R`egles de d´ecision

Suivant les valeurs des probabilit´es p et q, les fonctions de choix ˜aL

LR(β,α), ˜aLRM(β,α)

et ˜aL

LM(β,α) peuvent ne pas ˆetre d´efinies pour certaines valeurs β dans le domaine

d’altruisme admissible17 _{et dans ce cas, le comportement du g´en´eraliste peut ˆetre non}

lin´eaire. Lorsque le MG observe SL_{, son comportement de d´ecision pr´esente plusieurs}

caract´eristiques qui d´ependent de la distribution de la gravit´e de la maladie (p,q), du revenu net du g´en´eraliste (∆), de la structure de l’utilit´e du patient (η) et de l’´etat de la technologie (α). `A partir des lemmes 8, 9 et 10 je d´erive les propositions suivantes :

17. Ces trois fonctions sont des fonctions hyperboliques pouvant admettre des asymptotes verticales dans le domaine d’altruisme admissible. Par exemple, la fonction ˜aL

RM n’est pas d´efinit pour la valeur

¯β00= (1−q_p)∆_η lorsque p > q et et la fonction ˜a_LRL n’est pas d´efinit pour la valeur ¯β0= (1−p_q)∆_η lorsque

Proposition 7. Solution optimal ind´etermin´ee lorsque le g´en´eraliste observe le signal SL.

Lorsque le g´en´eraliste observe le signal SL, si p < q alors il est impossible pour l’assureur d’identifier le comportement optimal des MG pour lesquels

β ∈  0,min1,(1 −p q) ∆ η  et a ∈  max  0.5,q − pΓ q+ p  ,1  . Preuve. Voir annexe D.3.2

D’apr`es la proposition 7, le profil des g´en´eralistes pour lesquels il n’est pas possible

d’identifier le comportement optimal lorsqu’ils observent le signal SL _{est caract´eris´e par}

les g´en´eralistes tr`es comp´etents et peu altruistes. Ce r´esultat contraste avec les pr´edictions de Allard et al., (2011 ;2014) qui trouvent que les m´edecins g´en´eralistes tr`es comp´etents

et peu altruistes traitent syst´ematiquement tous les patients avec TL_{. Cette proposition}

sugg`ere ´egalement qu’au fur et `a mesure que l’utilit´e du patient par dollar gagn´e par le m´edecin lorsqu’il traite le patient augmente, la proportion des m´edecins de ce profil se r´eduit uniquement au moins altruistes. Pour le v´erifier, il suffit de constater que pour une distribution donn´ee de la maladie tel que p < q, nous avons lim

∆/η→0min  1,(1−p q) ∆ η  = 0. Cette proposition implique par cons´equent qu’il est impossible de concevoir un contrat optimal pour inciter ces g´en´eralistes `a r´ev´eler leurs caract´eristiques priv´ees.

Proposition 8. La r´ef´erence comme solution optimale lorsque le g´en´eraliste observe le signal SL.

Lorsque le g´en´eraliste observe le signal SL, Si

p q− 1 Γ q p > 1 Γ(1 + Γ)+ Γ2₋₂ 1 + Γ et η ∆ > 2 + Γ 1 + Γ

alors la r´ef´erence est le comportement optimal de tout MG dont l’altruisme et l’habilet´e respectent les conditions :

β ∈ ∆ η  1 1 + Γ+ ΦΨ1/2  ,1  and a ∈  ˜aL RM(β,α),˜aLLR(β,α)  o`u Φ2₌ Γ(1 + Γ) (1 + Γ)2_pq et Ψ = p 2₊2 − Γ2 1 + Γ pq − 1 Γq2

Preuve. Voir annexe D.3.2 

La proposition 8 montre que la r´ef´erence n’est envisageable que lorsque la diff´erence d’utilit´e du patient entre un traitement ad´equat et un traitement inad´equat par dollar gagn´e par le m´edecin est ´elev´ee_∆η >2 + Γ

1 + Γ 

. Lorsque cette diff´erence est faible, aucune r´ef´erence n’est envisageable, le g´en´eraliste pr´ef´erera toujours administrer un traitement. Ceci am´eliore son revenu sans trop p´enaliser le patient s’il est trait´e inad´equatement. Les g´en´eralistes qui r´ef`erent sont caract´eris´es par un niveau d’altruisme ´elev´e. Ce r´esultat est assez similaire aux r´esultats de Allard et al., (2011 ;2014).

