Bilan paraclinique :

2.1) Imagerie :

2.1.1) Imagerie de l’AP de la FIT :

La TDM et l’IRM restent d'une grande utilité pour déterminer la localisation exacte de la tumeur, ses rapports et son extension locorégionale

a) L’IRM : (fig. 50)

L’AP apparaît en IRM comme une lésion bien limitée pouvant présenter des contours lobulés, en iso- ou hyposignal en T1, et hypersignal en T2 marqué en rapport avec son stroma myxoïde. Sur les séquences T2, une capsule périphérique en hyposignal est généralement individualisée. Le signal est typiquement intense après injection, parfois hétérogène [144, 145]. Les

séquences après injection dynamiques montrent une courbe de rehaussement avec un plateau ascendant et un pic d’intensité supérieur à 120 secondes (courbe de type A selon la classification de Yabuchi) [146]. Le coefficient de diffusion est élevé, généralement supérieur à 1,4 × 10−3mm2/s, ce qui se traduit par un hypersignal sur la cartographie ADC.

La valeur diagnostique de l’IRM pour un AP offre une sensibilité de 87,5%, une spécificité de 80,5 % et une pertinence de 83 % [44].

Si une tumeur est susceptible d'être vasculaire, une angio-IRM ou une artériographie conventionnelle doit être effectuée.

Figure 50 : AP de la FIT. Une coupe axiale de l’IRM a révélé une masse dans la FIT

gauche (astérisque), avec compression de la paroi postérieure du sinus maxillaire (pointe de flèche). La masse est bien marquée et modérément rehaussé par l'injection gadolinium [112].

b) TDM : [147]

La tomodensitométrie a une place comme méthode non invasive, dans l’analyse de cette tumeur, la mesure de ses dimensions exactes et l’évaluation de ses rapports anatomiques (fig. 51).

Les AP sont typiquement des tumeurs lisses et bien marquées, bien que la nodularité le long de la surface extérieure soit parfois présente. Les valeurs d'atténuation de la masse sont généralement homogènes et supérieures à celles de la glande environnante, le rehaussement tumoral est variable et peut entraîner un diagnostic manqué si les images retardées ne sont pas acquises. Les AP sont peu rehaussés dans la première phase de l'amélioration du contraste, bien que la quantité d'amélioration augmente avec le temps.

Lorsque les AP deviennent de grandes tailles, ils peuvent développer une apparence hétérogène avec des zones de nécrose, d'hémorragies, de kystes et de calcifications. Les grandes tumeurs ont généralement un contour lobulé, ce qui suggère fortement le diagnostic.

Bien que certaines caractéristiques (lobulation, homogénéité, amélioration du contraste retardé) puissent suggérer le diagnostic d'AP, ces résultats ne sont pas spécifiques à la tumeur. En outre, les résultats scannographiques peuvent faussement suggérer l'invasion du tissu environnant; Dans ces cas, l'IRM doit être effectuée pour s'assurer qu'un diagnostic de malignité n'est pas effectué de manière incorrecte. Les IRM peuvent démontrer une capsule bien définie, même lorsque la bordure semble irrégulière sur les TDM.

Figure 51 : Tomodensitométrie montrant une tumeur solide bien limitée (AP) qui se

développe à partir de la FIT droite exerçant un effet de masse sur la paroi postéro-latérale du sinus maxillaire droit [113].

2.1.2) Imagerie des récidives : (fig.52; A, B)

Lors de la recherche de récidives, l'IRM est l'examen le plus performant. Les récidives de l’AP sont fréquemment multifocales (66 à 73,3 % des cas), intéressant le lit opératoire mais aussi les tissus sous-cutanés et les régions péri-parotidiennes [144, 148]. Certains nodules de récidive échappent à la détection clinique en raison de leur petite taille. Des auteurs ont mis en avant l’intérêt des séquences pondérées en T2, où 85 % des nodules étaient en hypersignal et donc aisément repérés [144]. Dans cette séquence, l’effacement de l’hypersignal de la graisse, permet la recherche d’une récidive nodulaire siégeant dans la graisse sous-cutanée. Certains suggèrent que la récidive locale d’AP devrait être investiguée pour la recherche de l'APM avec la tomographie par émission de positons (PET).

