Les troubles tensionnels de la grossesse comprennent l’hypertension gestationnelle (liés à la grossesse) et l’hypertension chronique
(augmentation de la tension artérielle avant 20 semaines de grossesse).
Pendant la grossesse, les céphalées, la vision floue, les convulsions et pertes de connaissance sont souvent associées à une hypertension, mais n’en sont pas nécessairement des signes spécifiques. D’autres affections comme l’épilepsie, le paludisme sévère ou compliqué, les traumatismes crâniens, les méningites, encéphalites, etc. peuvent également entraîner des convulsions ou un coma. Pour de plus amples informations concernant le diagnostic de ces affections, se reporter au tableau S-9, (p.S-42).
• La tension diastolique est un bon moyen de pronostic pour la prise en charge des troubles tensionnels de la grossesse :
− On la mesure à l’endroit où le pouls radial disparaît :
− si le brassard ne couvre pas au moins les trois quarts de la circonférence du bras, la tension sera surestimée ;
− lorsque le diamètre du bras excède 30 cm, utiliser un brassard plus large que la normale.
− La tension diastolique correspond à la résistance périphérique et ne varie pas en fonction de l’état affectif de la patiente dans la même mesure que la tension systolique.
• Si la tension diastolique est supérieure ou égale à 90 mm Hg lors de deux lectures consécutives faites à 4 h d’intervalle au moins, diagnostiquer une hypertension (s’il faut procéder d’urgence à l’accouchement ou si la tension diastolique est supérieure ou égale à 110 mm Hg, l’intervalle entre les deux lectures peut être plus réduit).
− L’hypertension survenant au-delà de 20 semaines de grossesse, pendant le travail et/ou dans les 48 h qui suivent
l’accouchement est classée comme hypertension gestationnelle.
− L’hypertension survenant avant 20 semaines de grossesse est classée comme hypertension chronique.
Céphalées, vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension artérielle élevée S-41
PROTEINURIE
La présence d’une protéinurie ajoutée à l’hypertension permet de diagnostiquer non plus une hypertension gestationnelle mais une pré-éclampsie. Cependant, la grossesse n’est pas la seule cause de
protéinurie et il arrive par conséquent qu’on ait des résultats faussement positifs. Une infection urinaire, une anémie sévère, une insuffisance cardiaque ou un travail difficile sont tous susceptibles de générer une protéinurie. La présence de sang dans les urines résultant d’une lésion causée par une sonde urinaire, d’une schistosomiase ou d’une
contamination par le sang d’origine vaginale peut également donner lieu à des résultats faussement positifs.
L’échantillonnage aléatoire d’urine, par exemple pour la recherche d’une protéinurie à l’aide de bandelettes réactives, est un instrument de dépistage utile. Si au cours de la grossesse ce test passe de négatif à positif, cela constitue un signe d’alerte. Si l’établissement ne dispose pas de bandelettes, on peut porter un échantillon d’urine à ébullition dans une éprouvette propre, et y ajouter une goutte d’acide acétique à 2% pour voir s’il se forme un précipité persistant qui représente le pourcentage de protéines dans le volume total de l’échantillon. Les échantillons d’urine peuvent être contaminés par des sécrétions
vaginales ou du liquide amniotique, c’est pourquoi il ne faut utiliser que des échantillons recueillis aseptiquement (après une toilette vulvaire et en évitant tout contact de l’urine avec la vulve) et en milieu de jet.
Toutefois, cela ne justifie pas un sondage compte tenu du risque d’infection des voies urinaires.
La tension diastolique seule est un indicateur exact de l’hypertension pendant la grossesse. En revanche une tension artérielle élevée associée à une protéinurie indique une pré-éclampsie.
HYPERTENSION GESTATIONNELLE
L’hypertension gestationnelle peut évoluer d’une pathologie légère à une affection grave. Les différentes sortes d’hypertension gestationnelle sont :
• l’hypertension sans protéinurie ;
• la pré-éclampsie légère ;
• la pré-éclampsie sévère ;
• l’éclampsie.
