PROBLEMES
• Dilatation du col ne dépasse pas 4 cm après 8 h de contractions régulières.
• La ligne indiquant la dilatation cervicale sur le partogramme se situe à droite de la ligne d’alerte.
• La patiente ressent les douleurs du travail depuis 12 h et n’a toujours pas accouché (travail prolongé).
PRISE EN CHARGE GENERALE
• Faire une évaluation rapide de l’état de la patiente et du fœtus et dispenser des soins de soutien (p.P-63).
• Rechercher la présence de corps cétoniques dans l’urine et, si le résultat est positif, traiter en administrant une solution intraveineuse.
• Examiner le partogramme (p.P-73).
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-10 Diagnostic du déroulement défavorable du travail
Faits observés Diagnostic
Col non dilaté. Ccontractions non palpables/peu fréquentes faux travail, p.S-72 La dilatation du col ne dépasse pas 4 cm après 8h de
contractions régulières
phase de latence prolongée, p.S-72
Dilatation du col à droite de la ligne d'alerte sur le
partogramme (fig. S-6, p.S-67) phase active prolongée
• arrêt secondaire de la dilatation du col et de la descente de la présentation malgré des contractions de bonne qualité
• disproportion céphalo-pelvienne, p.S-73
• arrêt secondaire de la dilatation du col et de la descente de la présentation associé à une grosse bosse séro-sangune, un modelage du troisième degré, une mauvaise application du col sur la présentation, un col oedémateux, un
gonflement du segment inférieur de l'utérus, la formation d'un anneau de rétraction, une détresse maternelle et fœtale. (fig. S-7, p.S-69)
• dystocie mécanique, p.S-74
• moins de trois contractions en 10 minutes, chaque
contraction durant moins de 40 secondes (fig. S-8, p.S-71) • anomalie de la dynamique utérine, p.S-74
• présentation autre que le sommet en position occipitale antérieure
• présentation ou position dystocique, p.S-77 Col complètement dilaté et "envie de pousser", mais absence
de descente
phase d'expulsion prolongée, p.S-75
La figure S-6, p.S-67 représente un partogramme mettant en évidence une phase active prolongée. Noter que le partogramme n’a pas été rempli correctement et que cet exemple montre une prise en charge inappropriée d’un travail prolongé. Le diagnostic de travail prolongé était évident dès 14 h et il aurait fallu dès lors renforcer l’activité utérine en administrant de l’ocytocine.
La patiente a été admise à 10 h, durant la phase active du travail :
− les cinq cinquièmes de la tête fœtale étaient palpables (5/5) ;
− la dilatation du col était de 4 cm ;
− les contractions étaient de mauvaise qualité (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes).
• A 14 h :
− les cinq cinquièmes de la tête fœtale étaient toujours palpables (5/5) ;
− la dilatation du col était de 4 cm et se situait à droite de la ligne d’alerte sur le graphique ;
− les membranes s’étaient rompues spontanément et le liquide amniotique était clair ;
− les contractions de l’utérus étaient de mauvaise qualité (une en 10 minutes, d’une durée inférieure à 20 secondes).
• A 18 h :
− les cinq cinquièmes de la tête fœtale étaient toujours palpables (5/5) ;
− la dilatation du col était de 6 cm ;
− les contractions étaient toujours de mauvaise qualité (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes).
• A 21 h :
− le rythme cardiaque fœtal était de 80 btts/min ;
− le liquide amniotique était teinté de méconium ;
− le travail avait cessé de progresser.
• Une césarienne a été réalisée à 21h20 pour remédier à une souffrance fœtale.
Déroulement défavorable du travail S-67 FIGURE S-6 Partogramme mettant en évidence une phase active
prolongée
La figure S-7, p.S-69 représente un partogramme mettant en évidence un arrêt de la dilatation et de la descente du mobile fœtal durant la phase active du travail. La souffrance fœtale et le modelage du troisième degré associés à un arrêt de la dilatation et de la descente de la présentation au cours de la phase active du travail, malgré des contractions de bonne qualité, indiquent une dystocie mécanique.
• La patiente a été admise à 10 h, durant la phase active du travail :
− les trois cinquièmes de la tête fœtale étaient palpables (3/5) ;
− la dilatation du col était de 4 cm ;
− la patiente avait 3 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait entre 20 et 40 s ;
− il y avait un écoulement de liquide amniotique clair ;
− il y avait un modelage de la tête du premier degré.
A 14 h:
− les trois cinquièmes de la tête fœtale étaient toujours palpables (3/5) ;
− la dilatation du col était de 6 cm et se situait à droite de la ligne d’alerte sur le graphique ;
− les contractions s’étaient légèrement améliorées (trois en 10 minutes, chacune durant 40 s) ;
− il y avait un modelage de la tête du deuxième degré.