Figure 52 : IRM séquences axiales pondérées en T2 Fat-sat d’un AP récurrent de la

glande parotide chez une femme de 55 ans qui a subi une parotidectomie superficielle 22 ans avant la récurrence [149]

A. Hyperintensité T2 marquée de plusieurs lésions d'AP récurrents à droit. L'emplacement sous-cutané des lésions est également noté sur cette séquence (flèches).

B. Multiples lésions récurrentes hyperintenses enT2 dans le foramen stylomastoïdien droite (flèche blanche), l'espace parapharyngé droit (astérisque), et le lit superficiel de la parotidectomie.

2.1.3) Imagerie des métastases d’APM :

Les examens radiologiques pourraient orienter à tort vers le diagnostic différentiel avec beaucoup d'autres types de néoplasies possibles selon le site de présentation des métastases (fig 53).

Figure 53 : TDM + IRM du rachis d'un patient de 68 ans présentait une histoire clinique d’une douleur grave du bas du dos avec difficulté puis incapacité à marcher, montraient une masse lytique expansée centrée sur le pédicule T11 gauche causant une Compression médullaire [122].

(a) TDM : Coupe sagittale montrant la nature lytique de la métastase.

(b) IRM : Coupe sagittale T2 révèle une lésion isointense au signal de la moelle. (c) IRM : Coupe axial T1 post-injection gado présentant une absorption de contraste uniforme.

Dans les AP récurrents ou de longue durée d’évolution, il est conseillé de maintenir un indice de suspicion élevé d’APM basé sur une imagerie supplémentaire pour éliminer les métastases par exploration tomodensitométrique (TDM) « corps entier », IRM et / ou TEP [120].

Au niveau pulmonaire les résultats radiologiques des métastases sont indiscernables de ceux des métastases hématogènes provenant de tumeurs malignes. Contrairement aux autres métastases malignes, les APM présentent généralement une croissance très lente [150].

La radiographie thoracique permet la détection de lésions pulmonaires métastatiques lors d’un bilan préthérapeutique. En cas de présence des signes cliniques pulmonaires, le scanner est l’examen radiologique le plus performant pour la recherche des métastases pulmonaires afin de déterminer avec précision les limites et les extensions tumorales (fig.54).

La tomographie par émission de positons FDG (PET) a souvent montrée une augmentation de l'absorption de FDG dans les AP [151]. Nouraei et al ont utilisé la FDG-PET avec succès pour trouver et identifier les APM cependant, cela ne constitue pas encore une règle standard d'exploration [116, 152] (fig. 55).

Figure 55: (A) Une TEP-FDG d'un patient de 25 ans présentait une récidive d'un AP

parotidien à la base du crâne (flèches), révélant une lésion pulmonaire anormal (B) (flèches), dont les résultats de la biopsie montraient un aspect histologique identique à l’AP précédent [116].

Pour notre cas la radiographie pulmonaire standard a révélé des images pulmonaires lacunaires « en lâchés de ballon » et la TDM a révélait la présence des nodules pulmonaires au moins une trentaine à droite et à gauche de taille variable allant de 5 mm à 30 mm. La biopsie pulmonaire scanno-guidée confirmait le diagnostic d’APM.

2.2) Etude anatomopathologique :

L’APM présente des caractéristiques microscopiques d'un AP bénin, à la fois dans les sites primaires et métastatiques. Les changements histopathologiques malins ne sont pas observés. Le diagnostic définitif repose essentiellement sur l’analyse histopathologique de la pièce opératoire [154, 155].

Wenig et al [130] a procédé à un examen de 11 cas, ils ont trouvé une apparence et des caractéristiques histopathologiques similaires pour la tumeur primaire, la récurrence et les métastases.

2.2.1) L’étude macroscopique : [80, 106]

À la coupe, L'AP est une tumeur ronde ou ovoïde, parfois lobulée, bien limitée de couleur blanchâtre, légèrement translucide par endroits. La consistance est tantôt molle, tantôt ferme. Elle est souvent entourée d’une capsule fibreuse plus ou moins continue, et d'épaisseur variable. Cependant, le manque d’encapsulation est plus fréquent pour les AP des GSA. A ce niveau la capsule présente fréquemment des brèches où fuse un tissu tumoral.