Proposition 9. Traiter avec TM comme solution optimale lorsque le MG observe le si- gnal SL.

Lorsque le MG observe le signal SL, si 1 + 2Γ < q/p alors traiter avec TM est le com- portement optimal du MG dont l’altruisme et l’habilet´e respectent les conditions :

β ∈  0,min1, q (1 + 2Γ)p+ 1 ∆ η  et a ∈  0.5,minq − pΓ q+ p ,˜a L RM(β,α)  . Preuve. Voir annexe D.3.2 

0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Traite avec TL β altruisme a habilit ´e (a) p > q and _∆η <1 + (1 + 2Γ)q p 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ˜aL LR Traite avec TL R`ef `ere β altruisme (b) p > q et _∆η >1 + (1 + 2Γ)q p 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ˜aL LR Traite avec TL Ind ´etermination R`ef `ere β altruisme a habilit ´e (c) p < q < (1 + 2Γ)p 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ˜aL LR pos=.5, ˜aL RM ˜aL LM Traite avec TL Ind ´etermination Traite avec TM R`ef `ere ˜aL RM β altruisme (d) q > (1 + 2Γ)p

Figure 5.4 – Les strat´egies du MG lorsque qu’il observe le signal SL_.

A partir de la proposition 9, les g´en´eralistes qui traitent le patient avec TM _lorsqu’ils

observent un signal SL _{sont des m´edecins g´en´eralement peu comp´etents et peu altruistes.}

Si le patient souffre en r´ealit´e de la gravit´e ML _{plutˆot que de la gravit´e M}M_{, ce compor-}

tement des m´edecins aboutit `a un ´echec de traitement des pathologies de gravit´e mineure. Je rappelle que les mod`eles d´evelopp´es par Allard et al., (2011 ;2014) ne permettent pas

d’identifier les cas d’´echec de traitement pour la gravit´e mineure ML_{. Dans la situation}

o`u le MG observe le signal SM _{et traite le patient avec T}M _{alors que le patient souffre}

r´eellement de ML_{, le comportement du MG conduit ´egalement `a un ´echec de la prise}

chapitre. Dans les mod`eles de d´ecision avec deux types de m´edecins et deux gravit´es de la maladie, le seul ´echec de traitement possible ne concerne que la maladie de gravit´e majeure, car le g´en´eraliste ne dispose pas de traitement pour cette gravit´e.

Mes r´esultats contrastent avec ceux Allard et al., (2011 ;2014) qui trouvent que les

g´en´eralistes peu habiles et peu altruistes traitent syst´ematiquement avec TL_{. Cette pro-}

position sugg`ere ´egalement qu’au fur et `a mesure que l’utilit´e du patient par dollar gagn´e du m´edecin lorsqu’il traite le patient augmente, la proportion de ces g´en´eralistes qui

traitent avec TM _{lorsqu’ils observent S}L _{se r´eduit uniquement au moins altruistes. Pour}

le v´erifier, on constate que pour une distribution donn´ee de la maladie tel que p < q, on a lim ∆/η→0min  1,_{(1 + 2Γ)p}q + 1∆ η  = 0. 5.6 CONCLUSION

