Etude clinique: [32-34]

Les présentations cliniques sont variées en fonction du type de tumeur et de sa localisation glandulaire.

3.1) Circonstances de découverts :

- Au niveau parotidien : la découverte est le plus souvent fortuite. La tumeur peut se développer au sein du parenchyme ou dans l’un des prolongements de la glande posant alors des problèmes cliniques spécifiques.

Classiquement, la tumeur se présente sous forme d’une masse située en avant et au-dessous du lobule de l’oreille et pouvant combler le sillon rétro-mandibulaire. Lorsque la tumeur se développe dans la partie profonde de la glande, elle peut apparaître sous forme d’un bombement refoulant l’amygdale en dedans. Lorsque la tumeur se développe dans un prolongement superficiel, la tumeur peut apparaître sous forme d’une masse isolée de la région mastoïdienne, de la région submandibulaire postérieure ou cervicale haute, de la partie médiane de la joue

- Au niveau de la FIT : en raison de son emplacement anatomique, les patients atteints de tumeurs de cette région restent silencieuses pendant une longue période, les symptômes sont peu nombreux et insidieux et souvent référés à d'autres régions. En effet ils peuvent présenter en fonction des structures affectées : les effets de masse, le dysfonctionnement du tube d'Eustache, le trismus et les neuropathies trigéminées

La FIT et inaccessible cliniquement. Par conséquent, l'imagerie est la pierre angulaire de l'évaluation clinique.

- L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes et d’antécédents orientant vers une étiologie tumorale, rapportant les signes fonctionnels et généraux, et faisant préciser l’évolutivité de la pathologie.

3.2) Examen maxillo-faciale:

L'examen clinique maxillo-faciale rigoureux et systématique est une étape indispensable de la démarche diagnostique devant une pathologie de la sphère orofaciale. Divisé en deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre endobuccal

 Examen exobuccal :

L’observation de certains signes est parfois évidente (tuméfaction, asymétrie faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi méthodiquement, en sachant que la sphère cervico-faciale s’apprécie étage par étage et selon trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Ainsi, sont analysés successivement :

- les structures sous-jacentes, qu’elles soient musculaires, osseuses, ou muqueuses.

- L'analyse esthétique de la face examinera la symétrie du visage et l’équilibre des tiers supérieur, moyen et inférieur dans les plans frontaux et sagittaux. Le parallélisme des lignes bipupillaire et bicommissurale dans le plan frontal sera vérifié et la projection relative des différents étages du massif facial dans le plan sagittal sera appréciée. Enfin, la forme générale et la symétrie des éléments du visage en reliefs (nez, oreilles, lèvres, pommettes, menton) seront estimées.

- Motricité faciale : l'examen vise à dépister une parésie ou une paralysie faciale.

La palpation, bilatéral comparative :

- La palpation des reliefs du squelette facial recherche un point douloureux exquis, une mobilité anormale et/ou une déformation faisant évoquer une lésion osseuse (fracture, tumeur osseuse, ostéite. - La palpation des articulations temporo-mandibulaires recherchera la

mobilité des condyles (symétrie), des claquements, ressauts ou craquements lors des mouvements mandibulaires, faisant évoquer un syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM). - La palpation musculaire : permet d’évaluer la tonicité, le volume et les

modifications liées aux mouvements : palpation des masséters, du temporal, des ptérygoidiens : palpation bilatérale du ptérygoïdien interne au niveau de son insertion basse sous angulo-mandibulaire (serrer les dents), et de la ptérygoïdien externe au niveau de la zone molaire supérieure.

- L'examen de la sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs des nerfs V1, V2 et V3, sans oublier la zone de Ramsay Hunt innervée par le nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) et les régions angulo-mandibulaire et cervicale innervées par le plexus cervical superficiel.

- La palpation d'une tuméfaction faciale doit apprécier ses limites, son caractère douloureux, sa fluctuance et sa mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds, la présence d’un thrill palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation)

- Une tumeur parotidienne apparait le plus souvent, sous forme d'une tuméfaction du lobe superficiel de la parotide, de forme arrondie ou bosselée, de taille modérée (1 à 3 cm), de consistance ferme ou élastique, non douloureuse, mobile par rapport aux plans superficiels et profonds.

 La tumeur bénigne évolue progressivement sur plusieurs années, la tuméfaction atteignant parfois un volume considérable, sans perte des caractères de bénignité

 En cas de tumeur maligne : l'évolution peut, dans 50 % des cas, être d'allure bénigne (stade de bénignité apparente ou de malignité «enclose») ou être d'allure rapide (stade de malignité «extériorisée»), accompagnée des signes de gravité : douleurs, paralysie faciale, trismus, adénopathie satellite.

 La présence ou l’absence de signes d’accompagnement orientant vers une malignité doivent être précisées: une tumeur maligne parotidienne est suspectée devant la découverte des éléments suivants :

 la présence d’une paralysie faciale périphérique  la présence d’une tumeur douloureuse,

 l’adhérence à la peau et/ou aux plans profonds limitant la mobilité

 la croissance très rapide,

 la présence d’adénopathies cervicales suspectes (dures)

- L’examen minutieux des autres glandes homolatérales et controlatérales du collier salivaire est nécessaire.

 Examen endobuccal :

 Fonction manducatoire : On notera l'amplitude de l'ouverture buccale maximale ainsi que le chemin d'ouverture, normalement rectiligne. L'amplitude des mouvements de diduction (ou latéralité) et de propulsion sera également mesurée.

 L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par l’inspection. Ce premier temps donne une vision partielle de la cavité orale, principalement du palais, de la face interne des joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales dentaires. L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue, ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx (pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx).

 L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face latérale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux et antérieurs. Il est souvent nécessaire afin de déplisser la face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume lingual afin d’apercevoirl’oropharynx

 La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de l’index protégé par un gant, ou avec plusieurs doigts. Il est prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une cale. Le praticien analyse successivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la vue : planchers, face ventrale de la langue, base de langue. Il peut, par l’autre main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence de douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle présence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de l’infiltration), d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans le territoire lingual.

 L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « toucher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une masse d’origine parotidienne, qui refoule la loge amygdalienne lorsqu'elle est hypertrophié (fig.13).

Figure 13 : Toucher pharyngien et coupe axiale [30]

1, conduit parotidien. 2, tronc du nerf facial. 3, lobe profond parotidien

 Un examen de la glande sublinguale s’impose, ainsi qu’un examen de la GSM, ce dernier se fait par un palper bidigital (endo- et exobuccal) qui permet de bien localiser une masse dans la loge submandibulaire et d'en définir les contours et les limites. Il met en évidence le plus souvent une masse, ferme, en dedans de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule, avec un signe du sillon positif (masse est séparée de la mandibule par un sillon plus ou moins marqué)

 Un examen dentaire s’impose avant le début du traitement par radiothérapie. Un grand nombre d’états buccodentaires, comme une mauvaise hygiène buccodentaire, des dents cariées, des restaurations déficientes et des gingivites, peuvent précipiter des complications durant et après un régime de radiothérapie.

3.3) L’examen cervical :

Elle doit explorer les différentes aires cervico-faciales à la recherche d'adénopathies. L'examinateur se placera derrière le patient, les doigts en crochets, et précisera le nombre, la localisation, la consistance, la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds, et la sensibilité des adénopathies palpées.

Ces données sont consignées sur un schéma daté++