Cette étude pharmaco-‐épidémiologique a été réalisée à partir de la base de données CPRD dans le but de décrire et comparer l’utilisation de clobazam (CLB) et clonazépam (CLN) en fonction des caractéristiques des patients traités et des modes de traitement.
CLB et CLN sont au Royaume-‐Uni tous deux indiqués dans l’épilepsie et l’anxiété. Néanmoins, après avoir appliqué les différents critères de sélection, nos premiers résultats ont montré que la proportion des diagnostics était inversée dans chaque groupe de traitement. Dans le groupe de patients traités par CLB, une large majorité présentait un diagnostic d’épilepsie ; au contraire dans le groupe de patients traités par CLN, le diagnostic principal était celui de l’anxiété.
La comparaison des modes de traitements et des caractéristiques sociodémographiques des patients traités par CLB et CLN à la date index a montré que ceux traités pour une épilepsie et recevant CLB étaient plus jeunes que ceux recevant du CLN. Les pourcentages d’hommes et de femmes recevant l’un ou l’autre traitement étaient par contre similaires. Par ailleurs, un nombre plus important de patients traités par CLB recevaient également en même temps un autre traitement antiépileptique, que les patients traités par CLN.
Durant la période de suivi, nous avons observé que la durée de traitement était plus longue chez les patients traités par CLN. Les coprescriptions des autres antiépileptiques d’intérêt étaient par contre plus fréquentes dans le groupe de patients traités par CLB.
Concernant l’efficacité en vraie vie des deux traitements, la persistance et l’observance étaient meilleures chez les patients sous CLN, que chez ceux sous CLB.
Il n’y avait pas de différence notable concernant l’utilisation de ressources entre les deux populations ; le nombre de consultations chez le neurologue, les hospitalisations et les consultations aux urgences étaient assez comparables entre les deux groupes. La seule différence que l’on pouvait noter provenait du nombre de consultations chez le médecin généraliste, qui étaient significativement plus important dans le groupe de patients sous CLN, sur la période totale de l’étude.
Quand nous avons appliqué les critères de censure, nous avons observé qu’il y avait encore une différence significative entre le nombre de consultations chez le médecin généraliste dans les deux groupes, mais pas pour les consultations chez le neurologue, ni pour les hospitalisations ou les consultations aux urgences.
5.2 Forces et limites de l’étude
5.2.1 Forces
La CPRD est l’une des plus grandes bases de données médicale mondiale contenant des informations anonymes provenant des dossiers médicaux de très nombreux médecins généralistes du Royaume-‐Uni. La CPRD est considérée par beaucoup comme la référence des bases de données médicales ; son principal point faible est de seulement contenir des informations sur les prescriptions des médecins généralistes. L’utilisation de la CPRD était tout à fait pertinente pour réaliser cette étude car si le diagnostic est posé au départ par un neurologue, au Royaume-‐Uni la prise en charge du patient et les prescriptions médicamenteuses se font intégralement par l’intermédiaire du médecin généraliste.
Le fait que la CPRD couvre 5 millions de patients permet de donner du poids à certaines estimations même pour les maladies peu fréquentes comme l’épilepsie ; et grâce à ces caractéristiques, il est possible de généraliser ces données à la l’ensemble de la population du Royaume-‐Uni.
5.2.2 Limites
Epilepsie et SLG :
Dans le cadre de l’étude, l’indication d’intérêt du CLB et CLN était le SLG, mais l’identification des codes associés à ce syndrome dans le dictionnaire médical de la CPRD a été très difficile. Les codes pertinents associés au SLG et leurs occurrences étaient trop peu nombreux pour mener à bien les analyses. Les codes associés à l’épilepsie ont donc été utilisés à la place. C’est une approximation plus large, moins spécifique mais il n’y a pas de raison évidente de penser que la prise en charge de du SLG est très spécifique ou différente de celle de l’épilepsie en général.
Incidence :
Le choix d’une période de 182 jours avant la date index (soit 6 mois avant la première prescription de CLB ou CLN) a été considéré comme étant moins rigoureux que la définition théorique de « toute première utilisation ». Ce choix arbitraire pouvait être contesté mais dans le contexte de maladies chroniques nécessitant un traitement régulier, si le traitement n’avait pas été donné dans les 6 mois précédents, il y avait très peu de chance qu’il l’ait été auparavant.
Diagnostics :
Dans les bases de données médicales où les informations sont enregistrées électroniquement comme dans la CPRD, les informations sur les évènements cliniques ne sont pas toujours totalement complétées et plus particulièrement pour les diagnostics chroniques comme l’épilepsie. Par exemple, le médecin généraliste ne recode pas le diagnostic dans la base à chaque visite et chaque fois qu’il prescrit un antiépileptique à un patient donné. Pour contourner et résoudre ce problème, des définitions plus larges du diagnostic ont été utilisées associées à des prescriptions et comparées aux données de la littérature afin d’identifier au mieux les patients pris en charge pour un diagnostic d’épilepsie ou d’anxiété et ayant reçu une prescription de CLB ou CLN.
Doses :
Pour le calcul des doses, il y avait beaucoup d’informations manquantes concernant en particulier certaines formulations de médicaments, qui ont été gérées et traitées en utilisant la méthode d’imputation par la médiane. Ceci a permis de fournir les premiers résultats informatifs et descriptifs. Mais la comparaison des premiers résultats avec les DDD données par le guide médical européen SmPC ou par la classification ATC, a montré que les résultats obtenus étaient sensiblement plus faibles.
De plus, l’analyse des données manquantes n’a pas permis de correctement appréhender et explorer le délai entre les augmentations de doses, ces analyses n’ont donc finalement pas été réalisées.
Durée de traitement :
La CPRD ne contenait pas d’informations directes concernant la durée de traitement. Cette variable a eu besoin d’être construite en se basant sur les quantités et doses prescrites par le médecin généraliste.
Les informations sur les doses n’ayant pas toutes été correctement ou précisément complétées, des valeurs extrêmes aberrantes et inattendues ont été obtenues. Par conséquent les valeurs de la médiane et valeurs minimales et maximales ont également été données en-‐dessous de celles de la moyenne et de l’écart-‐type dans le but de mieux évaluer l’impact des valeurs trop extrêmes. Comme pour le calcul des doses, la méthode d’imputation par la valeur médiane a été utilisée pour remplacer les valeurs manquantes. Par conséquent et pour toutes ces raisons, les résultats obtenus autour de la durée de traitement doivent être analysés avec prudence.
Comparaisons statistiques :
Les analyses faites lors de cette étude ont été essentiellement descriptives. Quelques comparaisons simples ont également été effectuées entre les deux groupes de traitements chez les patients atteints d’épilepsie.
Pour mieux comprendre les résultats, il aurait été pertinent de prendre en compte les différences potentielles des caractéristiques des bases ou des facteurs de confusion (âge, médicaments concomitants, durée de traitement…). Ces analyses potentielles n’ont pas pu être réalisées à temps mais leur faisabilité et pertinence étaient en cours de discussion à la fin du stage.