Le diagnostic de « certitude » de la MA n’est aujourd’hui possible qu’après examen anatomopathologique post-mortem. Ce diagnostic peut être cependant proposé à différents stades de l’évolution de la maladie et dépend du moment où le patient vient consulter pour la première fois. Jusqu’aux début des années 2010, il n’était possible de poser un diagnostic fiable qu’aux stades avancés de la maladie, lorsque le patient avait déjà perdu son autonomie quotidienne (stade démentiel). De plus en plus, les outils mis à la disposition des cliniciens et des chercheurs complètent le tableau clinique et orientent de façon précoce le diagnostic. Ainsi, le diagnostic de la MA repose aujourd’hui sur des approches pluridisciplinaires telles que la neurologie, la neuroimagerie, la neuropsychologie et les neurosciences. Les moyens d’investigation mis à contribution pour cette maladie se sont considérablement développés au cours des 30 dernières années avec notamment le développement de la neuroimagerie et de marqueurs biologiques
in vivo.
Parmi ces moyens de diagnostic, les tests cognitifs (de mémoire ou de langage), de plus en plus spécifiques et ciblés, permettent dans un premier temps de positionner le patient sur une échelle de gravité ou d’évolution de la maladie. Il s’agit d’un bilan neuropsychologique réalisé à l’aide de différents tests tels que le rappel d’une liste de mots (test RL/RI16) (Van der Linden et al., 2004),
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l’épreuve des cinq mots (Dubois et al., 2002) ou encore un test de reconnaissance visuelle (test DMS 48) (Rullier et al., 2014).
Dans un deuxième temps, des examens médicaux d’une grande précision sont utilisés, comme les électroencéphalogrammes (EEGs) de haute résolution permettant d’étudier la connectivité entre les différentes régions du cerveau et l’imagerie cérébrale morphologique qui doit systématiquement être réalisée en cas de suspicion de MA. L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) permet ainsi de préciser l’importance et la localisation de l’atrophie. Elle permet également de mieux évaluer la composante vasculaire des troubles cognitifs. L’utilisation d’une imagerie métabolique, quant à elle, est réservée aux patients jeunes ou aux formes atypiques de la MA. En analysant la consommation de glucose, la tomographie par émission de positon (TEP) permet d’apprécier le métabolisme neuronal et ainsi d’étudier les modifications fonctionnelles. Le profil spécifique d’une MA débutante est associé à un hypométabolisme temporo-pariétal et cingulaire postérieur, puis la maladie s’étend au cortex associatif et au lobe frontal (Del Sole et al., 2008).
Une troisième étape non nécessaire dans la pratique courante peut être réalisée. Il s’agit de la recherche de biomarqueurs spécifique de la MA. Dans ce cas précis la haute autorité de santé (HAS) conseille de n’y avoir recours qu’en cas très particulier, lorsque notamment le diagnostic n’est pas formel. L’analyse du LCR permet notamment de doser la protéine TAU, la protéine T481P-TAU (TAU phosphorylée sur la thréonine 481), les peptides Aβ1-40 et Aβ1-42.
Le fait de pouvoir diagnostiquer la MA de façon la plus précoce et la plus fiable possible présente plusieurs intérêts dont notamment une prise en charge pluridisciplinaire adaptée et un suivi régulier, dans le but de ralentir la progression de la maladie. Il est donc pour cela nécessaire d’établir des critères de diagnostic sur lesquels se baser pour pouvoir détecter les signes cliniques d’une MA dès les premiers stades. Ainsi, le développement de la neuroimagerie et la recherche de marqueurs biologiques a permis d’établir des critères de diagnostic précoces, combinant les marqueurs cliniques, biologiques et d’imagerie. En 2014, Dubois et ses collaborateurs ont proposé une révision des critères de diagnostic de la MA par rapport à la version initiale de l’IWG (International Working Group) de 2007. (Dubois et al., 2014) (table 1).
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A Phénotype clinique spécifique
Présence d'une altération de la mémoire épisodique précoce et significative (isolée ou associée à d'autres changements cognitifs ou comportementaux qui suggèrent de légers troubles cognitifs ou un syndrome de démence) qui comprend les éléments suivants :
• Changement progressif et graduel de la mémoire, signalé par le patient ou l’informateur sur plus de 6 mois
• Preuve objective d'un syndrome amnésique de type hippocampique, basée sur des performances significativement altérées lors d'un test de mémoire épisodique
B Preuve in vivo de la pathologie d'Alzheimer (l'une des suivantes)
• Diminution de l’Aβ avec augmentation de TAU ou P-TAU dans le LCR • Rétention accrue du traceur sur le PET amyloïde
• Présence d'une mutation autosomique dominante (PSEN1, PSEN2 ou APP) Critères d'exclusion pour la MA typique
Histoire
• Apparition soudaine
• Apparition précoce des symptômes suivants : troubles de la marche, convulsions, changements de comportement
Caractéristiques cliniques
• Caractéristiques neurologiques focales • Signes extrapyramidaux précoces • Hallucinations précoces
• Fluctuations cognitives
Autres conditions médicales suffisamment graves pour expliquer les troubles de la mémoire et les symptômes associés
• Démence non AD • Dépression majeure • Maladie cérébrovasculaire
• Troubles toxiques, inflammatoires et métaboliques
• Modifications du signal IRM FLAIR ou T2 dans le lobe temporal médian Table 1 : Critères pour le diagnostic de la MA (A plus B à tout stade)
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Ainsi, le diagnostic de la MA typique peut être effectué lors de la présence d'un syndrome amnésique de l'hippocampe, associé à divers troubles cognitifs ou changements de comportement, avec au moins une modification d’un des 2 items suivants :
➢ Une diminution des niveaux d’Aβ et une augmentation des concentrations de TAU ou de P-TAU dans le LCR
➢ La présence significative du traceur de la protéine amyloïde visible par TEP scan. Bien que les principaux biomarqueurs de la MA actuellement évalués dans le LCR reflètent les mécanismes pathogènes centraux de la maladie, de nouveaux biomarqueurs sont constamment examinés. Ainsi, par exemple des biomarqueurs de la fonction synaptique sont recherchés afin de mettre en avant le changement et la physiopathologie du dysfonctionnement synaptique retrouvés dans la MA (Blennow and Zetterberg, 2018).