Complications : [92, 95] 1) Post-chirurgicales:

a) De la parotidectomie :

- Complications non spécifiques [7]: dominées par les hématomes et les fistules salivaires. La fréquence de ces deux complications a été respectivement évaluée à 7 % et 2 % et cette fréquence est indépendante du type de parotidectomie réalisé.

- La paralysie faciale [80]: C’est le risque essentiel de toute parotidectomie, elle justifie que le patient soit toujours clairement informé de son éventualité. Elle peut être immédiate ou retardée, complète ou partielle, intéressant une ou plusieurs branches nerveuses, temporaire ou définitive. Le mécanisme de la lésion peut être un simple étirement, un écrasement ou une section, partielle ou complète. Le siège de la lésion se situe rarement sur le tronc, mais le plus souvent sur les fines branches de division.

La fréquence avec laquelle une paralysie faciale post-opératoire est observée peut dépendre de nombreux facteurs : type et taille de la tumeur, sa situation par rapport au plan du nerf facial, une récidive, la nature de l’intervention (tableau 7), d’autres facteurs plus discutés tels que l’âge, et la durée de l’intervention.

 L’incidence des paralysies faciales transitoires est 2,3 fois plus élevé au cours des parotidectomies totales (en moyenne 60%) qu’au cours des parotidectomies exo-faciales (en moyenne 26%).

 Les paralysies faciales définitives sont 2 fois plus fréquentes au cours des parotidectomies totales (4%) qu’après une parotidectomie exo-faciale (1,9%).

 La séquelle facial la plus fréquente est une parésie du rameau mentonnier du nerf, observée en post-opératoire jusqu’à 60% des patients au cours des parotidectomies totales.

 O. Laccourreye et al [96] montrent que le délai de récupération d’une paralysie faciale post-opératoire est d’autant plus long que l’âge du patient est élevé. La paralysie faciale transitoire récupère dans 50 à 60% des cas au cours des 6 premiers mois et dans le reste des cas entre le 6éme et le 18éme mois post-opératoire.

- Le syndrome de Frey décrit en 1923 par madame Lucie Frey sous le nom de syndrome du nerf auriculo-temporal associe, au moment des repas, une hyperhydrose et un érythème cervico-facial. Cette symptomatologie apparait 1 à 2 mois après l’intervention (le plus souvent dans les 6 mois post-opératives), elle est retrouvée à l’interrogatoire dans plus de 50% des cas mais n’est invalidante que chez 5 à 15% des patients. Sa pathogénie est encore discutée [80].

Sa fréquence est très variable selon les auteurs. Guntinas-Lichius [97] le retrouve dans 15% des cas, Rubinstein [98] l'estime entre 10% à 48%. L’incidence fonctionnelle du syndrome de Frey après parotidectomie est liée à l’importance du sacrifice de tissu parotidien. Il est observé chez 47% des patients après parotidectomie totale et chez 17% des patients après parotidectomie superficielle [36]. (Tableau 7)

- La diminution ou la perte de sensibilité du lobe de l’oreille liée à la section du nerf grand auriculaire est estimée à 30 % après parotidectomie [7].

Tableau 7 : Résultats d’une méta-analyse sur les complications après exérèse d’un

adénome pléomorphe en fonction du type de parotidectomie réalisé [7].

- Les récidives : toute tumeur de la parotide insuffisamment traitée initialement peut récidiver, imposant une prise en charge chirurgicale spécifique. Ces récidives s’observent plus fréquemment dans l’évolution des adénomes pléomorphes, compte tenu de leurs fréquences et des controverses dans les indications chirurgicales à l’origine parfois d’insuffisance thérapeutique. La gravité de ces récidives est réelle sur le plan local à cause d’une part, des difficultés de leur traitement chirurgical avec un risque de paralysie faciale post-opératoire définitive indéniable, d’autre part du risque de transformation maligne [80].