• A 17 h :
− les trois cinquièmes de la tête fœtale étaient toujours palpables (3/5) ;
− la dilatation du col était de 6 cm ;
− il y avait un modelage de la tête du troisième degré ;
− le rythme cardiaque fœtal était de 92 btts/min.
− Une césarienne a été réalisée à 17h30 pour cause de souffrance fœtale.
Déroulement défavorable du travail S-69 FIGURE S-7 Partogramme mettant en évidence une dystocie mécanique
La figure S-8 (p.S-71) représente le partogramme d’un travail dont la progression est insuffisante du fait de contractions de mauvaise qualité, corrigées à l’aide d’ocytocine.
• La patiente a été admise à 10 h, durant la phase active du travail :
− les cinq cinquièmes de la tête fœtale étaient palpables (5/5) ;
− la dilatation du col était de 4 cm ;
− la patiente avait 2 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait moins de 20 s.
• A midi :
− les cinq cinquièmes de la tête fœtale étaient toujours palpables (5/5) ;
− la dilatation du col était toujours de 4 cm et se situait à droite de la ligne d’alerte sur le graphique ;
− on n’observait aucune amélioration des contractions.
• A 14 h :
− le diagnostic de progression insuffisante du travail résultant de contractions inefficaces de l’utérus a été posé ;
− l’activité utérine a été renforcée au moyen d’une perfusion de 10 unités d’ocytocine diluées dans 1 l de solution intraveineuse à raison de 15 gouttes/minute ;
− le débit d’ocytocine a été augmenté jusqu’à ce qu’une dynamique utérine de qualité soit établie ;
− les contractions se sont améliorées et ont été accompagnées d’une descente de la présentation et d’une dilatation progressive du col.
L’accouchement spontané par voie basse a eu lieu à 20h.
Déroulement défavorable du travail S-71 FIGURE S-8 Partogramme mettant en évidence des contractions utérines de mauvaise qualité, corrigées par l'ocytocine
PRISE EN CHARGE
FAUX TRAVAIL
Examiner la patiente et rechercher une infection des voies urinaires ou un autre type d’infection (tableau S-13, p.S-110), déterminer si les membranes sont rompues (p.S-151) et traiter en conséquence. S’il n’y a pas d’infection et que les membranes ne sont pas rompues, autoriser la patiente à quitter l’établissement et l’inciter à revenir si les signes du travail réapparaissent.
PHASE DE LATENCE PROLONGEE
Le diagnostic de phase de latence prolongée s’établit à posteriori.
Lorsque les contractions cessent, on dit que la patiente était en faux travail. Lorsque les contractions deviennent régulières et que la dilatation dépasse 4 cm, on dit que la patiente était en phase de latence.
En cas de faux travail, un diagnostic erroné de phase de latence prolongée peut amener à déclencher le travail ou à renforcer l’activité utérine sans succès, ce qui peut ensuite se traduire par des césariennes inutiles et des amniotites qui auraient pu être évitées.
Si la patiente est en phase de latence depuis plus de 8 h et que la progression est apparemment faible, réévaluer la situation en examinant le col :
• s’il n’y a eu aucune évolution de l’effacement ou de la dilatation du col et qu’il n’y a pas de souffrance fœtale, revoir le diagnostic – il se peut que la patiente ne soit pas en travail ;
• s’il y a eu une progression de l’effacement ou de la dilatation du col, rompre les membranes à l’aide d’une pince à rompre ou d’une pince de Kocher et déclencher le travail en administrant de l’ocytocine ou des prostaglandines (p.1-19) ;
− réexaminer la patiente toutes les 4 h ;
− si elle n’est pas entrée en phase active après 8 h de perfusion d’ocytocine, pratiquer une césarienne (p.I-47).
• Si la patiente présente des signes d’infection (fièvre, leucorrhées nauséabondes) :
− accélérer le travail immédiatement en lui administrant de l’ocytocine (p.I-27) ;
Déroulement défavorable du travail S-73
− lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’à l’accouchement (p.P-39) :
− 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
− PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ;
− si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement après l’accouchement ;
− si l’accouchement se fait par césarienne, poursuivre le traitement ET administrer en outre 500 mg de métronidazole en IV, toutes les 8 h, jusqu’à ce que la fièvre ait disparu depuis 48 h.
PHASE ACTIVE PROLONGEE
• S’il n’y a ni signe de disproportion céphalo-pelvienne, ni signe de dystocie mécanique et que les membranes sont intactes, rompre les membranes à l’aide d’une pince à rompre ou d’une pince de Kocher (p.I-19).
• Evaluer les contractions utérines :
− si les contractions sont inefficaces (moins de 3 contractions en 10 minutes, chacune durant moins de 40 secondes), évoquer une anomalie de la dynamique utérine (p.S-74) ;
− si les contractions sont efficaces (3 contractions en 10 minutes, chaque contraction durant plus de 40 secondes), évoquer une disproportion céphalo-pelvienne, une dystocie mécanique autre, une position ou une présentation dystocique du fœtus (voir ci-dessous).
