2.A) Composición y patología asociada a su actividad
2.A.1) Composición del humo del tabaco
Se desconoce la composición exacta del humo del tabaco. Existen aproximadamente 4.000 sustancias entre componentes originarios de la planta y los surgidos como parte del proceso de combustión. Dicho proceso da lugar a dos tipos diferentes de humo: la corriente principal (exhalada directamente por la persona que fuma) y la corriente lateral o secundaria (originada espontáneamente al consumirse el cigarrillo, de gran importancia en el fumador pasivo). El humo es un aerosol constituido por una fase gaseosa (cuyos elementos más importantes son el monóxido de carbono, el anhídrido carbónico, el óxido de nitrógeno, el amoníaco, diversas nitrosaminas volátiles, aldehídos y cetonas) y una fase de partículas (nicotina, agua y alquitrán), tal como puede verse en la Tabla 5 (20).
La International Agency for Research on Cancer (IARC) ha incluido algunos agentes químicos del humo del tabaco en el “grupo I de carcinógenos humanos”: Benzeno, cadmio, arsénico, cromo, niquel, 2-naftil-amino, cloro vinil, 4 amino bifenil y berilio (21). Otras sustancias con poder carcinogénico son los alquitranes (benzopireno, nitrosaminas), benzoantracenos, polonio y derivados de la nicotina (22).
Desde el del 1 de enero de 2004 el Real Decreto 1079/2002, de 18 de octubre, regula los contenidos máximos de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono de los cigarrillos (22). La combustión del cigarrillo aumenta progresivamente su nivel de toxicidad. El primer tercio del cigarrillo es la parte menos dañina, siendo el último la más tóxica, ya que contiene una mayor condensación de alquitrán, nicotina y otras sustancias derivadas de la combustión. Las diferentes longitudes de la colilla, la duración de las chupadas, su intensidad y profundidad en la inhalación del humo influyen en su toxicidad. Por tanto apurar el cigarrillo, absorber el humo intensamente y mantenerlo más tiempo en el pulmón, aumentan la toxicidad del tabaco (20).
Tabla 5. Composición química del humo del tabaco (corriente primaria) (22)
Fase de partículas Cantidades por cigarrillo
Nicotina 1-2.5 mg
Fuente: Adaptado de Gonzalez García MT. Prevención y tratamiento del tabaquismo. Universidad de Huelva.
La Nicotina es el principal alcaloide del humo, determinante de la dependencia farmacológica y posible responsable del sabor del tabaco (Ver principales efectos sobre el organismo en Tabla 6) . En el humo de los cigarrillos se encuentra en forma de sales ácidas, de absorción bucal mínima, por ello se necesitan inhalaciones profundas para poder absorber la nicotina a nivel pulmonar, arrastrando todas las sustancias tóxicas presentes en el humo mientras que en el puro o la pipa (sales alcalinas), se absorbe con rapidez a nivel bucal, no necesitando tragar el humo (20, 21).
A través de los pulmones llega al cerebro en 8 segundos, radicando aquí parte de su capacidad adictiva: máximo efecto en el menor tiempo posible. Su acción sobre el sistema nervioso está relacionada con los procesos de refuerzo, denominados "circuitos de recompensa". Al estimularse este sistema, aumentará la sensación de placer, desencadenando deseo por la suministración de la sustancia, constituyendo un mecanismo fisiológico para la aparición de dependencia. Al dejar de fumar, se sufriría de un síndrome de abstinencia (20).
Tesis Doctoral. Jose Manuel Trujillo Gómez. Universitat Autònoma de Barcelona 39 Tabla 6. Principales efectos de la nicotina sobre el organismo (20, 21)
Sistema hormonal Liberación de hormona adrenocorticotropa, cortisol, vasopresina, aldosterona, hormona
Reducción o supresión de la liberación de insulina pancreática y de las contracciones de
la pared gástrica y secreciones ácidas, colesterol-lipoproteínas de baja y muy baja densidad y disminuye las concentraciones de colesterol-lipoproteínas de alta densidad, formando
placas de ateroma.
Coagulación
El aumento de plaquetas, tromboxano, trombina y fibrinógeno y la disminución de prostaglandinas I-2 favorece la adhesividad y la agregación plaquetar, produciendo trombos
y coágulos intravasculares.
Metabolismo Disminución del metabolismo basal Interacciones metabólicas Interactúa con muchas sustancias y fármacos,
que utilizan la misma vía de metabolización que la nicotina (P-450).