Lors d'un examen d'un spécimen de parotidectomie superficiel, une partie de l’AP tend souvent à s'enfler dehors du tissu parotidien seulement entourée d'une capsule mince. Lors d'un examen microscopique, cela peut être mal interprété comme une excision incomplète qui souligne la nécessité que

l'examen macroscopique et microscopique soit effectué par le même pathologiste déclarant. La surface coupée est généralement homogène et blanchâtre, mais avec une quantité croissante de matière cartilagineuse, elle peut être brillante. L'hémorragie et la nécrose peuvent être présentes mais ne sont pas fréquentes.

Les AP varient en taille généralement de 2 à 6 cm de diamètre dans les GSP, alors qu'ils sont beaucoup plus petits dans les GSA. Des AP géants ont été rapportés dans la littérature dont la plupart siégeant dans la parotide (85%). Mais des localisations submandibulaire ont été aussi rapportée (par exemple un AP pesait 2,2 kg [156] et un AP mesurait : 16 × 15 × 12 cm [157]). Schultz-Coulon a fait une revue de littéraire de 1849 à 1989 et il a trouvé 31 cas d’AP géants. Le poids des tumeurs variait de 1 à 26,5 kg (fig.56) [158].

Dans la série Riad et al [159], le diamètre moyen de l'AP était de 32,8 mm et la récurrence était liée à la taille de la tumeur, avec un diamètre tumoral moyen de 30 mm dans l’AP non récurrent et de 43 mm dans l’AP récurrent. De même, dans les séries de Ghosh et al [160] toutes les récidives sont survenues lorsque les tumeurs mesurent plus de 2,5 cm. Contrairement Henriksson et al [161] ne pouvait pas trouver une corrélation entre la taille et la récurrence de la tumeur.

Figure 56: AP géant d’une femme âgée de 63 ans,

évoluait sur une période de 30 ans [162].

2.2.2) Microscopique :

L’étude microscopique trouve un aspect en principe caractéristique, permettant un diagnostic aisé. Il s’agit d’une tumeur polymorphe associant un double contingent tissulaire :

 Une composante cellulaire « épithéliale-myoépithéliale » qui associe des structures épithéliales canalaires et des nappes de cellules myoépithéliales fusiformes ou plasmocytoïdes [80]. Les structures canalaires sont fréquentes. Il peut s’agir de tubes plus ou moins larges bordés par une assise interne de cellules épithéliales cubiques ou cylindriques ; et une assise externe, discontinu, mal visible de cellules fusiformes, de nature myoépithéliale. Rarement quelques

ces tubes renferme un matériel acidophile fortement PAS positif [108, 163]. (fig.57)

Les cellules indépendantes myoépithéliales ont une morphologie très variée, le plus souvent fusiforme, elles sont disposées en nappes compactes ou dispersées dans un stroma abondant. Elles prennent rarement un aspect palissadique pseudoschwannien. Ailleurs, leur forme est plasmocytoïde avec un noyau excentré et un cytoplasme acidophile [163].

On n’y observe que de rares mitoses et jamais d’anomalies cyto-nucléaires suspectes [80].

Figure 57 : Cellularité dans l'AP [164].

L'image montre la tumeur avec 2 régions contrastées : dans la partie supérieure droite est la région cellulaire avec une composante épithéliale et myo-épithéliale dense. Dans la partie inférieure gauche de l'image, la morphologie dominante est celle du stroma chondroïde, avec seulement quelques cellules myoépithéliales entrecoupées.

 Une composante conjonctive, ou stroma, sécrétée par les cellules myoépithéliales et englobant souvent de très petites cellules myoépithéliales stellaires. Le stroma est toujours étroitement associé aux cellules myoépithéliales y compris à l’échelon cytologique (c’est un critère diagnostique). D’abondance variable d’une tumeur à l’autre, le stroma est principalement mucoïde / myxoïde et chondroïdien mais peut aussi être fibreux et hyalinisé, ou hypocellulaire et richement vascularisé (fig.57).

Figure 58 : Différents types de stroma dans l'AP [164].

(A) Stroma myxoïde. (les cellules myoépithéliales du fuseau dispersé dans le stroma, dont certaines ont une morphologie stellaire.)

(B) Stroma chondroïde. (C) Stroma hyalinisé.

