Examens complémentaires :

4.1) Imagerie :

Parmi les examens complémentaires, l’imagerie des tumeurs des glandes salivaires a une place importante, dominée par l’IRM. Les radiographies sans préparation et la sialographie n’ont plus aucune place parmi ces investigations. La scintigraphie n’est plus utilisée [35].

4.1.1) Imagerie de la région parotidienne : a) Echographie :

Longtemps considérée comme un examen clé de l'exploration des tumeurs des glandes salivaires, l’échographie est maintenant considérée d’un intérêt limité [30].

L’échographie permet une excellente évaluation des GSP qui sont parfaitement accessibles.

La sensibilité de cet examen dans la détection des tumeurs du lobe superficiel de la parotide est proche de 100%, tout en différenciant ces lésions des lésions extra-glandulaires superficielles [31].

Elle ne permet par contre pas de discerner la partie antérieure du lobe profond ainsi qu'un éventuel prolongement parapharyngé en raison de l'ombre acoustique créée par la branche montante de la mandibule. L’échographie permet d’orienter vers la malignité dans 80% des cas [36].

Pour Burke [37], c’est le caractère mal défini, hypoéchogène et hétérogène de la masse, avec un renforcement postérieur, qui suggèrent la malignité.

L’échographie peut guider les cytoponction à l’aiguille fine des tumeurs de petite taille et des lésions infra-centimétriques [38].

Le bilan ganglionnaire en échographie est limité par l’absence de visualisation des ganglions rétropharyngés. Il s’agit d’un outil peu fiable pour différencier les tumeurs solides des tumeurs kystiques. En effet, les tumeurs kystiques les tumeurs kystiques sont souvent remaniées par l’infection et le saignement avec comme conséquence la visualisation d’une tumeur échogène sans renforcement postérieur [39].

Au doppler couleur, les tumeurs malignes apparaissent plus vascularisées que les tumeurs bénignes [36].

b) Imagerie par résonance magnétique (IRM) cervico-faciale : Non irradiante, non invasive, de résolution supérieure à celle de la scanographie, Réalisé en première intention, l’IRM est l’examen le plus performant pour l’exploration des tumeurs des glandes salivaires et en particulier pour les tumeurs parotidiennes, procurant une excellente résolution anatomique, une excellente discrimination tissulaire avec des reconstructions dans tous les plans et dépend peut de l’expérience de l’opérateur [40].

 Caractéristiques de la lésion à l’IRM : [41-44]

Technique:

L’IRM doit toujours être effectuée avant la cytoponction en raison du risque de saignement induit par cette dernière : après une cytoponction hémorragique la présence de sang dans la lésion interfère avec le signal spontané de la lésion en T1 (hypersignal spontané T1) et T2, modifie les valeurs de coefficient de diffusion mesurées dans les zones hémorragiques, et rend difficile l’évaluation des prises de contraste après injection de gadolinium.

L’IRM doit comporter:

 Une séquence en T1.

 Une séquence en T2 sans saturation du signal de la graisse.  Une séquence de diffusion.

 Une séquence de perfusion.

 Des séquences en T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium.

Réalisée idéalement avec une antenne superficielle pour améliorer la résolution spatiale, les études axiales T1 et T2 (toujours avoir un T2 sans Fat Sat si on veut caractériser une masse salivaire) et coronales T1 et T2 Fat Sat avant injection permettent une meilleure résolution en contraste tissulaire que la TDM pour un bilan d’extension d’une masse. Les séquences de diffusion appliquées depuis quelques années ont été proposées pour améliorer la distinction entre lésion bénigne et lésion maligne, Le rapport entre le coefficient apparent de diffusion (rCDA) du tissu parotidien pathologique (CDA TP) et celui du tissu sain (CDA TS) (parotide controlatérale) est calculé. L’augmentation de la

cellularité des tumeurs malignes s’accompagnant d’une baisse du coefficient de diffusion apparent (rCDA). La mesure de l’rCDA n’étant pas toujours reproductible, la mesure du rapport des valeurs rCDA (tumeur/parotide normale) est préconisée.

La ROI (régions d'intérêts) doit être placée dans une zone tissulaire uniquement, dont il faudra vérifier le rehaussement sur la séquence en pondérée en T1 après contraste et saturation de la graisse (Fat Sat), hors zone hémorragique (absence d’hypersignal spontané en T1).