Otros Placer, euforia, excitación, efecto ansiolítico.
Intensifica la actitud de vigilancia y mejora el rendimiento intelectual. Disminuye el apetito.
Fuente: Adaptado de Saludalia. [Sede Web] y Tuduri B.F Nicotina y salud, Tobacco Irrigation Vol.1.
El Monóxido de carbono (CO) es un gas muy tóxico producido durante la combustión.
Desde los pulmones pasa a sangre, dificultando el transporte de oxígeno y generando hipoxemia, además de aumentar la permeabilidad de los lípidos para depositarse y formar placas de ateroma. Favorece la aparición de poliglobulia y un incremento de la adhesividad y agregación de las plaquetas, favoreciendo la aparición de arteriosclerosis y patología cardiovascular (20).
Los carcinógenos incluyen sustancias contenidas básicamente en fase de partículas, más concretamente en el alquitrán. Las más conocidas son los hidrocarburos aromáticos policíclicos o HAP (siendo el más implicado el 3-4 benzopireno), el formaldehido-acetaldehido, las nitrosaminas, los elementos radioactivos (radio, torio, plomo-210, polonio-210, carbono-14 y potasio-40), el arsénico, los aditivos y contaminantes (nitratos, insecticidas, humidificantes y modificadores del gusto) y un grupo residual muy heterogéneo. No hay una única sustancia responsable del efecto carcinogénico, sino que diversas actúan a través de distintos mecanismos, influyendo factores individuales y ambientales. No es posible aún identificar a los fumadores con mayor riesgo para desarrollar cáncer de pulmón (20).
Las sustancias oxidantes e irritantes más importantes son los fenoles, los ácidos orgánicos, la benzoquinona, acroleina, aldehídos, peróxido de hidrogeno, ácido cianhídrico y el amoníaco (produce irritación a nivel de la mucosa de las vías respiratorias y de otras como la pituitaria o la conjuntiva). Los radicales libres contenidos en el humo del tabaco, en fase gaseosa se encuentran en forma orgánica e inorgánica (óxidos de nitrógeno, las olefinas y los dienes) y en fase de partículas, en el alquitrán, (los polifenoles y la semiquinona). Se combinan con el oxígeno formando óxido, superóxido radicales y otras especies de oxígeno, altamente tóxicos (20).
2.A.2) Patología relacionada con el uso del tabaco
El tabaco afecta al ser humano de forma global, tanto a nivel ecológico como de salud.
Alrededor del 40 % de los fumadores morirán prematuramente si no consiguen abandonar el tabaquismo. El riesgo relativo (RR) de enfermedades por tabaquismo en fumadores, en comparación con no fumadores, es mayor en personas más jóvenes, particularmente en el caso de la arteriopatía coronaria y el accidente vascular. A edades avanzadas, la frecuencia en no fumadores aumenta, disminuyendo el efecto del tabaquismo en el RR. El exceso absoluto de la mortalidad debida a las enfermedades que se encuentran en los fumadores comparados con los no fumadores aumenta con la edad. La lesión de los órganos y la mortalidad causada por fumar son mayores en los ancianos, como parte del proceso de lesión acumulativa (22, 23).
Tesis Doctoral. Jose Manuel Trujillo Gómez. Universitat Autònoma de Barcelona 41 Patología respiratoria
El tabaco provoca más del 90 % de casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En uno o dos años desde el inicio del tabaquismo, aparecen alteraciones inflamatorias de las pequeñas vías respiratorias. Tras 20 años, las alteraciones fisiopatológicas progresan en proporción a la intensidad y duración del hábito. La hiperplasia mucosa crónica de las vías respiratorias grandes produce tos crónica productiva (80 % de los fumadores de más de 60 años de edad) e inflamación crónica y estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, además la digestión enzimática de las paredes alveolares que provoca enfisema pulmonar, o ambos procesos, pueden reducir el flujo espiratorio (15 % de los fumadores). Tanto la bronquitis crónica como el enfisema derivarán en un cor pulmonale. Las alteraciones en las pequeñas vías respiratorias de los fumadores jóvenes se revertirán tras uno o dos años desde el abandono. Pequeño incremento en el flujo aéreo espiratorio en las personas que han presentado obstrucción crónica al flujo aéreo, pero la principal variación tras la abstinencia es la disminución de la velocidad de declive de la función pulmonar debido a la edad, más que una tendencia a la normalización de la función (22, 23).
