force maximale développée par le membre inférieur était un facteur de prédiction pour l’identification des personnes qui ne pouvaient pas éviter la chute, et ce d’une manière très précise (94% de classification correcte). Par ailleurs, bien que le membre supérieur ne semble, a priori, que peu impliqué dans le maintien de l’équilibre (sauf pour le mouvement de balancier des bras), il reste important dans l’évitement de la chute. La force du membre supérieur et sa vitesse de déploiement sont largement responsables de ce qui est appelé le « réflexe para-chute » (voir Figure 3) qui pourrait faire défaut à certains chuteurs et les empêcher d’éviter ou de limiter l’impact d’une chute (Robinovitch et al., 2003; Sabick et al., 1999). La force des muscles du membre supérieur peut donc avoir une importance capitale dans la prévention de la chute (De Goede et Ashton-Miller 2003).
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Figure 3. Illustration du reflexe para-chute.
La personne déploie ses membres supérieurs pour ralentir sa chute et éviter de se retrouver au sol, ici en s’appuyant sur la chaise.
I-3-2-3) Troubles sensoriels
Les troubles sensoriels impliqués dans une augmentation du risque de chute sont les suivants :
les troubles visuels. Dans une revue récente de la littérature Reed-Jones et ses collaborateurs (2013) ont reprécisé l’impact des troubles visuels sur la marche, l’équilibre et les activités de la vie quotidienne ainsi que la forte association entre ces troubles visuels et une augmentation du risque de chute chez les personnes âgées. Parmi les troubles visuels les plus cités, on retrouve la Dégénérescence Maculaire Lié à l’Age (DMLA) ;
les troubles auditifs. La diminution de l’acuité auditive, fréquente dans la population des personnes âgées peut constituer un facteur de risque de chute (Tinetti et al., 1995);
les troubles de la proprioception. Les polynévrites (inflammation des nerfs au niveau périphérique entrainant des troubles sensitivo-moteurs) de type diabétique, mais aussi nutritionnelle et alcoolique, sont également liées à une augmentation du risque de chute (Koski et al., 1998 ; Van Deursen et Simoneau, 1999 Schwartz et al., 2002). Ces pathologies entraînent en effet une diminution de la sensibilité, qui peut altérer l’équilibre et la marche ;
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les vertiges sont également connus comme facteur de risque de chute. Dans leur revue systématique de la littérature, Deandra et ses collaborateurs (2010) ont trouvé un ORde 1,8 quant à l’association des vertiges au risque de chute chez des personnes âgées de 65 ans ou plus.
I-3-2-4) Troubles de l’équilibre et de la marche
Ces facteurs de risque de chute font partie de ceux que nous avons étudiés dans le cadre de ce travail de thèse. Aussi, dans cette partie nous procéderons dans un premier temps à un rappel théorique sur l’équilibre et la marche, suivi d’une brève présentation des méthodes d’évaluation de ces paramètres. Nous terminerons par le rôle des troubles de la marche et de l’équilibre dans le risque de chute.
Equilibre et marche : rappels théoriques
L’équilibre correspond au maintien du centre de gravité au sol à l’intérieur de la surface d’appui ; on parle d’équilibre statique. Ce maintien est indispensable pour toute action de démarche stabilisée. Les principaux systèmes sensoriels impliqués dans le maintien de l’équilibre sont notamment : le système visuel, la proprioception et le système vestibulaire. La diminution du fonctionnement de ces systèmes avec l’âge impacte directement la qualité de l’équilibre (Sheldon, 1963). Le système musculaire est également important dans le maintien de l’équilibre, notamment à travers la force musculaire, laquelle est également diminuée avec l’âge.
En ce qui concerne la marche, elle peut être définie comme un ensemble de mouvements plus ou moins complexes articulés par les différents segments du corps permettant à un individu de se déplacer. La marche est généralement considérée comme un processus automatique mais, nous le verrons plus loin (voir page 35), qu’un contrôle cognitif dans certaines situations complexes (ex, décider d’emprunter une route inconnue, éviter des obstacles au sol, descendre un escalier en portant un objet encombrant) est nécessaire. La marche est décomposée en cycles unitaires débutant par la pose d’un talon au sol (phase d’appui) et prenant fin lors de la nouvelle pose au sol de ce même talon (voir figure 4). Les cycles de marche permettent d’analyser plusieurs paramètres de marche notamment la vitesse de marche, la longueur des pas, la durée des pas, la variabilité du pas. La marche est contrôlée par les systèmes suivants : les voies pyramidales et extrapyramidales qui assurent le contrôle musculaire, les systèmes sensoriels, notamment visuel et vestibulaire, nécessaires au maintien de l’équilibre, le cervelet qui est impliqué dans la programmation et l’initiation des mouvements ainsi que dans leur coordination.