Ce chapitre examine comment les m´edecins g´en´eralistes pay´es `a l’acte effectuent leur d´ecision de traiter ou de r´ef´erer le patient lorsqu’ils doivent ex´ecuter plusieurs types trai- tement. J’ai montr´e que du point du vu de l’assureur, lorsque la probabilit´e d’apparition des maladies de s´ev´erit´e mineure est plus faible que la probabilit´e d’apparition des ma- ladies de s´ev´erit´e mod´er´ee, la d´ecision de traiter ou de r´ef´erer un patient peut conduire d’une part, `a un ´echec de traitement d’une maladie de gravit´e mineure et d’autre part, `a une indiff´erence du m´edecin g´en´eraliste. Dans ce dernier cas, il n’est pas possible `a l’assureur d’anticiper le comportement optimal de l’omnipraticien. La multiplicit´e des tˆaches et l’imperfection du signal du diagnostic chez l’omnipraticien est `a la justification fondamentale de ce r´esultat. Ces r´esultats expliquent les comportements observ´es chez des omnipraticiens dans les PED en particulier lorsqu’ils travaillent dans des syst`emes de soins organis´es sous une forme pyramidale `a trois niveaux.

Plusieurs extensions de mon mod`ele sont possibles. L’une concerne un mod`ele qui prend en compte deux MG h´et´erog`enes dans le nombre de tˆaches `a ex´ecuter, par exemple l’un ne traite que les maladies de gravit´e mineure et peut r´ef´erer `a l’autre MG qui traite `a la fois les maladies de gravit´es mineure et mod´er´ee avec un signal du diagnostic impar- fait. Lorsque le m´edecin MG qui traite les s´ev´erit´es mineure et mod´er´ee r´ef`ere le patient vers le sp´ecialiste il ne se fait pas de croyance sur le devenir de ce denier puisqu’il sait que le diagnostic du sp´ecialiste est parfait. Lorsque le m´edecin MG qui ne traite que la s´ev´erit´e mineure r´ef`ere le patient au m´edecin MG qui traite les s´ev´erit´es mineure et mod´er´ee, il doit absolument se faire des croyances sur le devenir du patient puisqu’il r´ef`ere le patient vers un m´edecin donc le signal du diagnostic est imparfait. Les r´esultats de cette recherche peuvent ˆetre utiliser pour formuler ces croyances. Une telle extension expliquerait davantage les comportements observ´es chez les omnipraticiens dans les PED. J’ai ´egalement suppos´e que la gravit´e de la maladie n’est pas mutable de la premi`ere `a la deuxi`eme p´eriode. En cas d’´echec de traitement `a la premi`ere p´eriode, cette hy- poth`ese conduit `a deux types d’implications. Premi`erement, une perte de bien ˆetre du patient suite `a l’absorption d’un traitement inappropri´e et `a un coˆut financier pour le nouveau traitement en deuxi`eme p´eriode. Deuxi`emement, si le patient est r´ef´er´e vers un autre MG comme dans l’extension pr´ec´edemment sugg´er´ee, la probabilit´e d’un meilleur diagnostic s’accroˆıt. Toutefois, en r´ealit´e, les ´echecs de traitement impliquent souvent des mutations et des r´esistances ce qui n´ecessite tr`es souvent des lignes th´erapeutiques plus coˆuteuses, plus contraignantes et `a l’issu moins certain. Modifier cette hypoth`ese pourrait apporter un ´eclairage suppl´ementaire par rapport `a mes r´esultats.