Enfermedades cardiovasculares
Los fumadores tienen más probabilidad de presentar ateroesclerosis de grandes vasos y patología de pequeños vasos. Casi el 90 % de la enfermedad vascular periférica en los no diabéticos, el 50 % de los aneurismas aórticos, el 20-30 % de la cardiopatía isquémica y el 10 % de la enfermedad vascular cerebral oclusiva se atribuye al tabaquismo. Efecto multiplicador por la interacción entre el tabaquismo y otros factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc.). El abandono tabáquico reduce el riesgo de un segundo suceso coronario en 6 a 12 meses a partir de la abstinencia y las tasas de un primer infarto o de muerte de causa coronaria también disminuyen en pocos años tras el abandono. A partir de 15 años del abandono, el riesgo de un nuevo infarto o de muerte de origen coronario en ex fumadores es similar al de quienes nunca fumaron (22, 23). Existe más probabilidad de desarrollar HTA de origen vásculo-renal, además el cadmio (componente del tabaco) influye en el desarrollo de HTA. Aumenta x5 las posibilidades de presentar HTA maligna, además de ACV, hemorragia subaracnoidea o aneurisma de Aorta (22).
Cáncer
Provoca cáncer de pulmón, cavidad bucal, faringe, cavidad nasal, senos paranasales, laringe, esófago, estómago, páncreas, hígado, riñones, uréteres, vejiga, cuello uterino y leucemia mieloide. Contribuye a la aparición de cáncer colorrectal y mamario premenopáusico (no correlación con postmenopáusico). No parece existir vínculo causal entre tabaco y cáncer del endometrio (menor riesgo en postmenopáusicas). Interacción sinérgica entre tabaco y alcohol en cáncer de cavidad bucal, de esófago y posiblemente de pulmón. Diversas exposiciones laborales (asbesto/amianto y radón) aumentan de forma sinérgica el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores. El abandono reduce el riesgo de cáncer en relación con quienes continúan fumando, pero incluso 20 años después persiste un discreto incremento del riesgo de cáncer de pulmón. El riesgo de cáncer de pulmón se relaciona con el tiempo de fumador, número de cigarrillos/día, edad de inicio, tipo de cigarrillo, grado de inhalación y abandono del tabaquismo (22, 23).
Complicaciones del embarazo
Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa; aumento del riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro, mayor de mortalidad perinatal, menor talla para la edad gestacional, mayores índices de síndrome disneico del lactante (membranas hialinas) mayor posibilidad de síndrome de muerte repentina y retrasos del desarrollo en los primeros años de la vida (22, 23).
Otros procesos: Retrasa la curación de las úlceras pépticas; aumenta el riesgo de osteoporosis, cataratas seniles y degeneración macular; provoca menopausia prematura, aumenta la frecuencia de EPI y dismenorrea, retrasa la concepción, arrugas en la piel, colelitiasis y colecistitis en la mujer, e impotencia en el varón. Junto a anticonceptivos aumenta el riesgo cardiovascular (22, 23).
La exposición prolongada a humo de tabaco ambiental aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, de cardiopatía isquémica en no fumadores y la frecuencia de infecciones respiratorias, otitis media crónica y asma en niños (22, 23).
Tesis Doctoral. Jose Manuel Trujillo Gómez. Universitat Autònoma de Barcelona 43
2.B) Diagnóstico y valoración del tabaquismo
El tabaquismo se considera una enfermedad crónica sistémica, del grupo de las adicciones, clasificada en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) de la American Psychiatric Association y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS dentro de los "Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo del tabaco" (24, 25, 26).
Un estudio del tabaquismo comprendería una evaluación general que incluya: anamnesis, examen físico, toma de constantes vitales, análisis sanguíneo con hemograma y bioquímica (para valorar triglicéridos, ácido úrico y colesterol) y en determinados casos, radiografía de tórax y espirometría.
En cada paciente es necesario caracterizar y objetivar la dependencia y su severidad, tanto en sus aspectos físicos como psicosociales (24). La dependencia física se clasifica como leve, moderada o severa utilizando el test de Fagerström (27-29).
Tabla 7. Test de Fagerström de dependencia a la nicotina (24, 27-29)
Pregunta Respuesta Puntuación que se levanta hasta que se fuma
su primer cigarrillo?
más renunciar? El primero del día
Cualquier otro 1 Fagerström tolerance questionnaire y de Bello S, et al. Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention.
