On utilise l’anesthésie locale (lidocaïne associée ou non à de l’épinéphrine) pour infiltrer les tissus et bloquer les nerfs sensitifs.
• Sous anesthésie locale, la patiente reste éveillée et consciente tout au long de l’intervention. Il est donc particulièrement important que le prestataire de soins veille à :
− la conseiller et l’informer pour qu’elle coopère le plus possible et soit le moins inquiète possible ;
− bien communiquer avec elle tout au long de l’intervention et la rassurer, également par des gestes si nécessaire ;
− prendre son temps et être patient car les anesthésiques locaux ne font pas effet immédiatement.
• Pour une anesthésie locale sans danger, les conditions suivantes doivent être réunies :
− tous les membres de l’équipe chirurgicale doivent bien connaître l’utilisation des anesthésiques locaux et être expérimentés en la matière ;
− le personnel doit pouvoir accéder aux médicaments et au matériel d’urgence (matériel d’aspiration, à oxygène ou de réanimation) sans avoir à se déplacer ; les médicaments doivent être prêts à l’emploi et les appareils en état de marche, et toute l’équipe chirurgicale doit être formée à leur utilisation.
LIDOCAINE
Les préparations de lidocaïne (= lignocaïne) ont généralement une concentration de 1 ou 2% et il est nécessaire de les diluer avant de les utiliser (encadré P-1). Pour la plupart des interventions obstétricales, on dilue cette préparation à 0,5%, pour une efficacité maximale et une toxicité minimale.
ENCADRE P-1 Préparation d’une solution de lidocaïne à 0,5%
Mélanger :
• 1 volume de lidocaïne à 2% et
• 3 volumes de sérum physiologique ou d’eau distillée stérile (ne pas utiliser de solution glucosée, car cela accroît le risque d’infection) ; ou • 1 volume de lidocaïne à 1% et
• 1 volume de sérum physiologique ou d’eau distillée stérile.
EPINEPHRINE
L’épinéphrine (= adrénaline) provoque une vasoconstriction locale.
Utilisée avec la lidocaïne, elle présente les avantages suivants :
• réduction de la perte de sang ;
• prolongation de l’effet de l’anesthésique (généralement de 1 ou 2 h) ;
• diminution du risque de toxicité grâce à un ralentissement de l’absorption dans la circulation générale.
Si l’intervention ne nécessite l’anesthésie que d’une petite surface ou demande moins de 40 ml de lidocaïne, il n’est pas nécessaire
d’administrer de l’épinéphrine. Pour l’anesthésie de surfaces plus grandes, surtout pour les anesthésies nécessitant plus de 40 ml de lidocaïne, il est nécessaire d’administrer de l’épinéphrine pour diminuer la vitesse d’absorption et, par conséquent, réduire la toxicité.
La concentration optimale pour les solutions d’épinéphrine est de 1/200 000 (5 µg/ml), ce qui leur donne une efficacité locale maximale et un risque de toxicité intrinsèque minimal (tableau P-3, ci-dessous).
Note : Il est extrêmement important de mesurer l’épinéphrine avec précision en utilisant une seringue type seringue à BCG ou à insuline.
Les mélanges doivent être préparés dans le respect strict des mesures de prévention des infections (p.P-19).
TABLEAU P-3 Formules pour la préparation des solutions de lidocaïne à 0,5%
ayant une concentration d’épinéphrine de 1/200 000 Quantité
PREVENTION DES COMPLICATIONS
Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques. Toutefois, les complications graves des anesthésies locales sont extrêmement rares (tableau P-5, p.P-48). La meilleure façon de les éviter est de les prévenir. Pour ce faire, il faut :
• éviter d’utiliser des concentrations de lidocaïne supérieures à 0,5% ;
• lorsqu’on doit utiliser plus de 40 ml de solution anesthésique, y ajouter de l’épinéphrine pour en prolonger l’effet – les interventions pour lesquelles l’anesthésie est susceptible de nécessiter plus de
40 ml de solution de lidocaïne à 0,5% sont la césarienne et la réfection des déchirures périnéales étendues ;
• utiliser la plus petite dose permettant d’obtenir l’effet recherché ;
• ne pas dépasser la dose maximale qui est de 4 mg/kg pour la lidocaïne seule et de 7 mg/kg pour une solution de lidocaïne mélangée à de l’épinéphrine pour un adulte – l’effet anesthésique doit durer au moins 2 h au bout desquelles on peut, le cas échéant, donner une nouvelle dose (tableau P-4).