• Les méthodes générales de soutien du travail peuvent améliorer les contractions et accélérer le déroulement du travail (p.P-63).
DISPROPORTION CEPHALO-PELVIENNE
La disproportion céphalo-pelvienne survient soit parce que la tête fœtale est trop grosse, soit parce que le bassin maternel est trop petit. Si le travail se poursuit malgré la disproportion céphalo-pelvienne, il risque d’être arrêté ou bloqué. Le test le plus fiable pour déterminer si le bassin est compatible avec l’accouchement est de faire une épreuve de travail. La pelvimétrie clinique a une valeur limitée.
• Si la disproportion céphalo-pelvienne est confirmée (tableau S-10, p.S-65), pratiquer une césarienne (p.I-47).
• Si le fœtus est mort :
− l’extraire en procédant à une craniotomie (p.I-65) ;
− pour les opérateurs/opératrices qui n’auraient pas les compétences nécessaires pour réaliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une césarienne (p.I-47).
DYSTOCIE MECANIQUE
Note : La rupture d’un utérus non cicatriciel est généralement le résultat d’une dystocie mécanique.
• Si le fœtus est vivant, que le col est complètement dilaté et que la tête se trouve au niveau 0 ou en-dessous, procéder à une extraction par ventouse obstétricale (p.I-29).
• S’il y a une indication d’extraction par ventouse obstétricale et de symphysiotomie face à une dystocie mécanique relative et que la tête fœtale est au niveau –2 :
− procéder à une extraction par ventouse obstétricale (p.I-29) associée à une symphysiotomie (p.I-59) ;
− pour les opérateurs/opératrices qui n’auraient pas les
compétences nécessaires pour réaliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une césarienne (p.I-47).
• Si le fœtus est vivant mais que le col n’est pas complètement dilaté ou que la tête fœtale est trop haute pour une extraction par ventouse obstétricale, pratiquer une césarienne (p.I-47).
• Si le fœtus est mort :
− l’extraire en procédant à une craniotomie (p.I-65) ;
− pour les opérateurs/opératrices qui n’auraient pas les compétences nécessaires pour réaliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une césarienne (p.I-47).
ANOMALIE DE LA DYNAMIQUE UTERINE
Si les contractions sont inefficaces et que la disproportion céphalo-pelvienne et la dystocie mécanique ont été exclues, la cause la plus probable du travail prolongé est une anomalie de la dynamique utérine
Déroulement défavorable du travail S-75 L’inefficacité des contractions est moins courante chez les
multigestes que chez les primigestes. Par conséquent, il convient de s’efforcer d’exclure cette possibilité chez la multigeste avant de renforcer l’activité utérine en administrant de l’ocytocine.
• Rompre les membranes à l’aide d’une pince à rompre ou d’une pince de Kocher et renforcer l’activité utérine en administrant de
l’ocytocine (p.I-19).
• Réévaluer le déroulement du travail en procédant à un toucher vaginal une fois qu’une bonne dynamique utérine, avec des contractions de qualité, est établie depuis 2 h :
− s’il n’y a pas de progression entre les examens, pratiquer une césarienne (p.I-47) ;
− si la progression se poursuit, laisser la perfusion d’ocytocine en place et réexaminer la patiente au bout de 2 h tout en continuant à suivre attentivement le déroulement du travail.
PHASE D’EXPULSION PROLONGEE
Les efforts expulsifs déployés par la parturiente accroissent le risque pour le fœtus en réduisant l’apport d’oxygène au placenta. Il convient par conséquent d’autoriser la parturiente à «pousser» spontanément, mais de ne pas l’encourager à fournir un effort prolongé et à retenir sa respiration.
• Si l’hypothèse d’une présentation dystocique et d’une dystocie mécanique évidente a été écartée, renforcer l’activité utérine en administrant de l’ocytocine (p.I-27).
• Si la présentation ne descend pas après l’administration d’ocytocine :
− et que au plus un cinquième de la tête fœtale se trouve au- dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du crâne fœtal qui se trouve à l’avant de la présentation est au niveau 0, procéder à une extraction par ventouse obstétricale (p.I-29) ou par forceps (p.I-35) ;
− et qu’entre un et trois cinquièmes de la tête fœtale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du crâne fœtal qui est à l’avant de la présentation se situe entre le niveau 0 et le niveau –2 :
− procéder à une extraction par ventouse obstétricale (p.I-29) associée à une symphysiotomie (p.I-59) ;
− pour les opérateurs/opératrices qui n’auraient pas les compétences nécessaires pour réaliser une
symphysiotomie, il est possible de pratiquer une césarienne (p.I-47) ;
− et que plus de trois cinquièmes de la tête fœtale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du crâne fœtal qui se trouve en avant de la présentation est au-dessus du niveau –2, pratiquer une césarienne (p.I-47).