Dans la pathologie tumorale, plus le rapport CDA TP/CDA TS augment, moins le la lésion a de risque d’être maligne :

Un rCDA inférieur à 1 est en faveur d’une tumeur maligne, à l’inverse un rCDA supérieur à 1,3 est en faveur d’un adénome pléomorphe. Lorsque le rCDA se situe entre 1 et 1,3, il peut s’agir soit d’un adénome pléomorphe cellulaire soit d’une tumeur de malignité intermédiaire. Enfin, lorsque le rCDA est voisin de 0,5 il faut suspecter un lymphome. L’exception vient de la tumeur de Whartin dont le rCDA se situe autour de 1, pouvant évoquer une lésion maligne toutefois les critères morphologiques et perfusionnels peuvent redresser le diagnostic.

La séquence de perfusion est une séquence dynamique qui mesure, pixel par pixel, l’intensité de signal dans le temps, suite à une injection de gadolinium. La courbe de perfusion qui en découle est un des éléments importants dans la caractérisation des lésions, Elle permet de calculer le temps de pic (Tpeak) et le lavage ou washout ratio (WR) qui sont corrélés respectivement au compte de micro-vaisseaux et à la cellularité du stroma : un adénome pléomorphe (quelle que soit sa cellularité) présente une prise de contraste importante avec un plateau ascendant (fig16), alors qu’une tumeur de Warthin présente une prise de

contraste intense et rapide avec un lavage (wash-out) intense, supérieur à 30 % (fig. 17). Les tumeurs malignes ont une prise de contraste intense avec un plateau horizontal ou descendant mais un wash-out inférieur à 30 %, les lésions kystiques ne présentent pas de rehaussement (fig. 14).

Figure 14 : Classification des courbes de perfusion pour chaque tumeur (d’après Yabuuchi and al [45]).

Rehaussement des lésions parotidiennes : évolution du signal de la lésion après injection de PDC en répétant les séquences en T1 toutes les 4 à 5s pendant 4 à 5 min.

• type A (adénome pléomorphe), Tpeak > 120 secondes et WR = 0 • type B (tumeur de Warthin), Tpeak < 120 secondes et WR > 30 % • type C (tumeur maligne), Tpeak < 120 secondes et WR < 30 % • type D (kyste), absence de rehaussement.

Des séquences axiale et coronale en pondération T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium : permettent de bien délimiter la tumeur et de séparer les portions liquidiennes (kystiques ou nécrotiques) des portions tissulaires. Elle aide aussi à visualiser une extension péri-nerveuse en amont du trajet glandulaire du nerf facial voire au niveau du foramen stylomastoïdien ou plus haut au niveau de sa troisième portion

Le caractère homogène ou non de la lésion en séquences T1 et T2 ainsi qu’après injection de gadolinium ne semble pas avoir de valeur prédictive de malignité ou de bénignité. La taille tumorale, sa prise de contraste et sa topographie sont des critères non discriminants. Plusieurs caractéristiques IRM sont néanmoins évocatrices de malignité : l’infiltration des espaces périglandulaires, notamment du tissu musculaire, vasculaire ou graisseux, l’association d’adénopathies nécrotiques, de même la présence d’une capsule glandulaire mal limitée et irrégulière, et l’hyposignal T2.

En effet la spécificité de l’IRM pour les tumeurs malignes atteint 96 % et la pertinence est de 93 %.

La corrélation entre résultats de l’imagerie et diagnostic histologique a révélé la supériorité de l’IRM par rapport au scanner et à l’échographie, en termes de sensibilité, spécificité et efficacité diagnostique.

La grille de lecture de l’IRM doit se faire conformément au schéma décisionnel proposé (fig. 15). Le diagnostic proposé par le radiologue doit être en accord avec les caractéristiques des lésions telles qu’elles sont établies dans le tableau 1.

Figure 15: Schéma décisionnel devant une tumeur parotidienne, non kystique

sans adénopathie. [42]

* Ce schéma décisionnel exclut les tumeurs purement kystiques ou sans composante tissulaire facilement identifiable.

Figure 16 : Adénome pléomorphe.

Formation tissulaire de la portion superficielle de la parotide gauche mesurant 35 mm [42]

a : coupe axiale T2 : lésion en hypersignal franc

b : coupe axiale T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse : prise de contraste intense ;

c : cartographie de coefficient de diffusion apparent: rCDA = 1,7

Figure 17 : Tumeur de Warthin.