TABLEAU S-9 Diagnostic des céphalées, de la vision floue, des
convulstions ou pertes de connaissance et de la tension artérielle élevée Signes d'appel et autres
symptômes et signes cliniques généralement présents
Symptômes et signes cliniques parfois présents
Diagnostic probable
• TA diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg avant 20 semaines de grossesse
hypertension chronique, p.S-55
• TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg avant 20 semaines de grossesse
• Protéinurie allant jusqu'à 2+
hypertension
chronique avec pré-éclampsie surajoutée, p.S-46
• TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à 4 h d'intervalle, après 20 semaines de grossesse
• Absence de protéinurie
hypertension gestationnelle, p.S-45
• TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à 4 h d'intervalle, après 20 semaine de grossesse
• Protéinurie allant jusqu’à 2+
pré-éclampsie
légère, p.S-46
• TA diastolique supérieure ou égale à 110 mm Hg après 20 semaines de grossesse
• Protéinurie supérieure ou égale à 3+
• céphalées (fréquence croissante, analgésiques
• douleur abdominale haute (épigastrique ou de l'hypocondre droit)
• oedème pulmonaire
pré-éclampsie sévèrea, p.S-47
a Si une patiente présente un des symptômes ou signes cliniques énumérés sur cette ligne, diagnostiquer une pré-éclampsie sévère.
Céphalées, vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension artérielle élevée S-43 TABLEAU S-9 Diagnostic des céphalées, de la vision floue, des
convulstions ou pertes de connaissance et de la tension artérielle élevée (suite)
Signes d'appel et autres symptômes et signes cliniques généralement présents
• TA diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg après 20 semaines de grossesse
• Protéinurie au moins égale à 2+
• Trismus (difficulté à ouvrir la bouche et à mastiquer)
• spasmes du visage, du cou et du tronc
• dos arqué
• ventre de bois
• violents spasmes spontanés
tétanos, p.S-56
• Convulsions
• Convulsions antérieures
• Tension artérielle normale
épilepsieb,
• splénomégalie paludisme simple, p.S-114
• Symptômes et signes cliniques de paludisme simple
• vomissements migrained
b Si le diagnostic d’éclampsie ne peut être éliminé, continuer à traiter comme une éclampsie.
c Examiner le liquide céphalo-rachidien et administrer un traitement approprié contre la méningite et l’encéphalite.
d Administrer des analgésiques (par exemple, 500 mg de paracétamol par voie orale, en fonction des besoins).
Une petite proportion des femmes atteintes d’éclampsie ont une tension artérielle normale. Traiter toutes les patientes qui ont des convulsions comme pour une éclampsie jusqu’à confirmation d’un autre diagnostic.
Ne pas oublier :
• La pré-éclampsie légère est souvent asymptomatique.
• L’augmentation de la protéinurie est un signe d’aggravation de la pré-éclampsie.
• La présence d’œdèmes au niveau des pieds et des membres inférieurs n’est pas considérée comme un signe fiable de pré-éclampsie.
Une patiente atteinte d’hypertension gestationnelle peut ne présenter aucun symptôme et avoir comme seul signe clinique une
hypertension.
• La éclampsie légère peut évoluer rapidement vers une pré-éclampsie sévère. Le risque de complications, en particulier
d’éclampsie, est considérablement accru avec la pré-éclampsie sévère.
• L’association de convulsions et de signes de pré-éclampsie indique une éclampsie. Ces convulsions :
− peuvent survenir indépendamment de la gravité de l’hypertension ;
− sont difficiles à prévoir et surviennent généralement en l’absence d’hyperréflectivité ostéo-tendineuse, de céphalées ou de troubles de la vision ;
− surviennent après l’accouchement dans 25% des cas ;
− sont tonico-cloniques et ressemblent aux convulsions épileptiques du grand mal ;
− sont susceptibles de se répéter à intervalles courts, comme dans l’état de mal épileptique et peuvent entraîner la mort ;
− ne seront pas constatées si la patiente est seule ;
− peuvent être suivies d’un coma qui peut durer plusieurs minutes à plusieurs heures selon leur fréquence.
Céphalées, vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension artérielle élevée S-45 Ne pas administrer d’ergométrine aux patientes atteintes de pré-éclampsie, d’éclampsie ou d’hypertension car cela accroît le risque de convulsions et d’accidents vasculaires cérébraux.