Dans l’étude de Steifred et al [166] d’après 310 cas d’AP parotidien ; le stroma myxomateux représentait le prototype de la différenciation stromale (80%). Un stroma chondroïde a été trouvé dans 10% des cas examinés et un stroma muco-chondroïdique mixte dans 3%. Une autre différenciation comprenait le stroma hyalin et le stroma fibreux, en particulier dans les tumeurs ayant évolué à long terme ou après irradiation. Rarement était un changement stromal fasciculaire (0,5%) ou osseux (1%) trouvé.

La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma détermine les formes histologiques des AP : hypercellulaire, hypocellulaire, et classique ou intermédiaire (quantité équilibrée de composants épithéliaux et stromaux). Ces notions sont importantes à préciser lors de l’examen anatomo-pathologique car elles déterminent la fragilité de la tumeur lors de la manipulation chirurgicale [80].

Foote et Frazell ont d'abord soumis une telle classification des formes histopathologique de l’AP en 1954. Seifert et al, Ont proposé des résultats similaires en 1976. Selon ces auteurs, le type I comprend principalement le variant myxoïde, type II composé de variante myxoïde et cellulaire, type III, composé de variante principalement cellulaire et type IV composée d'une variante extrêmement cellulaire [165, 166]. L’AP des GSP appartient généralement aux catégories de type I ou II alors que les tumeurs des GSA sont de nature plus cellulaire [166].

Le risque de récidive est majoré dans le cadre des tumeurs hypo-cellulaires, plus fragiles, présentant plus volontiers une capsule fine [80].

En examinant 31 AP récurrents, Stennert et al [167] ont trouvé une prédominance de l'histologie myxoïde (25/31). Cette tendance a été confirmée (58/65) dans un rapport de mise à jour du même groupe [168], ainsi que par d'autres auteurs [169, 170].

En périphérie de la tumeur, on trouve fréquemment une capsule d’épaisseur variable, parfois discontinue et quelquefois manquante, en particulier pour les tumeurs à stroma mucoïde. L'épaisseur de la capsule de l’AP variait de 5 à 250μm par Stennert et al [171], les AP myxoïdes sont décrits comme étant à l'extrémité inférieure (5 μ) du spectre et l’AP cellulaire au plus élevé (250 μ).

Bien que les données soient clairsemées et souvent non testées statistiquement, en général, il existe une tendance à une incidence plus élevée de capsules incomplètes dans les AP récurrents. Tandis qu’il n’y a aucune étude portant sur l'épaisseur capsulaire et la récidive.

Plus récemment, la relation entre la taille de la tumeur et l'intégrité capsulaire a été examinée par Li et al [172] ; les tumeurs plus grandes (> 4 cm) présentaient le plus souvent des capsules incomplètes. Des résultats similaires sont décrits par Webb et Eveson [173] et Zbaren et Stauffer [174].

La tumeur émet des expansions à travers la capsule dans le tissu péritumoral dans environ un quart des cas, rendant ses limites imprécises. Deux types de prolongement ont été décrits : des expansions digitiformes appelées pseudopodes (fig.59) et des nodules satellites (fig.60), ces derniers étant en fait reliés à la tumeur principale par des « isthmes » généralement non visibles du fait de l’incidence de coupe, ils ont été trouvés dans 15% [170, 174] à 28% [171] des AP.

Une corrélation significative entre la taille de la tumeur et les nodules satellites a été trouvée, un AP plus grand présente le plus souvent des nodules satellites [170, 174].

Les pseudopodes sont des nodules tumoraux renflés dans les bords de la tumeur et séparés par des tissus fibreux de la masse tumorale principale mais toujours localisés dans la capsule tumorale principale. Ils étaient reconnus et avancés comme une cause de récidives de l'AP déjà dans les années 1950 par Patey et Thackray [175]. Henriksson et al [161] ont observé des pseudopodes dans 5 des 9 AP (55%) avec récurrence ultérieure et dans 16 de 197 (8%) sans

Figure 59 : Coupe montrant un Pseudopode (flèche) [177].

Figure 60: Coupe montrant un nodule satellite (flèche),

Dans la plupart des cas de spécimens de parotidectomie et de biopsie -exérèse, l'examen histologique conventionnel sera suffisant pour atteindre le diagnostic de l’AP.