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Figure 4. Cycle de la marche (Viel, 2000)
Exemple d’un cycle droit : ce cycle commence par une phase de double appui (ou appui bipodal), puis le pied gauche se lève et avance lors de la phase d'appui unipodal droite. Lorsque le pied gauche se pose, il y a une deuxième phase d'appui bipodal. Enfin le pied droit décolle du sol et
avance au cours de la phase d'oscillation droite (Viel, 2000).
Évaluation de l’équilibre et de la marche
L’évaluation de l’équilibre peut être réalisée par différents tests. L’épreuve standard
est le test d’appui unipodal (voir figure 5) qui consiste à tenir en appui équilibré sur un pied ; la durée de cet exercice est utilisée pour estimer les performances d’équilibre. Tinetti et ses collaborateurs (1998) ont développé un test plus complet comprenant 13 sous-tests fonctionnels (dont l’appui unipodal, un test de perturbation de l’équilibre en position debout, équilibre en position assise, …). On utilise également le test de lever de chaise (il est demandé au sujet de se lever d’une chaise, en position assise, sans prendre appui avec les bras), le test du tandem (il est demandé au sujet de rester debout, un pied devant l’autre, talon contre orteils ; la durée de maintien de cette position est mesurée) (voir figure 5) et des plateformes de force, qui permettent de mesurer les forces de réaction au sol selon les trois dimensions de l'espace, notamment pour étudier l’équilibre statique lorsque les personnes sont en position debout.
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Figure 5. Illustration de quelques tests d’évaluation de l’équilibre ; le test d’appui unipodal (A), le test du tandem (B) et le test de lever de chaise (C). (Nantes-mpr.com©)
Dans le test d’appui unipodal, il est demandé au sujet de tenir en appui équilibré sur un pied, Dans le test du tandem, le sujet tient debout, les deux pieds en tandem et dans le test de lever de
chaise, le sujet doit se lever d’une chaise sans prendre appui avec ses bras.
En ce qui concerne l’évaluation de la marche, dans le cadre de la pratique clinique, on
utilise classiquement les tests suivants : le test chronométré de marche sur 6 mètres ;
le test du Timed-Up and Go (TUG) (Podsiadlo et Richardson, 1991) simple et rapide à effectuer, il consiste à mesurer le temps nécessaire pour se lever d'une chaise, marcher trois mètres, tourner de 180°, revenir à la chaise et s'asseoir (voir méthodologie pour description détaillée). La Haute Autorité de Santé (HAS), en novembre 2005, sous forme de recommandations pour la pratique clinique en vue de la prévention des chutes accidentelles chez les personnes âgées, préconise la réalisation du TUG pour évaluer la marche ;
le test de Tinetti (1998), dans sa partie équilibre dynamique, qui passe en revue les paramètres principaux (9 sous-tests fonctionnels) tels que l’initiation à la marche, la longueur et la hauteur du pas, la symétrie, etc.
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Dans le cadre des protocoles de recherche, la marche peut être également évaluée par des systèmes de détection optique dans le but d’évaluer des paramètres suivants : la vitesse de marche, la longueur et la variabilité des pas etc. Une analyse cinématique de la marche, qui permet d’étudier les angles articulaires au cours du cycle de marche, peut aussi être effectuée comme avec le système optoélectronique de capture de mouvement VICON dont le coût est toutefois non négligeable.
Troubles de l’équilibre et de la marche et risque de chute
Les systèmes sensoriels et moteurs indispensables pour le maintien de l’équilibre et de la marche sont souvent impactés par les modifications physiologiques liées à l’âge. Cette situation entraîne une augmentation des troubles de la marche et de l’équilibre. En France, les résultats de la cohorte Safes montrent que plus de 80% des personnes âgées de 75 ans ou plus vivant en institution ou à domicile présentent des troubles de la marche tandis que plus de la moitié présentent des troubles de l’équilibre (Dramé et al 2012). Selon les données du National
Health Interview Survey (NHIS, 2002) aux Etats Unis, un tiers des personnes âgées de 65 à 74 ans et deux tiers de celles de plus de 85 ans, rapportent des difficultés pour marcher sur une distance de 400 mètres. Dans une autre étude américaine, près de 35% des personnes âgées de 70 ans ou plus, vivant à domicile, présentaient des troubles de la marche, la prévalence allant de 24% chez les 70-74 ans à 46% chez les 85 ans ou plus (Verghese et al., 2006). Par ailleurs, il a été suggéré que les effets de l’âge sur l’équilibre et la marche peuvent également survenir dès l’âge de 55 ans notamment par une diminution de la vitesse de marche et des performances aux tests d’équilibre (McGibbon et Krebs 2001).