Lésion tissulaire centimétrique de la portion superficielle de la parotide droite [42] :

a : coupe axiale T1 : lésion en hypersignal b : coupe axiale T2 : lésion en hyposignal;

c : cartographie de coefficient de diffusion apparent: rCDA = 0,8

d : courbe de perfusion montrant une prise de contraste rapide et intense avec wash-out supérieur à 30 %.

 Nerf facial:

La possibilité de sa visualisation reste controversée. Les séquences spin écho en contraste T1 montre que la parotide riche en composants graisseux a un signal plus élevé que les structures musculo-aponévrotiques environnantes et que le trajet du nerf facial est parfois visible en hyposignal relatif dans la parotide [46]. Sa visualisation nécessite son étude attentive depuis sa sortie du foramen stylo-mastoïdien jusqu'à son trajet intra parotidien. Pour Bradley et coll [47] l'injection de gadolinium peut être une aide précieuse dans le repérage du nerf facial qui est moins rehaussé que le parenchyme glandulaire.

 Diagnostic de localisation tumorale au niveau de la parotide : L'emplacement d'une tumeur de la parotide affecte le choix de la chirurgie, par le risque d'endommager le nerf facial pendant la chirurgie. Ainsi, la différenciation entre les tumeurs parotidiennes des lobes superficiels et profonds est importante pour une planification chirurgicale appropriée.

Plusieurs auteurs ont tenté de préciser la localisation tumorale, au lobe superficiel ou au lobe profond, grâce à cet examen IMAIZUMI et KURIBAYASHI [48] proposent pour cela de considérer d'autres critères que le repérage direct du nerf facial qui semble aléatoire surtout en cas de processus expansif tumoral.

Deux critères ont ainsi été proposés:

 Le premier utilise comme repère la veine rétro mandibulaire lorsque celle-ci est repérable. Les tumeurs situées latéralement à la marge latérale de la veine rétro mandibulaire ont été diagnostiquées localisées dans le lobe superficiel, tandis que les autres ont été considérées comme situées dans le lobe profond, comme l'indiquent DIVI et al [49] (fig 18).

 Le second, consiste à utilisation du canal parotidien pour déterminer l'emplacement de la tumeur. Les tumeurs situées latéralement au conduit parotidien ont été diagnostiquées comme étant dans le lobe superficiel, alors que celles qui semblaient profondes (médianes) par rapport au conduit étaient considérées comme situées dans le lobe profond, comme l'indiquent SMITH et al [50] et KURABAYASHI et al [51] (fig 19). Ce critère n'a été appliqué qu'aux cas où la tumeur et le conduit ont été mis en évidence sur la même image axiale, c'est-à-dire lorsque le canal n'a pas été démontré sur aucune image, ou lorsqu'il a été démontré sur l'image où la tumeur n'était pas représentée, l'emplacement de la tumeur n'a pas été évalué.

 L'utilisation d'une méthode de diagnostic qui combine le critère du canal parotidien avec le critère de la veine rétro mandibulaire pourrait améliorer la précision diagnostique de l'emplacement de la tumeur parotidienne comparée à celle obtenue en utilisant ce dernier critère seul. Ainsi IMAIZUMI et KURIBAYASHI ont défini la méthode de diagnostic suivante : le critère du canal parotidien est d'abord appliqué, et pour les cas où il ne peut pas être appliqué, le critère de la veine retro mandibulaire est utilisé. La précision de cette méthode était de 88%, ce qui était supérieur à celui obtenu en utilisant le critère de la veine rétro mandibulaire seule (81%).

Figure 18. Le critère de la veine retro mandibulaire dans la différenciation entre la

tumeur parotide de lobe superficielle et profonde [48].

A, B. Adénome pléomorphe de la glande parotide droite. C, D. Adénome pléomorphe de la glande

parotide gauche. (A, C: image pondérée en T1; B, D: image pondérée en T2 avec fat saturation) La tumeur (T) localisée latéralement à la marge latérale de la veine rétro mandibulaire (flèche) est diagnostiquée comme étant dans le lobe superficiel (A, B) et celle située en dedans du bord latéral de la veine (flèche) est diagnostiquée comme étant dans le lobe profond (C, D).

Figure 19. Le critère du canal parotidien pour différencier la tumeur parotidienne du

lobe superficiel et profond [48].