Puntuación: 0-3:Dependencia baja; 4-6:Dependencia moderada; 7-10:Dependencia alta
La dependencia psicosocial se estudia por el test "Por qué fuma usted" (24, 30, 31), evaluando los aspectos de estimulación, manipulación, placer, manejo de la tensión, adicción, automatismo y entorno social del consumo de tabaco.
Tabla 8. Test ¿Por qué fuma usted? (24, 30, 31)
Al lado de las siguientes frases escriba el número que mejor refleje su propia
experiencia: 1= Nunca 2= Rara vez 3= De vez en cuando 4= Muchas veces 5= Siempre
A. Yo fumo para mantenerme activo
B. Sostener un cigarrillo en la mano forma parte del placer de fumar C. Fumar es placentero y relajante
D. Enciendo un cigarrillo cuando me siento enojado con algo/alguien
E. Cuando se me acaban los cigarrillos es casi una tortura hasta que consigo más F. Fumo de manera automática sin nisiquiera ser consciente de ello
G. Fumo cuando otras personas están fumando a mi alrededor H. Fumar me ayuda a pensar y concentrarme
I. Parte del placer del cigarrillo es toda la preparación para encenderlo J. Fumar me produce placer
K. Cuando me siento molesto o incómodo enciendo un cigarrillo L. Cuando no estoy fumando, tengo el cigarrillo muy frecuente M. He encendido un cigarrillo cuando el anterior aún está encendido N. Fumo cuando me reúno con amigos y lo estoy pasando bien O. Cuando fumo, parte del placer es mirar el humo cuando lo exhalo P. Casi siempre deseo un cigarrillo cuando estoy a gusto y relajado Q. Fumo cuando estoy triste y quiero pensar en otra cosa
R. Siento verdaderas ansias de fumar cuando no lo he hecho en un buen rato S. Me ha pasado que tengo un cigarrillo en la boca sin darme cuenta T. Siempre fumo cuando estoy con amigos en una fiesta, un bar…
U. Fumo para darme ánimo
Fuente: Adaptado de Bello S, et al. Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention, de FamilyDoctor.org [sede Web]. USA: American Academy of Family Physicians y de Ministerio de salud.
Como ayudar a dejar de fumar. Manual para el equipo de salud. Programa de salud cardiovascular.
La puntuación obtenida se suma de la siguiente manera, para objetivar cada condicionante de la conducta fumadora: Estimulación: A+H+U; Manipulación: B+I+O; Placer: C+J+P; Manejo de atención: D+K+Q;
Adicción: E+L+R; Hábito automático: F+M+S; Fumador social: G+N+T
La interpretación de la puntuación de cada condicionante y de su peso relativo en la conducta de cada
fumador, se hace en base a la siguiente escala: Bajo: 1 a 5; Moderado: 6 a 10; Alto: 11 a 15
El estado psico-emocional del fumador (24, 32) lo evalúa el test de Goldberg, permitiendo saber si el fumador está en condiciones de afrontar una terapia o debe antes realizar tratamiento de su estado depresivo o ansioso.
Tesis Doctoral. Jose Manuel Trujillo Gómez. Universitat Autònoma de Barcelona 45 Tabla 9. Test de Golberg (24, 32)
1. ¿Cómo está su salud? Bien; Regular; Mal 2. ¿Ha dejado de trabajar o de realizar alguna actividad por culpa de su salud? Sí; No
Queremos saber si ha tenido problemas médicos y su salud en las últimas semanas. Responda marcando con una cruz la respuesta que cree correspondiente. Deseamos saber sobre las molestias presentes y recientes, no del pasado.
Es importante que usted responda todas las preguntas:
1. ¿Recientemente ha dejado de dormir por preocupaciones? 3. ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
4. ¿Ha sentido que usted es importante en los acontecimientos de su vida diaria?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual 5. ¿Ha sido capaz de enfrentar sus problemas?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual 7. ¿Ha sentido que usted no puede resolver sus
dificultades?
No, en absoluto No más de lo habitual Un poco más que lo habitual Mucho más que lo habitual
8. ¿Se ha sentido razonablemente feliz considerando todas las circunstancias?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual 9. ¿Ha disfrutado de sus actividades diarias?
Más que lo habitual Igual que siempre Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
10. ¿Se ha sentido triste y deprimido?
