Diagnostic 31

La  notion  de  crises  épileptiques  répétées  est  nécessaire  pour  diagnostiquer  l’épilepsie.   Le  fait  d’avoir  fait  une  crise  d’épilepsie  ne  suffit  pas  pour  poser  le  diagnostic  ;  en  effet  la  crise   peut  demeurer  un  événement  unique  dans  la  vie  du  patient,  être  accidentelle  et  faire  suite  à   une   agression   cérébrale   aiguë   qui   n’engendrera   pas   de   récidive   [21].   Ce   diagnostic   est   parfois  difficile  à  établir  car  certaines  crises  rassemblent  les  symptômes  les  plus  classiques   de  la  maladie,  d’autres  en  revanche  peuvent  résulter  de  troubles  divers  [28].  Le  diagnostic   est   avant   tout   clinique  :   il   n‘y   a   pas   d’épilepsie   sans   crise   clinique  ;   mais   il   peut   être   également   conforté   par   l’utilisation   de   l’EEG   et   l’ensemble   des   techniques   de   l’imagerie   médicale  [16].  

3.5.1 Diagnostic  clinique    

Il  passe  d’abord  par  un  interrogatoire  poussé  du  patient,  de  ses  antécédents  médicaux,   son   mode   de   vie,   de   l’existence   ou   non   d’antécédents   familiaux…   Le   meilleur   examen   complémentaire  du  diagnostic  de  crise  d’épilepsie  est  d’interroger  l’entourage  du  malade  ;   les   témoignages   permettent   souvent   de   décrire   et   reconstituer   les   évènements   critiques   survenus  lors  de  la  crise  [28].  

Sur  le  plan  clinique,  les  arguments  en  faveurs    du  diagnostic  positif  sont  :  

- le   caractère   paroxystique   (début   et   fin   brutaux   et   durée   de   quelques   secondes   à   quelques  minutes),    

- la  stéréotypie  d’une  crise  à  l’autre,    

- la  séméiologie  clinique  s’enchaînant  selon  un  «  tempo  »  et  une  progression  logique,     - et  éventuellement  le  contexte  étiologique.    

Des   examens   cliniques   et   biologiques   complètent   cette   somme   d’informations   et   peuvent  parfois  mettre  en  évidence  d’éventuels  facteurs  favorisants.  En  pratique,  il  convient   de  préciser  les  circonstances  exactes  de  survenue  de  la  crise,  le  caractère  brutal  du  début  et   la  description  des  premiers  symptômes  [16].  

3.5.2 Diagnostic  par  exploration  cérébrale  

Les  crises  d’épilepsie  sont  des  phénomènes  dynamiques,  avec  un  début,  une  évolution   et   une   fin.   C'est   donc   logiquement   par   l'enregistrement   d’un   EEG   et   éventuellement   d’un   enregistrement  vidéo  (vidéo-­‐EEG)  que  débute  l'enquête.  En  effet  l’EEG  est  le  seul  examen   complémentaire  contribuant  au  diagnostic  positif  d’une  crise  épileptique  [16].    

Les  patients  candidats  à  une  chirurgie,  vont  subir  des  tests  plus  poussés.  Ils  sont  soumis   à   un   bilan   préchirurgical   qui   associe   des   investigations   neurologiques,   électrocliniques   et   neuropsychologiques.  Les  données  sont  recueillies  par  des  examens  électrophysiologiques  et   d’imagerie  cérébrale.    

3.5.2.1 L’électroencéphalographie  

C’est   la   méthode   de   référence   et   la   plus   ancienne   concernant   l’enregistrement   de   l’activité   électrique   du   cerveau.   C’est   un   examen   indolore   et   non-­‐invasif   qui   consiste   à   enregistrer  l’activité  électrique  à  la  surface  du  cerveau,  grâce  à  des  électrodes  positionnées   sur  des  zones  bien  définies  du  crâne.  Les  électrodes  transmettent  les  signaux  électriques  à   un  appareil  où  ils  sont  amplifiés  et  affichés  sous  forme  de  courbes.  Cette  technique  permet   de  reconnaître  des  anomalies  appelées  «  pointes  »  ou  «  pointes-­‐ondes  »  (selon  leur  forme   sur  l’EEG),  correspondant  à  la  somme  des  potentiels  excitateurs  et  inhibiteurs  de  milliers  de   neurones.  Leur  aspect,  leur  fréquence  et  leur  topographie  permettent  parfois  de  caractériser   leur  signification  pathologique  et  souvent  leur  localisation  cérébrale  [28].  Il  faut  cependant   souligner   que   la   seule   existence   d’anomalies   de   l’EEG   ne   suffit   pas   à   définir   l’épilepsie   et   encore  moins  à  débuter  un  traitement  [16].  