A, B. Lymphome malin de la glande parotide gauche. C, D. tumeur de Warthin de la parotide gauche. (A, C: image pondérée en T1 ; B, D: image pondérée en T2 avec fat saturation) La tumeur (T) située latéralement au canal parotidien (flèches) est diagnostiquée comme étant dans le lobe superficiel (A, B), Et celle située en profondeur (médiale) au conduit (flèche) est diagnostiquée comme étant dans le lobe profond (C, D). Dans les deux cas, le canal parotidien est représenté par une structure curvilinéaire avec une hypo-intensité sur les images pondérées en T1 (A, C) et hyper-intensité sur des images pondérées en T2 avec fat saturation (B, D).

 Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel avec les lésions extrinsèques de la parotide est aussi aisé qu'en TDM et se fait sur les mêmes arguments, en particulier le déplacement de la graisse de l'espace para pharyngé.

 Intérêt dans la surveillance:

L'IRM est le meilleur examen, avec l'échographie, pour rechercher les récidives tumorales sur des patients opérés ou après radiothérapie [46]. D'une manière générale, les lésions séquellaires, fibreuses, restent en hypo signal aussi bien en T1 qu'en T2 et ne se modifient pas après injection de gadolinium, les lésions inflammatoires sont en hyper signal alors qu’une une récidive tumorale, qui parait en hypo signal en T2, prend le contraste [52].

 Inconvénients :

L’inconvénient de cet examen est sa susceptibilité aux artéfacts de mouvement et sa faible délimitation de l'os cortical. En effet, lorsqu’il s'agit d'une érosion osseuse comme dans le cas de tumeurs malignes des GSA palatines, la TDM est nécessaire [30], contrairement aux localisations jugales ou molaires, qui sont à peu près constamment des adénomes pléomorphes, où l'IRM est le seul examen à envisager [53]

Elle n’est en revanche pas tolérée par tous les patients notamment claustrophobes, et sa durée d’acquisition reste importante [44]

c) Tomodensitométrie (TDM) :

Elle permet de réaliser un diagnostic topographique en localisant la tumeur avec précision. Cet examen a perdu une part importante de son intérêt avec l'apparition de l'IRM. Néanmoins, la TDM reste d’une grande utilité dans l’appréciation de la destruction osseuse dans les cas de tumeurs malignes [30].

Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse en graisse. La parotide a une densité plus faible que la GSM. Le contraste spontané entre la parotide, les éléments musculaires de voisinage (plus denses) et la graisse parapharyngée (moins dense) est excellent, ce d’autant que le sujet est obèse ou alcoolique. Ce contraste est moins favorable chez le sujet jeune (avant 20 ans) ou dénutri. La visualisation des glandes sublinguales est inconstante en TDM.

La densité de la parotide et de la GSM est très voisine de celle des muscles. L’examen comporte des coupes axiales de 2 à 3 mm d’épaisseur, jointives, centrées sur la parotide, avant, puis après injection de PDC. Pour les GSM, la réalisation de coupes coronales reconstruites peut être informative. Après injection, les vaisseaux intra-glandulaires sont visibles, l’ensemble des glandes salivaires prend progressivement le contraste, diminuant la différenciation de la glande salivaire avec les muscles adjacents. L’analyse des coupes en fenêtres osseuses est utile pour détecter les calculs salivaires, les phlébolithes au sein d’hémangiomes, et apprécier les destructions osseuses compliquant certaines tumeurs malignes ou une pathologie infectieuse agressive. L’extension d’une tumeur aux espaces profonds de la face, graisseux, est aussi relativement bien mise en évidence [54].

La TDM complète l’exploration du lobe profond de la parotide, et précise la topographie des lésions et leur extension locorégionale. Elle atteste de l’agressivité de certaines tumeurs malignes et l’envahissement des tissus de voisinage notamment les structures osseuses (base du crâne, branche montante de la mandibule) [31]. Toutefois, il n’existe pas de critère tomodensitométrique spécifique de la nature de la tumeur parotidienne. Selon Akkari [55], l’aspect hétérogène de la masse, ses limites irrégulières, le rehaussement massif à l’injection du produit de contraste et la présence d’adénopathies satellites étaient en faveur de la nature maligne.

d) Autres techniques radiologiques :

Tomographie par émission de positrons : TEP-FDG

CHARABI et coll [56] ont pensé utiliser le TEP et le SPECT pour tenter de distinguer :

 En préopératoire : les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.  En postopératoire : les résidus tumoraux des tissus cicatriciels. Ces

nouvelles techniques radiologiques renseignant sur le métabolisme tumoral et sa néo-vascularisation [57].