Un nombre suffisant de sections doit être prélevé sur le tissu, et l'examen histologique doit également être effectué méticuleusement.

En réalité, les seuls diagnostics différentiels dans ces cas sont l'adénome pléomorphe avec des caractéristiques atypiques et le carcinome ex-AP.

2.2.3) Immunohistochimie : [154]

En ce qui concerne l'immunohistochimie, il n'y a pas de différence entre la tumeur primaire et la tumeur métastasiante. Les immunoprofiles des deux tumeurs primaire et métastasiante sont similaires et délimitent les cellules épithéliales, myoépithéliales et myoépithéliales modifiées rencontrées dans l'AP.

2.2.4) Génétique moléculaire :

Dans une analyse de 3 métastases squelettiques à partir d'un AP, Jin et al ont constaté que les caractéristiques caryotypiques des métastases étaient différentes de celles de l'AP bénin et du carcinome ex-AP [176]. Leurs résultats ont suggéré que les délétions de 1 ou plusieurs gènes suppresseurs de tumeurs (délétions 3p), qui sont fréquemment observées dans une grande variété de néoplasmes épithéliaux malins, pourraient être importantes dans la progression de certains AP en métastases.

Takeuchi et al [177] dans une étude d'un seul cas, n'a pas trouvé que les oncogènes et les gènes suppresseurs de tumeurs (bcl-2, c-erbB-2, c-myc, L-myc, N-myc , Ha-ras , Ki-ras , RB , p16 et p53 ) ont joué un rôle, c'est-à-dire

études immuno-histochimiques n'ont pas documenté d'aberrance dans l'expression des produits du gène suppresseur de tumeur RB, p16 et p53 dans la tumeur.

Dans une vaste analyse cytométrique des tumeurs et de leurs homologues métastatiques, Wenig et al [130] ont échoué à découvrir des résultats prédictifs significatifs.

Plus récemment Mariano et al [118] à propos d’un cas faisaient la comparaison génétique entre les deux localisations primaire et secondaire (métastase) de l’APM. Leurs résultats indiquaient une origine clonale du APM secondaire ; car les deux tumeurs présentaient des altérations génomiques communes. En outre, ils ont détecté dans la tumeur primaire un modèle spécifique d'altérations de nombre de copies (perte de 3p22.2p14.3 et 19p13.3p123 englobaient plusieurs gènes et un schéma complexe de délétions au niveau du chromosome 6) qui pourraient expliquer la capacité de métastatisation, alors que l'APM secondaire a montré un génome plus déséquilibré (profil génomique similaire à celui de l'APM primaire, avec l'acquisition de modifications additionnelles de numéros de copie affectant 9p24.3p13.1 (perte), 19q11q13.43 (gain) et 22q11.1q13.33 (gain)).

2.2.5) Critères diagnostiques :

- Le diagnostic d'APM doit répondre à deux critères [131, 178].

 Premièrement, les tumeurs primaires et métastasiantes ne doivent pas montrer de changements indicatifs de malignité (c.-à-d. Anaplasie, nécrose, augmentation des mitoses et un modèle de croissance invasif).

 Deuxièmement, le site principal doit être distinct du site métastatique, et les deux doivent montrer les caractéristiques histologiques de l'AP bénin (fig.61). Bien que l'atypie puisse parfois être vue, une telle atypie devrait être conforme à l'atypie rencontrée dans les AP en général.

Figure 61 : Sections colorées par hématoxyline & éosine (H & E) du nodule

pulmonaire d’APM [180] montrant :

(A) l'apparence cellulaire périphérique de la tumeur; L: tissu pulmonaire normal adjacent.

(B) Apparence myxoïde centrale de la tumeur.

 À ce jour, il n'y a pas eu de rapports sur les caractéristiques morphologiques de l'AP primaire qui peuvent aider à prédire la capacité ou l'incapacité de la tumeur de se métastasée; Les analyses histologiques de paramètres tels que la cellularité, le taux mitotique ou le profil de croissance invasif n'ont pas révélé de pistes significatives [178].

 Bien que les AP primaires et récurrents soient généralement d'apparence semblable, les sous-types histologiques peuvent ne pas être identiques en ce qui concerne le rapport des composants épithéliaux / myo-épithéliaux aux composants stromaux. Dans certains cas, les dépôts métastatiques présentent une