Pour  étudier  les  crises,  l’EEG  peut  être  couplé  à  des  enregistrements  vidéo.  La  vidéo-­‐EEG   est  l’enregistrement  simultané  et  synchronisé  de  l’EEG  et  du  comportement  du  patient.  Il  est   très   courant   que   l’épilepsie   provoque   des   mouvements   non   coordonnés   du   corps   qui   pourront  donc  être  enregistrés  et  analysés  grâce  à  cet  outil  [44].  

3.5.2.2 Autres  techniques  d’investigation  

Ce  n’est  que  dans  des  cas  où  les  données  cliniques  et  le  tracé  de  l’EEG  orientent  vers  des   hypothèses   lésionnelles   que   le   recours   à   la   neuro-­‐imagerie   est   utile.   L’ensemble   de   ces   techniques  est  utilisé  pour  examiner  la  structure  du  cerveau  [35].  

L’IRM   (Imagerie   par   Résonnance   Magnétique)   permet   de   définir   et   de   visualiser   avec   une  grande  précision  les  structures  du  cerveau  par  une  image  en  3D  en  réalisant  des  coupes   dans   tous   les   plans   de   l’espace.   Tous   les   courants   électriques   produisent   des   champs   magnétiques  et  l’IRM  mesure  la  force  de  ces  champs  [14].  Il  est  ainsi  possible  de  déterminer   avec  précision  la  position  exacte  de  lésions  autrement  invisibles.  Cependant,  même  une  IRM   de   haute   qualité   d’exécution   ne   permet   pas   toujours   de   déceler   toutes   les   lésions   existantes  ;  d’autres  investigations  plus  sophistiquées  peuvent  alors  être  demandées  [35].   Les  explorations  isotopiques  permettent  de  mesurer  les  modifications  du  débit  sanguin  et  de   l’activité  métabolique  cérébrale  qui  sont  en  relation  avec  la  zone  épileptogène  [5].  

La   tomographie   par   émission   de   positons   (TEP)   est   une   technique   d’imagerie   fonctionnelle   semi-­‐invasive   très   spécialisée,   coûteuse   et   peu   accessible.   Elle   consiste   à   administrer  par  voie  intraveineuse  un  isotope  radioactif  afin  de  suivre  par  détection  externe   le  fonctionnement  d’un  organe.  Le  traceur  se  fixe  sur  les  tissus  et  émet  temporairement  des   rayonnements  suivis  par  une  caméra  y  étant  sensible  [45].  Dans  le  cas  de  l’épilepsie,  elle  est   employée  pour  mettre  en  évidence  les  zones  d’hypométabolisme  de  la  zone  épileptogène   entre  les  crises.    

Le  principe  de  la  tomographie  d’émission  monophotonique  (TEM)  est  pratiquement  le   même  que  celui  de  la  TEP,  mais  cette  technique,  beaucoup  moins  couteuse  et  plus  simple   sur  le  plan  technique,  utilise  la  rotation  d’une  gamma-­‐caméra  autour  du  patient.  Elle  permet   de  visualiser  la  zone  épileptogène  et  les  réseaux  de  propagation  des  crises  sous  forme  d’une   augmentation   de   débit   sanguin   cérébral   pendant   les   crises   et   d’une   diminution   de   débit   entre  les  crises  [46].  

Ces  techniques  participent  au  bilan  préchirurgical  des  patients  souffrant  d’une  épilepsie   partielle  pharmacorésistante,  elles  sont  complémentaires  de  l’IRM  en  permettant  de  faciliter   la  localisation  de  la  zone  épileptogène  [47].