La TEP utilisant le fluoro-désoxyglucose (FDG) est un examen fonctionnel visualisant les zones corporelles d'hyperactivité métabolique. Le principe de l’utilisation du FDG, analogue radioactif du glucose, est basé sur sa répartition dans l'organisme qui va refléter le métabolisme cellulaire de ce dernier et de ce fait, les zones d'hyperactivité sont détectées par TEP. Les cellules cancéreuses ayant une hyperactivité métabolique, le TEP-FDG va permettre de détecter la localisation des différents sites tumoraux (primitifs et secondaires). En revanche,

dans le cadre des tumeurs des glandes salivaires, plusieurs travaux ont conclu au manque d'intérêt de cette technique car elle ne permet pas de différencier avec fiabilité les tumeurs bénignes des tumeurs malignes [30].

4.1.2) Imagerie de la FIT:

La FIT est une région carrefour située sous l’étage moyen de la base du crâne, derrière le massif facial. L'échographie est inefficace, L’imagerie moderne a transformé le diagnostic des lésions qui prennent naissance ou qui s’étendent au niveau de cette région anatomique, elle permet par la complémentarité de la TDM et de l’IRM de faire un bilan d’extension très précis et souvent d’orienter le diagnostic histologique. Les différences de contraste permettent facilement d’individualiser différentes régions et d’en étudier le contenu [19]. (fig.20)

Figure 20: IRM, Séquence T1, coupe axiale passant par la FIT.

1- Muscle ptérygoïdien latéral; 2- Muscle temporal;

Les tumeurs parotidiennes peuvent s’étendre en profondeur vers l’espace para-amygdalienne et le voile, et cette extension est bien connue pour les adénomes pléomorphes [58]. L’atteinte de la FIT est exceptionnelle, l’aponévrose inter-ptérygoïdienne et le muscle ptérygoïdien médial constituant une barrière à leur extension. Une rupture de cette barrière, liée à une chirurgie antérieure, peut expliquer une dissémination tumorale dans un espace normalement épargné. Il peut exister une extension des tumeurs parotidiennes à la FIT le long des gaines vasculo-nerveuses par le tunnel stylo-mandibulaire (boutonnière rétro condylienne de Juvara) où le nerf auriculo-temporal et les vaisseaux maxillaires internes constituent les axes de diffusion des tumeurs malignes [59]. (fig.21)

Figure 21 : Carcinome adénoïde kystique de la glande parotide droite

Les tumeurs des glandes salivaires développées au niveau de la FIT est exceptionnelles. (fig.22)

Figure 22. Coupe scannographique axiale avec injection montrant une masse

4.2) Cytoponction à l’aiguille fine (CAF) : [7, 62-64]

La CAF s’intègre dans le bilan initial des tumeurs des glandes salivaires en association avec les aspects cliniques et radiologiques dominés par l’échographie et l’IRM ; elle permet d’obtenir une orientation diagnostique rapide et fiable, avec une très bonne efficacité. Elle permet au chirurgien de définir la stratégie chirurgicale et d’informer le patient des modalités du traitement.

C’est un geste simple, facile à mettre en œuvre, de faible coût, pratiquement indolore compte tenu des aiguilles utilisées, de très fin calibre mesurant 0,4mm de diamètre. L’échantillon cellulaire est recueilli par la technique dite de «capillarité».

Le guidage échographique prend alors toute sa place, y compris dans les lésions aisément palpables, permettant de prélever sélectivement la ou les zones tissulaires, plus informatives sur le plan cytologique (fig.23). Enfin, l’étude Doppler de la vascularisation intranodulaire permet d’éviter, lors du prélèvement, les zones les plus richement vascularisées et réduit le risque de complications hémorragiques.

Les complications sont dans l’ensemble rares. La plus fréquemment rencontrée est le saignement intratumoral responsable d’une augmentation de volume de la masse et de phénomènes douloureux.

Classiquement, un prélèvement cytologique est dit significatif s’il comporte au moins six groupes d’une dizaine de cellules. Il faut néanmoins que la population cellulaire prélevée soit représentative de la tumeur dès lors que l’existence de celle-ci a été démontrée par l’imagerie.

Lorsque la cytoponction est utilisée dans le but de différencier la nature bénigne ou maligne d’une tumeur, les résultats sont proches de ceux de l’IRM. Ainsi, la sensibilité et la spécificité comparative de l’IRM et de la cytoponction dans cette optique est respectivement de 87%, 94% pour l’IRM et de 81%, 95% pour la cytoponction. Lorsque les deux techniques sont associées, la sensibilité