CONCLUSION

L’efficacit´e de l’APD fait l’objet de vives controverses depuis des d´ecennies. Les ´etudes r´ecentes qui apportent des am´eliorations m´ethodologiques dans le but de faire conver- ger les r´esultats ant´erieurs sont aussi contest´ees (Clemens, Radelet, Bhavnani et Bazzi, 2012 ; Minoiu et Reddy, 2010). Une litt´erature th´eorique r´ecente soutient qu’en raison de la s´eparation des espaces politiques et g´eographiques entre les donneurs et les rece- veurs, qu’aucun m´ecanisme efficace ne peut contenir l’opportunisme des gestionnaires de l’aide internationale (Martens et al., 2002 ; Svensson, 2006). Ce probl`eme informationnel connu sous le nom d’agence internationale implique qu’il n’est pas possible de garantir l’efficacit´e de l’APD. Compte tenu des implications de cette litt´erature, cette th`ese qui s’applique au secteur de la sant´e ´evalue le rˆole que jouent les institutions ´economiques et l’organisation du syst`eme de sant´e dans l’efficacit´e de l’aide sant´e. Cette th`ese soutient que les institutions ´economiques (formelles et informelles) et l’organisation du syst`eme de sant´e affectent l’efficacit´e de l’aide sant´e. Je soutiens qu’elles permettent aussi d’ex- pliquer la controverse sur l’efficacit´e l’aide sant´e. Les acteurs d´etiennent des informations priv´ees `a tous les niveaux de la chaˆıne de fourniture et d’ex´ecution de l’aide internationale. Le cœur de la th`ese est subdivis´e en trois parties. Chacune d’elle int`egre les incitations des acteurs `a un niveau sp´ecifique de la chaˆıne de fourniture et d’ex´ecution de l’aide sant´e. Le chapitre 2 se focalise sur la relation entre le bailleur et le politicien qui re¸coit de l’aide pour le compte de son pays. Le chapitre adopte une vision politique de l’aide selon laquelle l’aide internationale, les institutions, les d´epenses publiques de sant´e et les priorit´es en mati`ere de sant´e sont des facteurs de survie d’un dictateur. Le chapitre

int`egre l’existence d’un conflit institutionnel entre les institutions formelles et informelles qui procure un b´en´efice politique au dictateur. Par cette approche politique de l’aide, ce chapitre de la th`ese d´egage au moins deux conclusions. Premi`erement, l’aide sant´e produit des effets contradictoires sur la sant´e et ses effets expliquent la controverse sur l’efficacit´e de l’aide sant´e. Deuxi`emement, l’aide sant´e est plus efficace dans les pays qui ont de faibles institutions ´economiques formelles. Cette conclusion apporte une nuance `a l’id´ee selon laquelle l’aide serait plus efficace dans les pays qui ont de bonnes institutions formelles. Ces conclusions impliquent que les institutions formelles ne constituent pas de bons instruments pour la politique de conditionnalit´e de l’aide sant´e.

Le chapitre 3 s’int´eresse `a la relation entre le dictateur qui re¸coit l’aide sant´e et qui la r´epartit aux fournisseurs de sant´e. Je montre que l’aide pour le sida produit des ef- fets contradictoires sur la mortalit´e maternelle, sur la mortalit´e infantile. La structure de ces effets est conforme `a la structure d´ecrite dans le chapitre 2. Je montre ´egalement que la mortalit´e maternelle produit des effets contradictoires sur la pr´evalence du VIH chez les jeunes femmes suivant la structure mise en exergue au chapitre 2. Ces r´esultats fournissent deux conclusions majeures. Premi`erement, chaque indicateur de sant´e est af- fect´e par une seule composante de l’aide sant´e, ceci implique que les composantes d’aide sant´e ne produisent pas des effets contradictoires entre elles. Deuxi`emement, lorsqu’une composante d’aide sant´e affecte un indicateur de sant´e donn´e, son efficacit´e est plus im- portante dans les pays qui ont de faibles institutions ´economiques formelles. `A travers les effets crois´es des composantes d’aide sant´e sur les indicateurs de sant´e, ce chapitre implique qu’il existe des externalit´es, des probl`emes informationnels et des interactions strat´egiques dans le syst`eme de sant´e. Pour concevoir des incitations optimales, il serait important que le r´ecipiendaire de l’aide (dictateur) tienne compte du fait que des agents peuvent conclure des contrats informels au sein du syst`eme de sant´e. Ceci impliquerait finalement qu’il d´ecentralise une partie de la prise de d´ecision sur l’allocation de l’aide sant´e.