Le risque de récidive est évalué à 2 % lors d’une parotidectomie totale, 2% à 3% lors d’une parotidectomie exofaciale, et 3 % lors d’une dissection extra- capsulaire [7].

b) De l’abord de la FIT: [99]

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Neuropathies crâniennes : Les déficits du nerf trijumeau sont la morbidité la plus fréquente de la chirurgie de l'FIT. La perte de sensation cornéenne, en particulier chez une personne atteinte de dysfonctionnement du nerf facial, augmente considérablement le risque d'une abrasion cornéenne ou d'une kératite d'exposition. L'anesthésie faciale peut prédisposer le patient à des blessures auto-infligées, y compris des ulcères neurotrophiques. La perte de la fonction motrice du nerf mandibulaire provoque une asymétrie de l'ouverture de la mâchoire et une diminution de la force de mastication sur le côté opéré, ce qui peut être encore altéré par la résection de l'ATM ou du ramus mandibulaire. Le dysfonctionnement du nerf facial temporaire ou permanent est courant après la transposition pour la dissection de l'FIT et l'élimination de la tumeur. Le nerf facial peut subir une lésion ischémique due à la dévascularisation de son segment infratemporal ou à la traction des segments extratemporaux.

- Trismus : Le trismus postopératoire est fréquent en raison de la douleur postopératoire et de la cicatrisation de la musculature ptérygoïde et de l'ATM. Le trismus s'améliore considérablement si les patients effectuent régulièrement des exercices d'étirement pour la mâchoire à l'aide d'appareils tels que l'appareil "Therabite".

- Infections: Les complications infectieuses sont rares. Les facteurs prédisposants comprennent la communication avec le nasopharynx, l'hématome et des fuites de LCR par brèche ostéo-méningée.

- Nécrose des plaies du voile du cuir chevelu : Cette situation est rare. Les incisions mal conçues et l'utilisation prolongée de pinces hémostatiques peuvent entraîner des zones d'ischémie, en particulier autour de l'oreillette, qui peuvent rendre le tissu susceptible d'une infection secondaire.

- L'ischémie cérébrale post-opératoire peut résulter de l'occlusion chirurgicale de l'artère carotide interne (ACI), du vasospasme temporaire et du phénomène thromboembolique. La dissection chirurgicale de l'ACI peut nuire aux parois du vaisseau, entraînant une rupture et une hémorragie immédiates ou retardées.

9.2) De la radiothérapie : [100]

L’exposition de la cavité buccale et des glandes salivaires à de fortes doses d’irradiation peut avoir de sérieuses conséquences sur la santé buccodentaire du patient.

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Les tissus de la bouche directement touchés par la radiothérapie de la tête et du cou sont les glandes salivaires, la muqueuse, les muscles masticateurs et le tissu osseux.

-La xérostomie est la toxicité tardive la plus rapportée, définie par la diminution du flux salivaire entraînant une sécheresse chronique de la cavité buccale. Elle favorise le développement des caries dentaires, compromet l’intégrité de la muqueuse buccale, des infections d’origine fongique et bactérienne, et engendre perte de goût et une dysphagie. Elle est de degré variable selon les patients, mais influe toujours négativement sur leur qualité de vie.

- La mucite caractérisée par une inflammation des tissus de la bouche ou de la gorge apparait environ deux semaines après le début de la radiothérapie entraine a un impact négatif sur la qualité de la vie

- Ostéoradionécrose : L’ORN résulte de la dévitalisation irréversible et progressive de tissu osseux irradié. Cette affection se caractérise par la présence de tissu nécrotique, mou et osseux, qui ne guérit pas spontanément. Dans la plupart des cas, l’ORN se manifeste à la mandibule, dont la vascularisation est terminale et la densité osseuse est forte. Sur le plan clinique, l’ORN peut se manifester de plusieurs façons : fistules buccofaciales, tissu osseux nécrotique, fracture pathologique et suppuration. Le tiers des cas d’ORN surviennent spontanément. Pour ce qui est des cas où l’ORN est la conséquence d’un trauma, il s’agit dans la majorité des cas d’une conséquence de l’extraction de dents. L’incidence d’ORN est 2 fois plus élevée chez les patients dentés que chez les patients édentés. La négligence de l’hygiène buccodentaire et la consommation continue d’alcool et de tabac peut aussi favoriser l’apparition rapide de cette affection

- L’irradiation fait augmenter la synthèse de collagène musculaire et on parle de fibrose des muscles masticateurs pouvant conduire au trismus.

Il y a lieu de surveiller de plus près la cavité buccale durant la radiothérapie afin d’atténuer la gravité des effets secondaires. L’application systématique de protocoles d’hygiène buccodentaire peut réduire l’incidence, la gravité et la durée des complications.

Dans le document Adénome pléomorphe de la face métastatique à propos d'un cas. (Page 153-159)