Enquanto o SUS garantiu o direito social de assistência à saúde para as pessoas excluídas do modelo de proteção médico-previdenciária existente até na década de 1980 e possibilitou acesso a todos os cidadãos brasileiros, observou-se, paralelamente, a organização de um “subsistema” privado, apoiado na criação e expansão de empresas operadoras de planos de saúde, ao qual, hoje, denominamos setor de saúde suplementar. Organizando-se em diferentes modalidades jurídico-administrativas, tais como a medicina de grupo, cooperativas, autogestão, ou ainda, como seguradoras, as Empresas Operadoras de Planos de Saúde (EOPS) se apropriaram do mercado privado de forma bastante significativa no campo da assistência à saúde (Associação Brasileira de Medicina de Grupo - ABRAMGE, 2003).
O déficit real dos recursos governamentais, representado por dificuldade de acesso aos serviços de saúde, possibilitou a introdução de novo subsistema de mercado, representado pelas Empresas Operadoras de Planos de Saúde (EOPS), que propiciou a ampliação da demanda com nova alternativa de financiamento para as atividades do setor, caracterizado pela dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à saúde (Ministério da Saúde, 2013b).
Apesar de o Estado ser responsável pela ação regulatória das operadoras, existem ainda lacunas no controle estatal que prejudicam os usuários, sendo os prestadores de serviço e as EOPS bastante privilegiados no domínio do poder, fato este que deve ser
Dionéia Paula Bodevan de Sousa
65 repensado e alterado a fim de evitar abuso. Entretanto, existe grande relevância social e econômica do sistema de saúde suplementar na atual realidade brasileira, tanto pelo contingente populacional por ele assistido, quanto pelo seu papel na sustentabilidade econômica dos prestadores privados de serviços de saúde (Associação Brasileira de Medicina de Grupo - ABRAMGE, 2003).
Os estabelecimentos privados são responsáveis pela maioria das internações realizadas no Brasil, respondendo por 69,5% deste total. Entretanto, embora realizadas em estabelecimentos privados, as internações são financiadas majoritariamente pelo SUS. O SUS responde pelo financiamento de 57% das internações realizadas nos estabelecimentos privados. Contudo, há que se considerar a diferença nos valores de remuneração dos serviços, o que certamente eleva a participação das EOPS no faturamento dos estabelecimentos (Ministério da Saúde, 2014).
Considerando ainda o atendimento hospitalar, é importante mencionar o setor hospitalar filantrópico, que no Brasil é responsável por cerca de um terço dos leitos existentes, constituindo-se assim em importante prestador de serviços para o SUS e para o setor da Saúde Suplementar. É objeto de programas especiais do Ministério da Saúde, das áreas de governo de arrecadação de tributos e contribuições e de instituições da área econômica, tais como o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) (Ministério da Saúde, 2014).
Pela regulamentação vigente (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988; Ministério da Saúde 1998a; Brasil, 2000 e 2002) são consideradas filantrópicas as entidades portadoras do “Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social”, concedido pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), órgão colegiado subordinado ao Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (Portela et al., 2004).
Segundo Akselrad (2000), essas instituições, embora pessoas jurídicas de direito privado, colaboram de maneira direta e efetiva com os poderes públicos, desenvolvendo ações voltadas às áreas de assistência social, saúde e educação, em parceria ou, até mesmo, em substituição ao Estado. Por tais razões, a Constituição Federal tem garantido imunidade tributária às organizações, instituições ou entidades sem finalidades lucrativas, que ocupam atividades relevantes nas áreas social ou econômica.
Considerados o tamanho de seu parque hospitalar, sua grande participação no volume de internações no território nacional, os hospitais filantrópicos merecem atenção especial no que concerne à formulação de políticas públicas na área da Saúde. Ressalta-se
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66 que em muitos municípios o setor hospitalar filantrópico é o único prestador de serviços e, nas cidades de maior porte, ocupa importante papel como prestador de serviços de maior complexidade hospitalar (Portela et al., 2004; Lima et al., 2007). Segundo dados do DATASUS, do total de internações realizadas pelo SUS em 2013, 41% se deram em hospitais filantrópicos, o que equivale a 4,7 milhões de internações (Ministério da Saúde, 2014).
Pela leitura deste capítulo é possível compreender, numa visão histórica, os grandes desafios impostos ao Brasil para garantir serviço de saúde de qualidade a toda a população. Observa-se a contribuição importante trazida pelo SUS na garantia de sistema de saúde que se baseia nos princípios da equidade, universalidade e integralidade. Verifica-se também a importância dos hospitais de ensino, que têm seu desempenho limitado por dificuldades que refletem o modelo de gestão das universidades federais, aliada a outros fatores conjunturais determinados pelos aspectos econômicos, políticos e sociais. Romper com estas dificuldades e garantir saúde com qualidade a toda sociedade é o grande desafio brasileiro, dentro de contexto onde se tem duas realidades, a saúde promovida nos hospitais públicos conveniados ao SUS e a oferecida àqueles que utilizam os serviços de saúde suplementar. Fortalecer os hospitais de ensino, garantindo que exerçam seu papel é um grande desafio que se impõe a sociedade brasileira.
Dionéia Paula Bodevan de Sousa
67 CAPÍTULO III ESTRUTURA CONCEITUAL E REVISÃO DE LITERATURA
Dionéia Paula Bodevan de Sousa
68 As palavras chaves que nortearam a pesquisa, como acreditação, gestão de qualidade, nova gestão pública, governança, qualidade nos serviços de saúde, processos de avaliação da qualidade dos serviços em saúde, indicadores de desempenho dos hospitais universitários e a realidade brasileira foram aqui estudadas. Temas como planejamento estratégico, liderança e cultura organizacional foram abordados dentro do contexto das organizações hospitalares e da gestão da qualidade.
Nesse capítulo, serão apresentados os principais achados teóricos produzidos no mundo científico considerando as variáveis utilizadas no presente estudo. Serão descritos estudos de outros autores envolvendo os conceitos e a investigação sobre hospitais e as seguintes variáveis: o seu desempenho econômico-financeiro, o desempenho/qualidade clínica e a satisfação dos pacientes/clientes. A revisão teórica buscou a sustentação das hipóteses a serem testadas. Neste capítulo, aproximamos um pouco mais do conceito de gestão e suas funções.