TABLEAU P-4 Doses maximales pour les anesthésiques locaux Anesthésique Dose maximale
(mg/kg)
Dose maximale pour un adulte de 60 kg (en mg)
• Eviter une injection accidentelle dans un vaisseau. Pour ce faire, il existe trois méthodes :
− la technique consistant à faire bouger l’aiguille (recommandée pour l’infiltration tissulaire) tout au long de l’injection, ce qui rend impossible la pénétration d’une quantité importante de solution dans un vaisseau ;
− la technique consistant à tirer le piston (recommandée pour l’anesthésie par bloc nerveux, lorsque l’on injecte une grande quantité de solution en un seul endroit) avant l’injection et, si du sang apparaît, à repositionner l’aiguille avant de poursuivre l’injection ;
− la technique consistant à retirer la seringue, c’est-à-dire, à introduire l’aiguille et à retirer progressivement la seringue pendant l’injection.
Pour éviter que la lidocaïne ait un effet toxique :
• utiliser une solution diluée ;
• ajouter de l’épinéphrine aux injections excédant 40 ml ;
• utiliser la plus petite dose permettant d’obtenir l’effet recherché ;
• ne pas dépasser la dose maximale ;
• éviter l’injection par voie veineuse.
DIAGNOSTIC D’ALLERGIE OU DE REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE
TABLEAU P-5 Symptômes et signes cliniques d’allergie et de réaction toxique
Allergie Réaction toxique légère de la respiration
• dépression ou arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE DE L’ALLERGIE A LA LIDOCAINE
• Administrer 0,5 ml d’épinéphrine à 1/1 000 en IM et renouveler l’opération toutes les 10 minutes si nécessaire.
• Pour les allergies aiguës, injecter 100 mg d’hydrocortisone en IV toutes les heures.
• Pour éviter une récidive, injecter lentement 50 mg de
diphénhydramine en IM ou en IV, puis administrer 50 mg par voie orale toutes les 6 h.
• Traiter le bronchospasme en injectant lentement 250 mg
d’aminophylline diluée dans 10 ml de sérum physiologique en IV.
• En cas d’œdème laryngé, il peut être nécessaire de procéder immédiatement à une trachéotomie.
• En cas de choc, entamer la procédure habituelle de traitement du choc (p.S-1).
• Pour les signes graves ou récurrents, il peut être nécessaire d’administrer des corticoïdes (par exemple, 2 mg d’hydrocortisone en IV par kg toutes les 4 h jusqu’à ce que l’état de la patiente s’améliore). Pour les allergies chroniques, administrer 5 mg de prednisone ou 10 mg de prednisolone par voie orale toutes les 6 h jusqu’à ce que l’état de la patiente s’améliore.
PRISE EN CHARGE DE LA REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE Les symptômes et signes de réaction toxique (tableau P-5, p.P-48) doivent alerter le praticien qui doit immédiatement cesser l’injection et se préparer à traiter des effets secondaires graves qui menacent le pronostic vital de la patiente. Si cette dernière présente des symptômes ou des signes cliniques de réaction toxique légère, attendre quelques minutes pour voir si les symptômes en question persistent, vérifier ses signes vitaux, lui parler et, si possible, poursuivre l’intervention.
CONVULSIONS
• Allonger la patiente sur le côté gauche, introduire une sonde dans les voies aériennes et aspirer les sécrétions.
• Lui donner de l’oxygène à raison de 6 à 8 litres par minute à l’aide d’un masque ou d’une canule nasale.
• Lui injecter 1 à 5 mg de diazépam en IV, par doses de 1 mg. Répéter l’opération si les convulsions reprennent.
Note : L’utilisation du diazépam pour traiter les convulsions est susceptible de provoquer une dépression respiratoire.
ARRET RESPIRATOIRE
• Si la patiente ne respire pas, faciliter la ventilation à l’aide d’un Ambu-bag raccordé à un masque facial ou d’une sonde trachéale.
Lui donner de l’oxygène à raison de 4 à 6 litres par minute.
ARRET CARDIAQUE
• Hyperventiler la patiente avec de l’oxygène.
• Lui faire un massage cardiaque.
• Si elle n’a pas encore accouché, pratiquer immédiatement une césarienne (p.I-47) sous anesthésie générale.
• Administrer 0,5 ml d’épinéphrine à 1/10 000 en IV.
REACTION TOXIQUE A L’EPINEPHRINE
• La réaction toxique systémique à l’épinéphrine est le résultat soit de l’absorption d’une quantité trop importante d’épinéphrine, soit de l’injection intraveineuse accidentelle du produit, et se manifeste par :
− agitation ;
− transpiration ;
− hypertension ;
− hémorragie cérébrale ;
− accélération du rythme cardiaque ;
− fibrillation ventriculaire.
• La réaction toxique locale à l’épinéphrine est le résultat d’une trop forte concentration et se traduit par une ischémie au point d’injection et une mauvaise cicatrisation.