No, en absoluto No más de lo habitual Un poco más que lo habitual Mucho más que lo habitual 11. ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
No, en absoluto No más de lo habitual Un poco más que lo habitual Mucho más que lo habitual
12. ¿Ha pensado que usted no vale nada?
No, en absoluto No más de lo habitual Un poco más que lo habitual Mucho más que lo habitual
Fuente: Adaptado de Lewis G, et al. Measuring psychiatric disorder in the community: a standardized assessment for use by lay interviewers y de Bello S, et al. Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention.
Se da 0 puntos por cada respuesta marcada en las 2 respuestas superiores y un punto en caso de marcar cualquiera de las dos inferiores. Si la puntuación alcanzada es de 5 o más puntos, se considera que la persona no está en condiciones psico-emocionales para enfrentar la terapia.
Existen variables pueden predecir el éxito o fracaso del tratamiento (33, 34). Aquellas que aumentan la tasa de abstinencia son: la disposición a suspender el tabaco, el grado de autoestima, el contar con una adecuada red de apoyo y el grado de motivación, objetivable a través del test de Richmond (35). Las variables que disminuyen las tasas de
abstinencia son: alta dependencia a la nicotina, comorbilidad psiquiátrica y abuso de sustancias, niveles elevados de estrés y exposición a otros fumadores (24).
Tabla 10. Test de Richmond (24, 35)
1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
No…….. 0 puntos Sí……… 1 punto
De acuerdo a la siguiente escala, de 0 a 3, desde 0 en absoluto hasta 3 muy seriamente, conteste a las preguntas 2,3 y 4:
2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo? ……puntos
3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 4 semanas? ……puntos
4. ¿Cuál es la probabilidad de que en los próximos 6 meses sea un no fumador? ……puntos
Fuente: Adaptado de Richmond RL, et al. Multivariate models for predicting abstention following intervention to stop smoking by general practitioner y de Bello S, et al. Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention.
El cálculo de la puntuación final debe hacerse según la siguiente escala: 0-6 Baja motivación; 7-8
Moderada motivación; 9-10 Alta motivación
Otros exámenes complementarios son: La medición de CO en el aire espirado a través de un cooxímetro. Su determinación (vida media entre 2 y 5 horas) sirve para validar la afirmación verbal del fumador sobre su abstinencia y como factor motivador o refuerzo positivo, aunque su utilidad para aumentar la tasa de abstinencia a largo plazo está en discusión (36). La determinación de cotinina, un metabolito de la nicotina de una vida media de 18 a 20 horas en orina, saliva y sangre, sirve para validar estudios clínicos y pacientes hospitalizados altamente adictos, titulando las dosis requeridas de terapia de reemplazo de nicotina (24, 37).
Tesis Doctoral. Jose Manuel Trujillo Gómez. Universitat Autònoma de Barcelona 47
2.C) Técnicas y terapias de deshabituación tabáquica.
La adicción y el hábito tabáquico constan de tres partes: Una adicción física y psicológica (se supera a través de intervención psicosocial y fármacos), una conducta aprendida (se busca resolverla a través de estrategias conductuales) y una dependencia social (tratar de modificar la influencia del entorno). El proceso de deshabituación tabáquica supone un cambio de conducta que pasa por distintas fases, encontrándose en una u otra fase según su grado de motivación para dejar de fumar (38).
Estas fases son:
1. Precontemplación: no se plantea la idea de dejar de fumar, no percibe como un problema su conducta (25-30 % de los fumadores).
2. Contemplación: planteamiento serio de cambio en los próximos 6 meses, existe ambivalencia y sentimientos contrapuestos respecto al tabaco (50-60 % de los fumadores).
3. Preparación: capaz de fijar una fecha y pensar un plan para dejar de fumar en el próximo mes (10-15 % de los fumadores).
4. Acción: intenta dejar de fumar. No fuma durante menos de 6 meses.
5. Mantenimiento: se mantiene sin fumar durante más de 6 meses.
6. Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, dejó de fumar hace más de 1 año.
7. Recaída: son frecuentes, una parte más del proceso. Se suelen necesitar 3 o 4 intentos antes de dejar de fumar definitivamente. Cuando aparezcan, normalizar la situación y verlas como aprendizaje para el intento definitivo (38, 39).
7. Recaída: son frecuentes, una parte más del proceso. Se suelen necesitar 3 o 4 intentos antes de dejar de fumar definitivamente. Cuando aparezcan, normalizar la situación y verlas como aprendizaje para el intento definitivo (38, 39).