Pour mieux comprendre comment les composantes de l’aide sant´e interagissent sur les indicateurs de sant´e, le chapitre 4 analyse le rˆole de la pression des pairs et des exter- nalit´es sur les incitations dans le syst`eme de sant´e. Je montre que les incitations et les efforts des agents d´ependent de la pression des pairs et des externalit´es de tˆaches. Mon mod`ele pr´edit qu’en pr´esence des externalit´es et de la pression des pairs, qu’au moins un des agents du syst`eme fournira des efforts dans l’ex´ecution des tˆaches qui g´en`erent des externalit´es sur la production de son coll`egue. Mon mod`ele pr´edit ´egalement que sous certaines conditions, il est possible que les agents consacrent tous leurs efforts uniquement dans l’ex´ecution des tˆaches qui g´en`erent des externalit´es.

Le chapitre 5 explore la relation m´edecin g´en´eraliste et patient. Je d´eveloppe un mod`ele de d´ecision de traitement et de r´ef´erence qui autorise le m´edecin g´en´eraliste `a traiter deux gradients de gravit´e de la maladie. Je montre qu’il suffit que la probabilit´e d’ap- parition des pathologies de gravit´e mod´er´ee dans la population soit sup´erieure `a celle des pathologies de gravit´e mineure pour observer quatre types de profils d’omnipraticien. Des m´edecins qui traitent toujours de mani`ere concordante avec leur signal. Des m´edecins qui traitent toujours de mani`ere discordante avec leur signal. Des m´edecins qui r´ef`erent toujours le patient et les m´edecins dont il est impossible d’identifier leur comportement optimal. Les g´en´eralistes pour lesquels il est impossible d’identifier leur strat´egie opti- male sont des m´edecins avec de faibles niveaux d’altruisme et des niveaux d’habilet´e tr`es ´elev´es. Les m´edecins chez qui on observe des ´echecs de traitement pour des maladies de faible gravit´e sont des m´edecins tr`es peu comp´etents et tr`es peu altruistes. Je parviens `a expliquer les ´echecs de traitement des maladies de faible gravit´e dans un syst`eme de sant´e contrairement `a la litt´erature.

Dans le chapitre 3, je n’ai pas tenu compte de l’asym´etrie d’information au niveau du principal. Dans les administrations des PED, les fonctionnaires pourraient user des le-

viers politiques pour avancer dans leur carri`ere. De mˆeme que les politiciens au pouvoir pourraient user des moyens de l’administration publique pour se maintenir au pouvoir. Une extension possible de ce chapitre consisterait `a mod´eliser ces int´erˆets crois´es dans un probl`eme principal-multi-agents. Le chapitre 4 a permis de mettre en ´evidence le rˆole de la pression des pairs dans les incitations. Mais comment peut-on mesurer la sensibilit´e `a la pression des pairs. Une piste de r´eflexion serait d’utiliser la m´ethode Data Envelop- ment Analysis (DEA) et d’identifier l’effort comme le score d’efficience ensuite utiliser une technique de r´egression pour estimer la sensibilit´e `a la pression des pairs. Dans les 2 et 3, j’ai pris en compte les institutions informelles comme des coˆuts et b´en´efices po- litiques et des coˆuts psychologiques qui sont des inobservables. Un travail futur serait de d´evelopper une m´ethodologie pour estimer ces institutions informelles. Une approche pertinente serait d’utiliser la m´ethode DEA pour estimer ces inobservables comme des prix virtuels des inputs. Le chapitre 5 a explor´e le comportement d’un g´en´eraliste lors- qu’il traite deux gradients de gravit´e sur trois. Deux recherches futures sont possibles `a partir de ce chapitre. La premi`ere serait de d´eterminer les d´ecisions du g´en´eraliste qui ne traite qu’une seule gravit´e alors qu’un autre traite deux gravit´es. Cette situation est la r´ealit´e des syst`emes de sant´e des PED et peut permettre de comprendre l’impact de la rationalisation de l’offre de soin sur les d´ecisions des g´en´eralistes. Un second travail futur consisterait `a estimer l’impact de la mauvaise r´ef´erence en termes de coˆut sur tout le syst`eme de sant´e. Cette derni`ere ´etude pourrait aider pour un plaidoyer `a la mise en place des syst`emes de r´ef´erence ascendante et descendante plus performants dans les PED.

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