Dans l’une des premières études sur les facteurs de risque de chute, Tinetti et ses collaborateurs (1988) ont montré que les sujets âgés de 75 ans ou plus et victimes de troubles de l’équilibre et de la marche présentent environ 2 fois plus de risque de chute que ceux qui ne sont pas victimes de ces troubles. Dans la méta-analyse de Muir et de ses collaborateurs (2010) réalisée chez des sujets vivant à domicile et âgés de 60 ans ou plus, les troubles de l’équilibre et de la marche, évalués notamment par les tests de l’appui unipodal, le Timed Up and Go (TUG) et la marche en tandem, ont été associés à un risque élevé de chute avec un OR de 1,98 (IC 95 % [1,60-2,46]). Beauchet et ses collaborateurs (2013) ont également trouvé dans leur revue systématique de la littérature, une forte association entre les performances aux tests du TUG et le risque de chute (OR le plus élevé = 42,3). Toutefois, dans cette revue, une seule étude prospective a établi une association entre le TUG et le risque de chute.
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Par ailleurs, les troubles de l’équilibre et de la marche dans certaines pathologies peuvent également augmenter le risque de chute. Il est largement montré dans la littérature que les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson entraîneraient une diminution significative des capacités motrices des patients dont des troubles de l’équilibre et de la marche (pour revue, voir Opara et al., 2017). Ces troubles sont également récurrents dans les pathologies caractérisées par une démence notamment celle de la maladie d’Alzheimer (pour revue voir Beauchet et al., 2016).
Ces différentes pathologies du vieillissement sont par ailleurs considérées comme des facteurs de risque de chute (Opara et al., 2005 ; pour revue voir Zhang et al., 2019). Comme précisé dans les données épidémiologiques, la fréquence de chutes est plus élevée chez les personnes âgées victimes de ces pathologies que chez celles qui n’en sont pas victimes. En ce qui concerne la maladie de Parkinson, plusieurs facteurs expliquent cette augmentation du risque de chute : une diminution des réflexes posturaux, un mauvais contrôle des mouvements volontaires, la dyskinésie, les troubles de la marche, une rigidité et une faiblesse musculaire des membres inférieurs, et les effets secondaires de consommation de certains médicaments (dont l’hypotension orthostatique), (Bloem, 1992). Quant aux patients déments, il est notamment démontré que tous les types de démence dont la maladie d’Alzheimer augmentent significativement le risque de chute (Nakamura et al., 1996). Les chutes seraient en outre plus graves chez les sujets déments que chez sujets n’ayant pas de troubles cognitifs (Buchner et Larson, 1987 ; Nevitt et al., 1989 ; Shaw et Kenny, 1998).
I-3-2-5) Troubles cognitifs
L’incidence annuelle de chute chez les personnes âgées présentant des troubles cognitifs (40 à 60 %) est pratiquement le double de celle retrouvée chez les personnes âgées sans troubles cognitifs (Prudham et Evans, 1981 ; Buchner et Larson,1987 ; Morris et al., 1987 ; Tinetti et al., 1988 ; Tinetti al., 1995 ; Shaw et Kenny, 1998). Cette augmentation du risque de chute en présence de troubles cognitifs sera détaillée de manière plus approfondie dans le prochain sous-chapitre.
I-3-2-6) Pathologies
Les pathologies cardiaques et les pathologies du système nerveux central (SNC) sont les plus fréquemment associées à un risque de chute.
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Les pathologies cardiaques
Les pathologies suivantes sont concernées :
hypertension artérielle. Dans une étude prospective sur 12 mois, menée auprès de 294 séniors d’un âge moyen de 72 ans, vivant à domicile et autonomes, le risque de chute est doublé chez les individus hypertendus (OR=2,32 ; IC 95 % [1,28-4,14]) (Srikanth et al., 2009) ;
les troubles du rythme, les embolies, les pathologies valvulaires, la nycturie de la décompensation cardiaque, l’hypersensibilité du sinus carotidien ou encore l’hypotension orthostatique (touchant 1/3 des sujets de plus de 65 ans et jusqu’à 70% des personnes âgées institutionnalisées [Lipsitz, 1989]) ont été associée à une augmentation du risque de chute (Kario et al., 2001).
Les pathologies du système nerveux central
La maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer sont des pathologies associées au risque de chute comme évoqué ci-dessus. Par ailleurs, selon la revue de Bloch et de ses collaborateurs (2013), les troubles psychiques font partie des facteurs de risque de chute les plus importants (OR=3.86, IC 95% : 3.42-4.37). Les facteurs psychologiques à l’origine de chutes sont essentiellement :
une mauvaise auto-perception de l’état de santé qui entraîne une absence de conscience quant aux performances de marche et de l’équilibre ce qui augmenterait le risque de chute (pour revue